CIED围术期药物治疗.ppt

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1、心脏起搏器和ICD围术期药物治疗,抗栓治疗抗心律失常治疗,囊袋血肿的发生率及危害,起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右1,2Wiegand等1调查了3164例PM和ICD植入术患者，囊袋血肿发生率为4.9%PEOPLE注册研究入选了6319例患者，囊袋血肿发生率为5.3%囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约1%的CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦1,3,1.Chest，2004，126:1177-1186.2.Circulation,2007;116:1349-1355.3.JACC，2000，35:1915-1918.,抗栓治

2、疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿,不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？是否需要停用抗栓药物？停用多长时间合适？停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？停用期间是否需要肝素桥接治疗？桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（包括低分子肝素）替代治疗。,不同抗栓药物对囊袋血肿的影响,前瞻性、观察性研究：连续入选849例患者,结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率,总的血肿发生率为6.2单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物）比较，不增加血肿发生率（3.2 vs 2.4）双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3，明显高于单联组（3.2）及对照组（2.4）肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（15和14

3、.9%）,结果（2）：囊袋血肿的影响因素,双联抗血小板、肝素桥接以及肾功能不全使血肿发生率明显增加，而肥胖者血肿发生率低,囊袋血肿的出现时间,服用华法林抗凝治疗组,服用双联抗血小板治疗组,仅1篇报道：双联抗血小板不增加血肿风险,方法：比较双联抗血小板治疗（109例）与单用阿司匹林或无抗血小板治疗组（318例）患者，植入起搏器和ICD围术期囊袋血肿发生率所有患者术中均采用电刀所有患者均采用特殊的真空引流装置结论是：应用真空引流装置，双联抗血小板治疗并不增加围术期血肿发生率（与对照组均为0.9）,氯吡格雷对囊袋血肿的影响,氯吡格雷对囊袋血肿的影响,前瞻性的观察研究：连续入选了935例植入起搏器和I

4、CD的患者89例发生囊袋血肿（9.1）氯吡格雷18.3%,停用10.5%,未用7.9%（p0.001）肝素用与不用（22.0%，8.2%，p0.001）停用氯吡格雷4天，无血肿发生结论：氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率，术前停用可以降低出血并发症,不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响,华法林和阿司匹林不增加囊袋血肿的发生率，而氯吡格雷及肝素（包括低分子肝素）明显增加血肿的发生率,需要停用氯吡格雷多长时间？,氯吡格雷停用4天以上，无血肿发生,双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险,停药,不停药,桥接,回顾性分析1388例起搏器或ICD患者围术期的出血并发症发生率（5.1%）,1.6%

5、,7.2%,3.9%,阿司匹林加氯吡格雷明显增加出血并发症，单用阿司匹林出血并发症增加不明显（p0.05）,1.6%,4.3%,14.3%,6.5%,肝素桥接治疗明显增加出血并发症（14.3%），华法林治疗患者，不管是否停用出血发生率均较未用组高。而两组之间出血并发症差别不大（p=0.50）,肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率,肝素桥接治疗明显增加出血发生率（10.7%vs 2.9%，p0.05）,前瞻性、随机分组临床试验评价华法林抗凝治疗,不停用华法林,停用华法林,无肝素桥接,肝素桥接,5例并发症发生，均在华法林停用组,PACE 2010；33:400-406,2例停用华法林，

6、改肝素桥接治疗，出现囊袋血肿。1例停用华法林，无桥接治疗出现TIA。1例出现心包积液。第5例为肝素诱导的血小板减少症,PACE 2010；33:400-406,CRT患者围术期华法林的应用研究以栓塞风险分层来指导用药（2012年EHRA/HRS关于CRT专家共识引用的文献）,栓塞高危,栓塞低危,不停华法林,桥接,停用华法林,术后当晚恢复华法林,结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率，而桥接治疗明显增加出血风险,PACE 2010；33:400-406,4.1%,5.0%,20.7%,5.0%,20.7%,4.1%,5.0%,20.7%,荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治疗与肝素桥接

