COPD围术期处理.ppt

《COPD围术期处理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《COPD围术期处理.ppt（66页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,COPD病人的围术期处理复旦大学附属中山医院缪长虹,COPD?gold,Global initiative for chronicObstructiveLungDisease,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Columbia,Costa Rica,Croatia,Egypt,France,Germany,Greece,Ireland,Italy,Guatemala,Hong Kong China,Japan,Ice

2、land,India,Korea,Kyrgyzstan,Latvia,Lithuania,Mexico,Moldova,Nepal,Macedonia,Malta,Netherlands,New Zealand,Poland,Norway,Portugal,Republic of Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovakia,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Tatarstan Republic,Spain,Sweden,Thailand,Turkey,Switzerland,Ukraine,United Arab Em

3、irates,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Peru,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,COPD?,GOLD“a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.”-usually progressive-abnormal lung inflammatory response to noxious particles or gases-defined by history plus

4、 Spirometry,COPD?,不完全性可逆气流受限可逆的部分支气管内炎性细胞、粘液和血浆渗出物的积聚外周和中央气道平滑肌的收缩运动状态下气道的过度充气不可逆的部分气道的纤维化与狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用消失肺泡结构破坏,Leading Causes of DeathsU.S.2001,Cause of Death Number,Heart Disease 699,697,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate

5、,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,59%,64%,35%,+163%,7%,CoronaryHeartDisease,Stroke,Other CVD,COPD,All OtherCauses,Source:NHLBI/NIH/DHHS,COPD Age-Adjusted Death Rate,U.S.by year and sex(CDC,DHHS),Age-Adjusted Death Rates for COPD,U.S.,1960-1998,60,Deaths per 100,000,1960,1965,1970,20

6、00,1975,1980,1985,1990,1995,50,40,30,20,10,0,Ischemic heart diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infectionDiarrheal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRoad traffic accidentsLung cancer,Stomach CancerHIVSuicide,6th,3rd,Murray&Lopez.Lancet 1997,Future Mortality Worldwide,1990,2020,病

7、因,有害颗粒 气体 吸烟 职业暴露 空气污染,Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD),Slide 13.43,Copyright 2003 Pearson Education,Inc.publishing as Benjamin Cummings,Figure 13.13,症 状,慢性咳嗽,慢性咳痰,呼吸困难,有害颗粒与气体接触史,吸烟,职业暴露,室内/室外污染,肺功能测试,COPD的诊断,严重程度分级,Stage Characteristics0:At risk Normal spirometry Chronic symptoms(cough,

8、sputum)I:Mild FEV1/FVC 70%;FEV1 80%predicted With or without chronic symptoms(cough,sputum)II:Moderate FEV1/FVC 70%;50%FEV1 80%predicted With or without chronic symptoms(cough,sputum,dyspnea)III:SevereFEV1/FVC 70%;30%FEV1 50%predictedWith or without chronic symptoms(cough,sputum,dyspnea)IV:Very Seve

9、reFEV1/FVC 70%;FEV1 30%predicted or FEV1 50%predicted plus chronic respiratory failure,COPD的治疗目标,延缓病情进展减轻症状提高运动耐量改善健康状况预防及治疗急性加重发作降低COPD死亡率,COPD的治疗,早期干预稳定期治疗急性加重期治疗呼吸衰竭抢救,COPD的治疗,早期干预戒烟吸烟2030患COPDCOPD中吸烟高达78.4%有效减缓FEV1的下降有效减缓病情发展速度吸烟依赖性治疗,COPD的治疗,稳定期的治疗药物治疗受体激动剂M受体阻断剂茶硷类受体激动剂与糖皮质激素联合吸入氧疗呼吸康复肺的手术治疗,C

10、OPD的治疗,急性加重期级 门疹治疗级 住院治疗级 ICU抢救 对、级患者根据适应症选择无创性 及有创性机械通气治疗,COPD的围术期处理,术前评估肺功能减损手术非肺部手术（胸及中上腹部）肺的手术治疗性手术肺大泡切除肺减容术肺移植介入性治疗手术,COPD的术前评估,比较公认的保证术后存活的静态肺功能标准为术前FEV150%预计值肺叶切除后ppoFEV140%预计值(ppoFEV10.8L)PaCO245mmHg按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会,COPD的术前评估,FEV1 指标男，46y,体重:72kg食道中段MT肺功能最大通气量

