CRRT规范化治疗方案执行.ppt
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1、ICU CRRT规范化治疗方案执行,CRRT临床的关注,加强对开展CRRT单位的质量控制,狠抓三个环节置换液的质量病历档案的管理控制经血源等途径传染疾病,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,ICU中血液净化应用指南,推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行RRT治疗。D级推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于45ml/kg/h。D级推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。C级推荐意见15顽固性心
2、力衰竭可选用血液滤过治疗。B级推荐意见16横纹肌溶解患者,应尽早采取血液滤过治疗。C级创伤病人早期应用CVVH有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定中毒 无推荐意见,肾脏疾病,重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,血液净化标准操作规程(2010 版),非肾脏疾病,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS)
3、、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,血液净化标准操作规程(2010 版),禁忌症,CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用:无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血,特别是颅内出血,血液净化标准操作规程(2010 版),何时开始CRRT?,目前没有统一的标准:“时间”、指标等均不统一。Getting等报道:早期开始(BUN 42.6mg/dl)比晚期(BUN 94.5mg/d
4、l)生存率高(39%-20%),Intensive Care Med 1999;25:805-813.,治疗时机的选择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L,或尿量0.3ml/(kg.h),持续24 小时以上,或无尿达12 小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍,或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时,即可行CRRT。,血液净化标准操作规程(2010 版),治疗时机的选择,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。,当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质
5、紊乱,代谢性酸中毒等。,血液净化标准操作规程(2010 版),应用CRRT模式选择,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质,适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程(2010 版),SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量(ml/min)50100 50200 50200 50200透析液流量(ml/min)1020 1020清除率(L/24h)1236 14
6、36 2040超滤率(ml/min)25 825 24 812中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置换液 无 需要 无 需要溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分 子物质 物质 子物质,CRRT常用治疗模式比较,何剂量,治疗剂量?30ml/kg?60ml/Kg?,CRRT治疗剂量,CRRT治疗剂量的最佳实践范围,何抗凝,抗凝方法?无肝素?低分子?、普通 枸橼酸?等,血液净化标准操作规程(2010 版),抗凝方案,1,血液净化标准操作规程(2010 版),抗凝方案,2,血液净化标准操作规程(2010 版),抗凝方案,
7、3,血液净化标准操作规程(2010 版),抗凝方案,4,何置换液,置换液配方?成品?碳酸氢盐?乳酸盐?电解质配比?葡萄糖?,糖:浓度通常为100200 mg/dl,无糖置换液可引起低血糖反应,高糖溶液可能引起高血糖症,不建议使用。,血液净化标准操作规程(2010 版),置换液,温度:在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。,细菌学检查:必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过,应使用无菌透析液,血液净化标准操作规程(2010 版),带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周,使用带涤纶环的长期导管,首选右颈内静脉。,临时导管常用的有
8、颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管,可提高成功率和安全性。,血管通路,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,CRRT前规范告知制度,可能并发症,治疗目的,预防措施,方式选择,风险,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,建立规范诊疗流程,CRRT规范化治疗,CRBSI的预防,1,出入量管理,2,凝血功能监测,3,电解质酸碱平衡的监测,4,及时处理各种报警故障,
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