7、治疗的安全性和有效性（8个研究）,与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组出血并发症风险低（p0.01）,与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组栓塞风险并不增加（p=0.58）,与不中断华法林比较，无论低分子肝素或静脉肝素桥接治疗均明显增加出血风险,与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间,国内研究,结论：术前不中断抗凝治疗或不必使INR低于2.0，并不增加术后出血的发生率,抗栓药物停药多长时间合适？,华法林停药5天后INR恢复至正常,Hematology 2012;529-535,抗栓药物停药多长时间合适？,阿司匹林停药4天后作用消失，氯吡格雷停药10天，抵克力得57天,Hematology 20

8、12;529-535,抗凝药肝素过渡治疗出血风险增高（囊袋血肿12-20%），而栓塞风险并不降低围术期继续使用华法林与停用华法林比较并未增加出血发生率（1-6.6%）高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3)低至中度栓塞风险（生物瓣、房颤CHADS2评分4分，无栓塞史）使用华法林者，减量继续使用（）或术前暂停使用3-5天（可在术后当天开始重新服用华法林）,2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识,抗血小板药物CRT围术期继续使用阿斯匹林或双联方案出血风险增加2或4倍（3.9，7.2 vs 1.6%,p=0.078 和0.004）对

9、于单用抗血小板治疗者，多数情况下停用抗血小板药物5-7天是安全的，尤其是一级预防的患者对于双联抗血小板治疗者高度栓塞风险（支架术后不久）的患者应该继续双联抗血小板治疗非高度栓塞风险患者，可停氯吡格雷5天，单用阿司匹林治疗,2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识,2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识,高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3),美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（栓塞风险评估）,美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗血小板治疗对策）,美国

10、Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗凝治疗对策）,支架植入30天，双联抗血小板治疗支架植入30天，停氯吡格雷5天，继续阿司匹林治疗,围术期抗栓治疗（1）-小结,双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险，而不降低栓塞风险，目前不主张继续使用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险不明显应根据血栓栓塞风险，决定围术期抗栓药物的使用,围术期抗栓治疗（2）-小结,华法林抗凝治疗栓塞风险高的患者，减量继续使用（INR:2-3）栓塞风险中或低者，减量继续使用（）或术前暂停使用3-5天抗血小板治疗双联抗血小板：栓塞风险高者，继续双联。否则停用氯吡格雷（5-7天），单用

11、阿司匹林单联抗血小板治疗：一级预防者可停用抗血小板药物5-7天；二级预防风险高者可继续使用，风险低者也可停用5-7天,抗栓治疗抗心律失常治疗（ICD）,ICD术后抗心律失常药物治疗必要性,ICD并不能预防室性心律失常的发生无法绝对保证每次均能实现对室速（VT）、室颤(VF)的正确识别而及时放电 在非室速、室颤时，由于不适当的识别，导致不恰当治疗也非少见 部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭,阵发性房颤复律：普罗帕酮 胺碘酮无合并严重器质性心脏病 起搏治疗支持下，阵发性房颤选择普罗帕酮严重器质性心脏病患者，则宜首选胺碘酮复律治疗,起搏器植入后心律失常药物治疗,CTAF研究结果显

12、示，治疗1年后未发作持续大于10 min的有症状房颤患者，胺碘酮治疗组占65，而普罗帕酮、索他洛尔治疗组则均为37。SAFE研究对房颤患者随访3年发现，胺碘酮维持窦律的作用是索他洛尔作用的2倍。AFFIRM等研究均表明，尽管胺碘酮不良反应较常见，但其治疗效果优于普罗帕酮和索他洛尔；还有资料显示，小剂量胺碘酮(6200 mgd)同样具有维持窦律的效果，且副作用明显减少。所以在无禁忌证的前提下，胺碘酮是房颤患者维持窦律的理想选择。,起搏器植入后心律失常治疗,起搏器植入后心律失常治疗,控制心室率洋地黄类、受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 单用或联合应用，还可以选用胺碘酮口服治疗；房颤发作急性期伴心功能