11、占预计值：31.5%RV/TLC：61%FEV1:33.4%(FEV1.0:940ml)FEV2:54%FEV3:59%血气分析PH:7.48PaO2:74mmHgPaCO2:47mmHg,COPD的术前评估,运动试验登四层楼梯等楼前后血气变化pH:7.46 7.45PaCO2:47mmHg 49mmHgPO2:74mmHg 72mmHg,COPD的术前评估,肺功能减损手术（肺）单一的FEV1测试不能体现COPD 复杂的临床状态三 条腿评估体系病人的生活质量综合评价：BODE计分,COPD的术前评估,“三 条腿”评估系统,COPD的术前评估,COPD的术前评估,最大氧消耗(VO2)当患者运动达

12、到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2max,COPD的术前评估,最大氧消耗(VO2max)低危=VO2max 20mL/kg/min中危=VO2max 15 20mL/kg/min高危=VO2max 15 mL/kg/min最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标,COPD的术前评估,最大氧消耗(VO2max)医院没条件病人有条件病人无条件医院有条件病人有条件病人无条件 病史病人平时生活质量6分钟步行试验登楼试验,COPD的术前评估

13、,医院无条件生活质量登楼步行试验有用吗?虽朴素但有用登楼超过两层,步行1 英里运动过程中SpO2下降 15 mL/kg/min,COPD的术前评估,医院有条件VO2max 15 mL/kg/minVO2peak10 ml/kg/minVO2peak10 ml/kg/min手术绝对禁忌VO2peak10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注扫描图结果判定手术指征仅病变肺存在通气/血流失调，则考虑可以手术 LVRS(lung volume reduction surgery)病变肺通气/血流比优于残余肺，则认为手术禁忌 Lung transplatation,病例筛选患有肺癌的CO

14、PD患者静态肺功能检查，FEV1 50%预计值，FEV1/FVC 60%无心脏器质性病变内外科会诊结果提示手术指征强烈，但对患者能否耐受手术无明确意见,VO2peak10ml/kg/min,VO2peak10ml/kg/min,内科治疗,病变肺V/Q失调，剩余肺V/Q正常,病变肺V/Q情况优于剩余肺,12周的术前准备,手术,ICU,经过严密监护和积极治疗看是否出现围术期死亡，以验证CPX在用于此类患者手术指征判定的可行性,技术路线,COPD的术前评估,日常活动明显受限 严重的不可逆性气道梗阻：15%100%预计值&RV 150%预计值 所有的内科治疗失败 LVRS,COPD的术前评估,LVRS

15、的高危指标肺功能极差：FEV1 20%预计值两侧均匀性的肺气肿DLCO2:20%预计值非上叶气肿 30天-死亡率 16%,COPD的术前评估,对COPD严重程度的评估，BODE评分B(BMI):severe malnutrition 130%O(obstruction):FEV1/FVC70%;50%;30%D(dyspnea):0,1,2,3,4,5E(exercise):6-minute walk distance 300m,COPD 的术前准备,标准的内科治疗体能锻练肺功能锻练适应性无创正压面罩通气,COPD 的术前准备 stage0:at risk,特 点 推 荐 治 疗,慢性症状-咳

16、嗽-咳痰 肺功能侧试无异常,COPD 的术前准备 stage:mild COPD,特 点 推 荐 治 疗,FEV1/FVC 80%预计值 有或无慢性症状,需要短效的气管扩张剂治疗,COPD 的术前准备 stage:moderate COPD,特 点 推 荐 治 疗,FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 有或无慢性症状,短效的支气管扩张剂 有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗 康复治疗,COPD 的术前准备 stage:severe COPD,特 点 推荐,FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 有或无症状,短效支气管扩张剂 有规律进行一种或一种以上长效的

