头颈部恶性肿瘤综合治疗.ppt

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1、头颈部恶性肿瘤综合治疗,头颈肿瘤,鼻咽癌 口腔、口咽癌 下咽癌 喉癌 鼻腔鼻窦癌 甲状腺癌 涎腺肿瘤,概述,据IARC（International Agency for Research on Cancer）1997年统计资料：我国头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%。头颈部癌的发病依次为喉（32.1%)、甲状腺（19.6%)、口腔（16.1%)、鼻咽（14.9%)、副鼻窦（6.6%)、大涎腺（4.2%)、口咽(3.3%)、眼（1.52%)、下咽(1.5%).,概述,头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配

2、合，对医师的素质和技术要求较高。,头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌为主。,头颈部恶性肿瘤病理（1982-1994）,概述,循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：T1N0-1或T2N0 均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致（早期）相当，但放疗保存功能较好。T2N1、T3-4N2-3 应采用多学科综合治疗。综合治疗使得器官功能（局部晚期）得以保留，大大提高了患者生存质量。,术前或术后放疗：可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率。术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论。依病种及 临床研究而选择。同期放化疗：不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化 疗提高局控和生存率。新辅助

3、化疗：PF、TP提高手术切除率和生存率。,放射治疗的应用,1）术前放疗：剂量40-50Gy。放疗结束后2-4周内手术。2）术后放疗：手术后4-6周内放疗。原发灶剂量60Gy（2.0Gy/次）颈部淋巴结受侵区域60-66 Gy（2.0Gy/次）；预防照射44-64 60Gy（1.6-2.0Gy/次）。3）根治性放疗：原发灶及颈部淋巴结受侵区域 66-74 Gy（2.0Gy/次）；颈部预防照射 44-64 Gy（1.6-2.0Gy/次）放疗剂量分割：超分割、加速超分割照射未取得共识。,1.头颈肿瘤非常规分割,超分割(EORTC#22791 oropharyngeal carcinoma):,超分割

4、80.5Gy/70次/7周（1.15Gy2/天）与常规70Gy/35次/7周相比:1)局部控制率提高18%（56%vs38%；P=0.01）2)生存率略有优势（P=0.05）3)没有明显增加副作用,加速分割72Gy/45次/5周（1.6Gy3/天）中间休2周与常规70Gy/35次/7周相比:1)局部控制率提高13%（P=0.02）2)生存率无优势（P=0.06）3)急性及慢性毒性增加,1 J.C.Horiot,et al.Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma:final a

5、nalysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy.Radiotherapy andOncology,1992,25:231-241.,2 A.C.Begg,et al.Predictive value of potential doubling time for radiotherapy of head and neck tumor patients:Results from the EORTC cooperative trial 22851.Radiotherapy and Oncolog

6、y,1992,2:22-25.,加速分割(EORTC#22851 HNCexcept hypopharyx):,IMRT,2.放疗技术,IMRT可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目前NCCN鼻窦癌推荐。与2D、3D-CRT相比，IMRT可以提高局部控制率但是否提高远期生存尚待研究。,2D-RT,3D-CRT,IGRT,IMRT剂量学优势,IMRT提高患者生活质量,鼻腔及鼻副窦癌,鼻腔及鼻副窦癌,目录一、疾病概述 流行病学 病因学 解剖学 病理二、临床表现 症状 体征三、辅助检查四、诊断五、临床分期六、治疗及预后,鼻腔及鼻副窦癌,一、疾病概况 流行病

7、学 占全身恶性肿瘤的13，占耳鼻喉科恶性肿瘤的2550%;各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3，上颌窦34.6，筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%；男：女1.52.4：1 好发于4060岁。,病因学已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤 均属高危人群。3.病理鳞癌（42）未分化癌腺癌及腺样囊性癌肉瘤,鼻腔及鼻副窦癌,解剖学,鼻腔及鼻副窦癌,二、临床表现 鼻腔筛窦恶性肿瘤 症状 一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶 出现大量出血；分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；头部症状：头痛；眼部

8、症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；颅神经：前组颅神经麻痹状态，；晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等。,体征 局部：鼻腔内有新生物；侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等。,鼻腔及鼻副窦癌,上颌窦恶性肿瘤 症状 鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；面颊部：胀痛、麻木等不适；口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；眼眶：突眼、复视及视力减退等；头部：头痛 耳部：阵发性耳痛、听力下降 颈部：淋巴结 远处转移：肺、肝、骨等。,鼻腔及鼻副窦癌,体征 鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检 查可以看见；面颊部不对称，可扪及皮下不规

