Cushing综合征.ppt

《Cushing综合征.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《Cushing综合征.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、Cushing 综合征,安徽医科大学第一附属医院内分泌科陈明卫,定义：Cushing综合征（Cushings syndrome）是由各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。,其中最多见者为Cushing病（Cushings disease）垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型。特点：游离皮质醇增多，下丘脑-垂体-肾上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。Cushing于1912首次报道。,Cushing综合征病因分类,一、依赖ACTH的库欣综合征，可分为1.Cushing病：ACTH，肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿

2、瘤2.异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。,Cushing综合征病因分类,二、不依赖ACTH的库欣综合征，包括1.肾上腺皮质腺瘤2.肾上腺皮质腺癌3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,Cushing综合征临床表现,有数种类型1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主就诊5.周期性或间歇性（假性Cushing综合征）,典型病例临床表现,一、向心性肥胖、满月脸、多血质二、全身及神经系统肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化。三、皮肤表现瘀斑、紫纹，手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患者皮肤色素沉着加深。,

3、典型病例临床表现,四、心血管表现高血压、心衰和脑血管意外，易并发动静脉血栓。五、性功能障碍女性月经减少、不规则或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。,典型病例临床表现,六、对感染抵抗力减弱免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶不易局限。七、代谢障碍糖耐量减低，部分类固醇性糖尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结石。明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。儿童生长发育受抑制。,各种类型的病因及临床特点,一、依赖垂体ACTH的Cushing病 最常见，约占Cushing综合征的 70%多见于成人，女性多于男性。垂体病变多为ACTH

4、微腺瘤（直径10mm），约见于80%Cushing病患者。约10%患者为ACTH大腺瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。可被大剂量外源性DXM抑制。双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，有时网状带。一部呈大结节性增生，结节直径一般在0.4cm以上。,各种类型的病因及临床特点,二、异位ACTH综合征：由垂体以外的肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质 增生，分泌过量的皮质类固醇。常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸 腺癌、胰腺癌等。临床分为二型缓慢进展型肿瘤恶性程度低（如类癌），病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的Cushing病。迅速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床不出

5、现典型Cushing综合征表现，血ACTH、血、尿皮质醇明显升高。,各种类型的病因及临床特点,三、肾上腺皮质腺瘤 约占Cushing综合征的15%-20%多见于成人，男性女性 腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多3-4cm，包膜完整 起病缓慢，病情中等，多毛及雄激 素增多表现少见。,各种类型的病因及临床特点,四、肾上腺皮质癌 占Cushing综合征5%以下 瘤体大，直径5-6cm或更大，可伴浸 润和转移，腹部有时可及包块。病情重，进展快。重度Cushing综 合征表现，伴有高血压、低血钾。多毛及雄激素增多表现明显（女性 男性化）。,各种类型的病因及临床特点,五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生 又称M

6、eador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。患者多为儿童或青年 一部分患者临床表现同一般Cushing综合征，另一部分为家族性，又称Carney综合征。血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节（显微镜-5mm）发病机制可能与遗传、免疫有关,各种类型的病因及临床特点,六、不依赖ACTH的大结节性增生 双侧肾上腺增大，含有多个结节（直径 5mm）血ACTH低，大剂量DXM不能抑制，垂体CT或 MRI无异常发现。病因不明确，可能与兴奋性G蛋白（Gs）的亚基突变、抑胃肽促皮质醇分泌、Cushing病的转变等有关。,诊断,一、功能诊断1.临床表现2.糖皮质激素分

7、泌异常皮质醇分泌增多（血浆皮质醇、尿17-羟皮质类固醇、24h尿游离皮质醇）昼夜节律消失不能被小剂量地塞米松抑制,皮质醇分泌的昼夜节律,皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3-4时开始上升，晨7-9时为一天的高峰。下午渐低，午夜最低。Cushing综合征早晨高于正常，晚上不明显低于清晨,小剂量DXM抑制试验,1.小剂量DXM抑制试验，由Liddle在1960年描述，48小时 2mg/天（0.5mg，Q6h），目前仍有很大的诊断价值，是一个筛选试验。第2天尿17-羟不能被抑制到到对照值50%以下，或游离皮质醇不能被抑制在55nmol/24h以下。2.1mg DXM午夜一次法，诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质

8、醇。次日晨血浆皮质醇不低于对照值50%（常10g/L)。若血皮质醇1.8 g/L（50 nmol/L)，可排除皮质醇增多症。3.与48h 2mg/天的抑制试验特异性97%-100%相比，1mg DXM午夜一次法的特异性为87.5%。,诊断,二、病因诊断临床特点影像学检查血、尿皮质醇增高程度血ACTH水平动态试验（大剂量DMX抑制试验、CRH兴奋试验等）,影像学检查 B型超声波检查CT扫描：用薄层扫描直径cm以上肿瘤不会漏诊，对直径5mm的垂体微腺瘤CT扫描检出率约36-50肾上腺131I胆固醇扫描：对区别双侧肾上腺是增生还是单侧肿瘤有益。是发现肾上腺意外瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法。垂体磁

9、共振（MRI）检查：优于CT扫描。线检查,大剂量DXM抑制试验,1.2天法大剂量DXM抑制试验：2mg DXM，Q6h2天，第2天尿17-羟或尿游离皮质醇降至对照值50%以下，表示抑制。2.8mg午夜一次法DXM抑制试验，次日晨血浆皮质醇低于对照值50%，表示抑制。3.垂体性：抑制率50%肾上腺性或异位性：抑制率50%,静脉导管分段取血测ACTH或ACTH 相关肽:对异位ACTH综合征和垂体库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。,病因诊断,不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断,不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断,鉴别诊断,1.单纯性肥胖：尿游离皮质醇

10、不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质醇增高，但可被小剂量DXM抑制，2.2型糖尿病：无Cushing综合征的临床表现，皮质醇昼夜节律正常。,鉴别诊断,3.酗酒兼肝功能损害（假性Cushing综合征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量DXM抑制，戒酒一周后，生化异常消失。4.抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、17羟、17酮）增高，不能被小剂量DXM抑制，但无Cushing综合征临床表现。,治 疗,治疗目标,纠正高皮质醇血症,解除原发病因,治疗,1.Cushing病：经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放疗。部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾

11、上腺大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免Nelson综合征发生。病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。,影响神经递质的药物：作辅助治疗催乳素溴隐亭赛庚啶、-氨基丁酸Cushing病、Nelson综合征 上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。,治疗,2.肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长期使用糖皮质激素替代。3.肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗。4.对不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生，作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代。,治疗,5.异位ACTH综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手术、放疗和化疗。6.Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后100mgQ6h次日剂量渐减5-7天后可改口服生理维持量，剂量以及疗程酌情而定。,7.阻滞肾上腺皮质激素合成的药物双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要用于肾上腺癌。美替拉酮（SU 4885），抑制肾上腺皮质11-羟化酶皮质醇合成氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮皮质激素合成酮康唑，可使皮质类固醇产生量,但可出现严重肝功能损害,谢,谢,