17、支气管扩张剂治疗 病情加重恶化时吸入糖皮质激素 康复治疗,COPD 的术前准备 stageV:very severe COPD,特 点 推 荐 治 疗,FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值 或FEV1 50%预计值伴慢性呼衰,短效支气管扩张剂 有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗 病情加重恶化时吸入糖皮质激素 康复治疗 治疗并发症 如有呼衰时长期氧疗 外科治疗,COPD 的术前准备,是否需要抗凝药(个人观点）COPD尸检肺栓塞发生率2050%严重者有长期慢性低氧病史红细胞增多，血粘度增高内源性PEEPi形成，静脉回流受影响活动受限右心功能障碍,术前体能准备：鼓励患者每日登楼

18、4层以上，并以症状自限肺功能锻练：采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天12小时,COPD的术前准备,麻醉选择：硬膜外复合全麻，硬膜外穿刺点选择T6-7或T5-6（BJC:T4),(Ann Surg 2006,243(1):131)诱导:地塞米松、长托宁、芬太尼（0.1mg)丙泊酚（TCI)罗库溴铵（琥珀酰胆碱）方案维持：采用异氟醚/七氟醚吸入/TCI维库溴铵+硬膜外间断给予0.250.375%布比卡因根据手术需要采用双腔管（Robertshaw）或

19、单腔管维持气道术后均采用硬膜外自控镇痛,COPD的术中处理,COPD的术中处理,选用硬膜外的理由通气方式及策略允许性高碳酸血症拔气管导管的时机LT,COPD的术中处理,选用硬膜外的理由Preserved ability to cough and clear secretionsDecrease airway resistanceImprove phrenic nerve functionStabilization of coronary ET functionImprove myocardial perfusionEarlier return of bowel functionPreserva

20、tion of immunocompetenceDecreased cost of perioperation care through reduction of perioperative complication,COPD的术中处理,通气方式及策略控制气道压40cmH2OI/R ratio was set 1:2-4.5避免小气道的陷闭和肺过度充气合理选用PEEP（选择7585%的PEEPi)单肺通气时：CPAP/PEEP潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量小潮气量允许性高碳酸血症,COPD的术中处理,允许性高碳酸血症允许多少(168mmHg)男，67岁，2001-9-15，LVRS,C

21、OPD的术中处理,女，68岁，37kg2004-9-21,单肺移植(EPI+GA),COPD的术中处理,拔管的时机早拔管还是晚拔管好什么时候拔管23名患者手术结束拔管PaO2/FiaO2:17934mmHgPaCO2:59 11mmHg(Minerva Anestesiol,2001;67(5):371-80)有标准吗？,COPD的术中处理,COPD的术中处理,肺移植,COPD的术中处理,肺移植术中关键术中是否要用 CPB术前判断钳夹肺动脉时情况CPBBleedingHeparin/protamine reactionOxygenationPulmonary infiltrateProlong

22、ed intubationLong-term surviral?,COPD的术中处理,术前预测指标300m/6min A treadmill(1 mph and 4%gradient),saO285%,FiO2:5L/min during exercise.RVEF27%,COPD的术中处理,术中应用CPB判断标准 多伦多 MGHMAP5060mmHg SaO290%SaO285%CI3.0L/min/m2SvO260%SBP90mmHgpH7.1CI2.0L/min/m2,COPD的术后处理,术后镇痛因胸管和剧烈疼痛，术后需持续和强大镇痛严重的COPD病人术后理想的镇痛方法还不清楚胸部硬膜外

23、镇痛是常规（MGH,BJC)药物：局麻药+阿片类药不增加气道的张力和反应性改善和保护肺功能和静脉镇痛相比可减少并发症,COPD的术后处理,术后镇痛对短小手术可选用椎旁和肋间神经阻滞，放置导管可延长镇痛时间保护肺功能：椎旁神经阻滞 肋间神经阻滞硬膜外阻滞合并应用NSAIDS，对肺功能有保护作用,COPD的术后处理,氧疗定期的气道湿化，采用糜蛋白酶沐舒坦地塞米松 雾化吸入4次/日气道解痉治疗：必可酮（糖皮质激素）、鲨丁胺醇（2受体激动剂）、异丙托品（M受体阻断剂），定期及按需喷雾吸入鼓励患者取坐位，用激励型肺量仪作深呼吸运动及定期自主咳嗽NPPV通气支持：人工气道采用无创加压面罩（中山医院科技开发公司研制）或鼻罩,