9、则质地较硬肿块，无压痛；晚期 皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭 液体流出；眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；颈部：少数可及质硬结节；远处转移体征。,鼻腔及鼻副窦癌,三、辅助检查 影像学检查 X线摄片 CT MRI B超 穿刺细胞学检查 活检：鼻部新生物直接活检 上颌窦穿刺活检 经口活检 纤维鼻内镜活检 上颌窦探查 淋巴结活检,鼻腔及鼻副窦癌,四、诊断 以临床症状为线索 凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑鼻腔肿瘤的可能；出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号。体格检

10、查 辅助检查,鼻腔及鼻副窦癌,五、临床分期 鼻腔筛窦肿瘤的T分期T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。,上颌窦肿瘤的T分期T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，前筛窦；T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶 窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。,鼻腔及鼻副窦癌,N：区域淋巴结N0：无区域淋巴结转

11、移N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cmaN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同 侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径 不超过6cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M：远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移,鼻腔及鼻副窦癌,六、治疗与预后鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则 早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗

12、手段；对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法；当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。,鼻腔及鼻副窦癌,上颌窦癌的放射治疗 放疗原则 早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管 区域性灌注或静脉注射化疗药物；对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移 者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；,鼻腔及鼻副窦癌,剂量 术前放疗50Gy/

13、25次/5周，放疗与手术间隔以放疗后34周为宜。术后放疗5560Gy/30次/6周，残余病灶缩野后再追加510Gy。单纯放疗60Gy/30次/6周，缩野后使总量达70Gy/35次/7周。,放疗方法 放疗源60钴、46MV直线加速器。射野鼻前病侧两野成角楔形滤片照射 危险器官健侧的眼睛以及脑、脑干,鼻腔及鼻副窦癌,六、治疗与预后鼻腔癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；治疗后5年生存率4060；上颌窦癌 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为3050。,喉癌,喉癌,一、疾病概述 流行病学 病因学 解剖学 病理二、临床表现 症状 体征三、辅助检查四、诊断五、

14、临床分期六、治疗,喉癌,一、疾病概况 流行病学 男：女825：1 年龄集中于5070岁；研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；城市农村，污染，发病率。病因学 吸烟 性激素及其受体（血清睾酮）癌基因及抑癌基因 人乳头状病毒(HPV),喉癌,解剖学 喉的分区声门上区：声带以上的喉部声门区：声带和前后联合声门下区：声门区以下至环状软骨下 缘水平。,病理学 细胞学分类鳞癌腺癌未分化癌其他类型肿瘤 形态学分类 溃疡型 结节型 菜花型,喉癌,二、临床表现声门上型 原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；后期癌肿表面溃烂时，

15、则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，甚至影响吞咽；晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等。,喉癌,声门型 局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分 化较好，常属鳞癌、期，发展较慢；淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；主要症状为声嘶，并逐渐加重；肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期 有血痰和喉梗阻。,声门下型 声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前 软组织。,喉癌,三、辅助检查 喉侧位X线片 喉造影X线检

16、查 CT MRI 喉镜检查 食管造影及胸部X线片、CT 活检和病理,喉癌,四、诊断详细病史 声嘶是主要症状。年龄40岁，声嘶达2周，均应行 喉镜检查；原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰，尤其年龄40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。颈部检查 喉镜 颈部淋巴结辅助检查,喉癌,1997 UICC TNM分期 声门上区癌的T分期T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；T4

17、：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。,声门癌T分期T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。,声门下区癌的T分期T1：肿瘤局限于声门下区；T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。,喉癌,N：区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：同侧c单个b淋巴结转移，最大直径3cmaN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大

18、于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。,M 远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移,喉癌,六、治疗及预后肿瘤的分期与治疗方式的选择 T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同，由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；T4病人应综合治疗

19、，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。4.伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需 要行术后放射治疗；5.颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。,喉癌,放疗适应症 早期喉癌可首选根治性放疗；晚期病人可作计划性术前放疗；低分化癌或未分化癌可首选放疗；喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（5mm），骨、软组 织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；晚期病人的姑息减症治疗。,放疗相对禁忌症 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。,喉癌,T1、T2声门癌的放射治疗 照射

20、野的设计 多用两侧水平对穿野照射上界：舌骨或其下缘水平下界：环状软骨下缘水平前界：颈前缘1cm左右后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中1/3交界处。,照射剂量：根治剂量6070Gy，常规连续放疗,T3、T4声门癌的治疗 对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗。术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；DT4050Gy时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则 行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗。,声门癌的放射治疗,1.钴60 或24MV X线,喉癌,颈淋巴结转移的声门癌的治疗 单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防 照射；双侧上颈淋巴结转移，双

21、下颈及锁骨上区均要作预 防照射；单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转 移的淋巴结直径2cm且质硬固定者，多需要行颈淋 巴结清扫术。,喉癌,声门上区癌的放射治疗 适应症 T1、T2N0的早期病变；T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对 气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗；手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应 行术后放疗。,喉癌,照射野的设计淋巴结照射原则 充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；即使N0的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防 性照射；若