13、不全的重症患者，可首选静脉应用胺碘酮。无其他器质性心脏病变的缓慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并室性早搏或非持续性室速，治疗主要以改善症状为目标，在起搏保护下首选受体阻滞剂，也可选用普罗帕酮、美西律等。植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，恶性心律失常是主要死因之一。对伴发室速或室颤的患者，升级为ICD是首选；如果由于各种原因未能接受ICD治疗，胺碘酮则是必要的选择。,起搏器植入后心律失常治疗,46,室性早搏(PVC)的治疗,急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件首选利多卡因普酰胺等为二线药物心肌梗塞后b-受体阻滞剂胺碘酮Ic类减少室早，总死亡率的增高,47,室性早搏(PVC)的治疗,急性心肌炎美西律b

14、-阻滞剂，观察二个月莫雷西嗪或索地洛尔心肌病伴心衰ACEI等改善心功能显著心动过缓或传导阻滞阿托品异丙基肾上腺素,48,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄过量用苯妥英钠反复发作的致命性，ICD胺碘酮射频消融治疗,49,尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗,病因治疗停用引起 Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用 Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗,ICD植入后心律失常的治疗,

15、ICD治疗可以减少恶性心律失常导致的死亡，但是恶性心律失常的病因往往是不可逆的，多有反复倾向。对这部分患者，合并使用抗心律失常药物可以减少恶性心律失常发作频率，减少ICD放电次数，延长器械寿命；还可以减慢发作时的心室率，减缓血流动力学的恶化，提高患者耐受性，为治疗争取时间和机会。,ICD植入后心律失常的治疗-心脏性猝死(SCD)一级预防药物,心脏性猝死(SCD)一级预防药物治疗，胺碘酮的作用尚未有定论。CAMIAT、EMIAT研究结果显示胺碘酮可以减少因心律失常导致的死亡，而SCDHeFT研究结果却发现胺碘酮并不能降低总死亡率。但已经有研究证实，受体阻滞剂能够降低心肌梗死后及慢性心衰患者的猝死

16、发生率、总死亡率。,因此，植入ICD的患者只要能耐受治疗就应使用受体阻滞剂，而是否加用类的胺碘酮、索他洛尔则根据个体情况决定。,在SCD二级预防药物治疗中，胺碘酮是首选。CASCADE研究结果表明使用胺碘酮优于I类抗心律失常药物；一项对8个临床研究(19802006年)共1889例患者的荟萃分析也显示胺碘酮在减少ICD放电治疗中最为有效，而其他抗心律失常药物对二级预防无明显益处。,ICD植入后心律失常的治疗-SCD二级预防,因此目前推荐在ICD植入的同时，应联合使用胺碘酮。,对先天性长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速的患者，受体阻滞剂可以减少事件的发作，在治疗中常与ICD联合使用。,ICD

17、植入后心律失常的治疗-其他,CRT植入术后心律失常的治疗,心衰患者是SCD的高危人群，一旦发生症状性心衰，前25年的死亡率为20一25，其中50为恶性心律失常所致的SCD。CAREHF研究比较了CRT与药物在心衰治疗中的疗效，入选患者813例，随访29个月。结果：发现CRT与药物组死亡率分别为20、30，但SCD分别为32、35，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于心功能改善所致，单纯CRT治疗并不能降低SCD发生率。COMPANION等研究也得出类似的结果。因此对这些植入CRT的患者，为了进一步降低死亡率，升级为CRT-D并联合使用胺碘酮是最佳选择，胺碘酮可以增加电治疗的成功率或减少复发，尤

18、其使用于有血流动力学障碍的室性心律失常患者。对于未能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。,心衰患者因心房增大、神经内分泌因素等而促进房颤的发生，在NYHA心功能I一级患者中16一20出现房颤，在一级患者有2l一35，是心衰患者常见而危害较大的一种室上性心律失常。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患者，AFFIRM、PACE等四项研究显示控制心室率及预防血栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用受体阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首选洋地黄类，受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用；如受体阻滞剂无效或有禁忌时，胺碘酮

19、可作为首选。,CRT植入术后心律失常的治疗,心脏器械植入治疗是心血管病尤其是心律失常治疗领域的一大突破，但抗心律失常药物在植入后的合理选择和应用对这些患者仍然是有益甚至是必需的，临床上需要根据不同的情况选择合适的抗心律失常药物。值得注意的是，这些药物本身可能存在致心律失常作用或可能增加起搏除颤阈值，而且药物的治疗效果也存在个体差异，因此应该进行密切的随访并对药物进行及时的调整，以期获得最大的获益。,一下内容看情况添加,ICD术后应用抗心律失常药物减少误放电,AVID study.Am Heart J 2001;142:520-9,N Engl J Med 1987;316:1429-35,房颤