22、上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；,N0病人的射野设计上界：下颌骨下缘上1cm左右；下界：环状软骨水平前界：颈前缘后界：颈椎横突,淋巴结阳性病人的射野双侧水平野下颈、锁骨上野,照射剂量 肿瘤区域总量达到6070Gy，下颈、锁骨上预防照射的 剂量为50Gy/25次。术前放疗：4050Gy 术后放疗：6070Gy,喉癌,声门下区癌的放射治疗靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔。,鼻咽癌,鼻咽癌,目录一.疾病概况 1.流行病学2.病因学3.解剖学4.病理学二.临床表现及体征 1.七大症状2.三大体征三.诊断要点四.分期与分型五.放射治疗六.放疗并发症及后遗

23、症,鼻咽癌,流行病学特征1.高发病率和显著的地理聚集性,2.种族的易感性 亚洲人群3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高4.人群分布 男：女2.54：1,鼻咽癌,病因学1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+)2.化学致癌因素 咸鱼、腌肉、腌菜 镍3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向4.癌基因与抑癌基因,解剖学1.鼻咽癌的好发部位？2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?,鼻咽癌,病理学1.大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型2.镜下分型 鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移 多见；泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；未分化癌

24、：上下行型，血行转移；腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。,鼻咽癌,二、临床表现及体征临床表现 局部症状 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%血涕：回缩性涕血26.4%耳鸣、耳聋 头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。面麻：三叉神经受侵或受压引起。1027.9 复视：神经、肌肉1016 远处转移症状,体征 鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等 颈部肿块：体格检查 颅神经麻痹：体格检查,鼻咽癌,三、诊断要点病史、症状、体征鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况病理检查：金标准影像检查：CT，MRI，PET-CT血清免疫血检查：VCA-IgA(+),EA-IgA(+)

25、,鼻咽癌,四、分期与分型1997年UICC TNM分期TT1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔T2a:咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润T3：骨结构或/和鼻窦有浸润T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵,NN0：淋巴结未见转移N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cmN3：淋巴结转移N3a:径线6cmN3b:位于锁骨上窝,MM0：无远处转移M1：有远处转移,鼻咽癌,分型1.上行型：有颅神经和/或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。2.下行型单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm，但无颅神经或骨质破坏。3.混合型有单侧或

26、双侧颈部淋巴结转移，小于8cm，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。,鼻咽癌,五、放射治疗放疗射野 射野原则“小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正常 组织。尽量不在一个肿块上分野。两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域。常用照射野 原发肿瘤照射范围：耳前野/面颈联合野/鼻前野。颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野。,鼻咽癌,耳前野（普通X线机模拟）上界：以颅底线上1cm。前界：鼻咽后部和上颌窦后 壁。后界：一般以外耳孔前缘为 界。如颈动脉鞘区有肿瘤 侵犯者，应向后包括外孔。下界：包括部分口咽。,鼻咽癌,颈部切线野上缘：下颌骨下缘上1cm 与耳垂线连线下缘：沿锁骨上缘或下缘 甚至锁

27、骨下缘下23cm外缘：在锁骨末端、肱骨 头内缘。,鼻咽癌,放疗剂量鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w姑息剂量：30-50Gy/3-5w颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w预防剂量：50-55Gy/5-6w颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。,放疗方法常规连续照射：70Gy/35F/6-7w常规分段照射：40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。,鼻咽癌,六、放疗并发症及后遗症放疗并发症 急性腮腺区肿胀疼痛 急性口腔、口咽粘膜反应 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等

28、全身反应 放射性皮炎,放疗后遗症 放射性龋齿 放射性中耳炎 张口困难 放射性脑脊髓病,原发及上颈应用IMRT,全野IMRT治疗,颈淋巴结区剂量分布理想,九野照射下咽、喉、气管及食管轴结构受量在35Gy左右,晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效,疗前MRI肿瘤表现,疗后MRI肿瘤完全消退,靶向治疗：EGFR与肿瘤的相关性,晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系,结果 5年(%)10年(%)p值疾病专项生存 EGFR表达范围25%48 40 0.021 25%86 78无复发生存 EGFR表达范围25%36 30 0.007 25%80 73局部区域无复发生存 EGFR表达范围25%60 48 0.