20、导致误放电,维持窦性心律的必要性,胺碘酮,多非利特,AVID研究发现，VF/VT幸存者（尤其在VT患者中）如同时伴有AF，其死亡率将增加；AF史已成为其死亡率增加的独立危险因素,ICD频繁放电（ICD storm）导致电池提前耗竭CPVT患者,145次放电,抗心律失常药物治疗减少正确放电,减慢室速发作频率减少放电，相应增加了ATP治疗该例患者心得安剂量加大至180mg/d（3mg/kg）,合理应用抗心律失常药物的优势,减少室性心动过速发作的频繁程度，持续时间和发作频率，减少恰当电击，增加ATP治疗效果减少频发短阵室速引发的临床症状减少室上性快速性心律失常诱发的ICD不恰当电击预防和/或治疗室速

21、室颤电风暴ICD具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能，可以为抗心律失常药物的疗效评价以及药物调整提供重要依据,ICD术后抗心律失常药物使用,I类抗心律失常药物：奎尼丁、慢心律等药物，主要用于ICD电风暴的治疗，一般不单独使用，可以与Amiodarone、-阻滞剂合用 II类抗心律失常药物：受体阻滞剂，其可以减少缺血性心脏病和心力衰竭患者的总死亡率，降低这部分患者的心脏性猝死的发生率，减少ICD恰当电击和不恰当的电击，可改善电风暴的急性生存率，是ICD植入患者抗心律失常药物治疗的一线和基础的治疗,ICD术后抗心律失常药物使用,III类抗心律失常药物：国内主要使用的是Amiodarone（胺碘酮

22、），可减少室速、室颤的发生率，减少ICD电击，控制房颤发作时的心室率，维持窦性节律，与-阻滞剂联合使用疗效最佳；对长期生存率的影响结果并不一致长期服用可能产生肺纤维化（5），甲状腺（4.3甲减,1.4甲亢）和皮肤光过敏（2.9）索他洛尔也是III类抗心律失常药物，可显著减少室速的发生率，减少ICD 电击的疗效可能优于单独使用-阻滞剂；但可能出现的药物不良反应包括心动过缓，QT延长，多形性室速等,ICD术后抗心律失常药物使用,IV类抗心律失常药物：异搏定等钙离子拮抗剂，可用于减少由于快室率房扑房颤引起的不恰当电击，可与阻滞剂联合使用，减少短联律间距室性早搏诱发的多形性室速,抗心律失常药物对于IC

23、D功能的影响,起搏阈值、DFT值变化减慢VT频率，致ICD检测失败导致QT延长致心律失常作用延长PR间期，减慢心室率，增加右室起搏比例负性肌力作用，诱发或加重心衰,应用抗心律失常药物治疗后除颤阈值升高,无效,治疗适应症,因二级预防而植入ICDVT是主要心律失常最近出现首次ICD治疗因心衰或冠心病事件住院LVEF25%有可能引起不恰当电击的室上速、快室率房扑房颤,治疗时机,ICD一级预防的患者：（1）如合并心衰、冠心病心肌梗死的患者应尽早使用受体阻滞剂（2）多次症状性室速后尽早使用抗心律失常药物治疗，或及时更换抗心律失常药物治疗治疗（3）及时治疗能引起ICD不恰当电击和/或可能诱发室速的室上性心动过速 ICD二级预防的患者，在ICD植入术后尽早使用抗心律失常药物治疗,小 结,ICD植入术后，应用抗心律失常药物不但是较为安全的也是必要的，其预防或减少室速、室颤发作以及改善ICD误识别的效果也是较为明确的如无禁忌症，或无不能耐受的不良反应，需使用-阻滞剂 ICD的起搏功能对于部分必需使用较大剂量阻滞剂以控制室性心律失常发作的患者来说还可以起到心率支持作用 绝大多数患者同时应用阻滞剂与胺碘酮即可取得较为满意的疗效,Thanks,