29、026 25%93 85无远地转移 EGFR表达范围25%55 55 0.11 25%86 78,2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版,甲状腺癌,甲状腺癌,一、疾病概述 流行病学 病因学 解剖学 病理二、临床分期三、诊断四、治疗五、预后,甲状腺癌,流行病学,甲状腺癌发病率平均为23/10万人，占全部癌瘤的1.23.4%，男：女1:23。20岁和40岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的3.74.2%。,病因学,（一）放射线：婴幼儿期头颈部接受放射者131I治疗的病人。（二）良性甲状腺肿瘤癌变:结节性甲状腺肿约5%并发甲状腺癌，单发结节10%左、右并发甲状腺癌。胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向。（三

30、）癌基因：乳头状癌（ptc癌基因）,髓样癌(Ha-ras，c-myc及N-myc基因)，滤泡状癌（c-ras癌基因）.（四）与内分泌素有关:长期TSH水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤。（五）与遗传有关:甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关。,甲状腺癌,应用解剖,甲状腺癌,应用解剖,甲状腺血液供应：甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。淋巴引流：上组入颈深上淋巴结；中组入颈深中下组淋巴结；下组入气管旁、喉返神经与气管前 淋巴结（图2）。甲状腺功能：摄取和储存碘，合成甲状腺素，调节机体的新陈代谢。,甲状腺癌,病理类型,1、乳头状癌和滤泡状癌：恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶性表现，晚

31、期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼痛等症状。颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者厘米，小者厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清。两者的不同：乳头状癌好发于40岁以下女性，易淋巴道转移，以颈部淋巴结肿大而就诊。滤泡状癌好发于40岁以上的女性；易血行转移，肺、骨等。以病理性骨折为首诊。2、未分化癌：中年以上、老年尤多。发病前有甲状腺肿多年，短期内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊。易血行转移。,甲状腺癌,甲状腺癌,临床分期,甲状腺癌,诊断,一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲状腺癌。婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；肿块外

32、形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；出现侵犯或压迫周围器官症状者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；顽固性腹泻，血钙素增高者。,二、核素扫描 根据甲状腺对131碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常甲状腺的吸碘功能，正常最高为30%），温结节（近似正常的吸碘功能）和冷结节（低于正常，在10%以下）。由于癌多无吸碘功能；扫描时无或少核素存在为冷结节。,甲状腺癌,三、线检查：颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移位，受压等，有无钙化。肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性。四、测定血清降钙素：

33、血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志。五、针刺细胞学检查：方法简单易行。准确率达左右。六、病理切片检查 可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除。送冰冻切片检查，如报告是癌，即行根治术。,诊断,甲状腺癌,鉴别诊断,甲状腺癌,治疗,甲状腺癌,治疗,（1）单纯放疗：A.未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔。40Gy后缩野照原发灶，总量给50Gy左右。B.不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴引流区给40Gy左右，如有效，缩野加至6070Gy。C.局限于甲状腺的恶性淋

34、巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包上纵隔、销骨上、下窝。D.孤立性远处转移灶。,甲状腺癌,治疗,（2）术前放疗：一般很少用。如肿瘤与周围组织粘连，病理诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考虑作术前放疗。术前放疗的目的：消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率。,（3）术后放疗：A.术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量60Gy/6W。B.髓样癌不全手术或手术后疑有残留。此肿瘤虽对放疗不敏感，疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消退。,甲状腺癌,治疗,靶区的制定：靶区

35、的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。对高分化癌用小野，上界至舌骨水平，下界可根据具体病变侵犯范围而定。低分化或未分化癌用大野，上界至下颌骨下缘上cm包括上颈部淋巴结，下界至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结。,甲状腺癌,常用的照射技术：1）两前斜野交角楔形照射技术,2）电子线单前野照射根据TPS颈前选用合适厚度的蜡块、油纱、补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量供应，而脊髓则处于低剂量区，该方法的皮肤反应较大，一般不能单独给予根治剂量，可与高能X线配合使用，以达到根治剂量。,治疗,甲状腺癌,治疗,）X线与电子线的混合照射技术：先高能X线前后大野轮照或单前野X线照

36、射，Dt 36Gy时颈前中央挡铅3 cm，继续X线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。,甲状腺癌,治疗,）小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能线，前野颈髓不挡铅，前后野的剂量比例为4:1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。Dt 40Gy时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得到满意的剂量供应。最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。,甲状腺癌,治疗,常规剂量分割方式：分次剂量200 cGy,每天1次，每周5次，大野照射5000 cGy,然后缩野

37、针对残留区加量至60007000 cGy,注意脊髓量勿超过耐受量。,甲状腺癌,治疗,(4)转移癌的治疗：远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采用131I治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈。治疗前需手术切除残存腺体或先用131-I破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能；对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤立转移灶可采用全肺放疗15002000cGy,然后局部加量55006000cGy；骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗。经积极治疗，不少病人仍可长期存活。,甲状腺癌,治疗,三化疗：至今仍缺少治疗甲状腺的有效药物，故化疗效果不理想，只用于未分化癌的综合治疗，有效的药物有：ADM、VCR、瘤可宁、CTX、5-FU等。,甲状腺癌,预后,谢 谢,