ascvd伴ckd患者他汀治疗.ppt

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1、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者他汀治疗需“心肾兼顾”,ASCVD与CKD关系密切,ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease)：动脉粥样硬化性心血管疾病CKD（chronic kidney disease)：慢性肾病,CHD患者常合并CKD,TNT研究中稳定型CHD患者CKD*发生率达31,J Am Coll Cardiol.2008Apr 15;51(15):1448-54,*CKD定义为：eGFR60 ml/min/1.73m2（以MDRD方程估算GFR）,CHD（coronary heart disease）：冠心病,ACS患者肾

2、功能不全发生率高达60%以上,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGFR）,肾功能正常,轻度肾功能不全高达62.6%（eGFR）90 ml/min/1.73m2,37.4%,霍勇,何华.北京大学学报.2007,39(6):624-629,ACS(acute coronary syndrome)：急性冠脉综合征,CVD患者：CKD风险显著增高,Luxia Zhang,et al.Lancet 2012;379:815822,心血管病史比普通人群高2.51倍的CKD风险,CKD是CVD最重要的危

3、险因素,CVD危险因素,J Atheroscler Thromb.2012;19(4):299-315.,CKD严重影响CHD患者的预后,CHD患者2年死亡率：合并CKD者明显高于无CKD者,2年死亡率（%）,无CKD,CKD,终末期肾病,数据来源：2000-2005年美国肾脏数据系统，患者年龄66岁，发生过MI，或首次接受PCI或CABG,Hage FG,et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140,ASCVD与CKD关系密切,ASCVD是CKD常见的并发症,英国第三次全民健康与营养检查调查,Am J Kidney Dis.2007 Jan;49(1):3

4、7-45,（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）,CKD人群CVD死亡率一路飙升,自1980-2000年，美国一般人群的心血管死亡率下降超过40%，然而CKD人群的心血管死亡率远高于一般人群，预计升高了10%-100%,Curr Opin Nephrol Hypertens.2009 May;18(3)_181-8,30%CKD患者最终死于CVD，是ESRD风险的6倍,对1268例65岁及以上eGFR60ml/min1.73m2的患者（CKD3-5期），中位随访9.7年,J Gen Intern Med.2011 Apr;26(4):379-85,CVD死亡风险是ESRD风险的6倍

5、,仅5%进展到ESRD，约30%死于CVD,ESRD患者首位死因是CVD,Hage FG,et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140,CVD死亡率占ESRD全因死亡率的45%心源性猝死占CVD死亡率的26%，也即占ESRD全因死亡率的约1/4,然而，住院医生对CKD关注严重不足，CKD诊断率很低,72.5%的CKD患者未被诊断,Ferris M,et al.Am J Med Sci 2009;337(2):9397,对2002-2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回顾，9772名患者有2次间隔6个月eGFR测量记录，3002名患者eGF

6、R在15-60ml/min/1.73m2之间（即中重度CKD），其中2176（72.5%）名未诊断CKD,检验报告GFR数值及医生的CKD教育可提高对住院患者CKD认知,心血管医生更应该关注CKD，使用更敏感的指标eGFR提高CKD诊断率,霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者,*eGFR133mol/L(1.5mg/dL),亚洲人群研究显示，eGFR是冠心病预后的重要预测因子,J Cardiol.2009Apr;53(2):232-9,在日本入选702例CHD患者，其中49%eGFR60ml/min/1.73m2，

7、随访36个月，评估基于eGFR诊断的CKD与再发事件的关系（全因死亡和需住院治疗的心血管事件）,eGFR定义的CKD是CHD患者再发事件的重要预测因子CHD患者抗动粥治疗时应注意肾脏的保护，监测eGFR，这是改善CHD患者长期预后的重要策略,2006 美国肾脏病基金会(NKF)对心血管疾病患者监测CKD的联合声明,所有心血管疾病患者应使用MDRD法估算GFR，eGFR30mg/g视为异常（IIa级推荐，B级证据）所有心血管疾病患者应筛查肾脏疾病证据（使用MDRD法估算的eGFR和ACR定义的肾病）（IIa级推荐，C级证据）,Frank C.Brosius III,et al.Circulati

8、on.2006;114:1083-1087,扩大了他汀应用人群 ACS，老年人，糖尿病，高血压,他汀 vs.安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益,2006,SPARCL,卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据

9、,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,他汀18年循证：奠定了预防ASCVD的基石地位,他汀降低ASCVD患者心血管事件风险的作用已毋庸置疑,近年来，他汀降低CKD患者ASCVD风险的获益也日益引起关注,2011欧洲血脂指南：推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险,European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD是CAD等危症，降LDL-C治疗是首要推荐目标(A证据),降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，应被推荐(a 证据),他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗

10、的终末期肾病(a C证据),鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀(a 证据),对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)(a C证据),CAD(coronary artery disease)：冠状动脉疾病 CVD（cardiovascular disease)：心血管疾病,美国脂质学会血脂管理建议（草案）：将CKD(3/4期)患者纳入ASCVD高风险人群,动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估：,ASCVD主要危险因素：1.男性45岁，女性55岁；2.早发冠心病家族史(一级亲

11、属中男性患病年龄55岁，女性65岁)；3.目前吸烟；4.高血压（140/90mmHg，或正在接受降压药物治疗）；5.低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl终末靶器官损害：1.尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变,NICE指南专篇探讨CKD人群ASCVD一级/二级预防,针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 201

12、4;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，阿托伐他汀肾脏安全性良好,J Clin Pathol.2004 Jul,57(7):728-34.,以肌酐清除率作为评估指标，证明了使用阿托伐他汀（平均日剂量24mg）严格降脂治疗4年，具有良好肾脏安全性,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估，治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L)剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变，以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量

13、调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。,CKD定义：eGFR60 mL/min/1.73 m2,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，不同剂量阿托伐他汀均证明良好的肾脏安全性,J Clin Pathol.2004 Jul,57(7):728-34.,P=0.001,P=0.002*,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L)时剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个

14、月进行随访。,P=0.0003*,*与基线相比,CKD定义：eGFR60 mL/min/1.73 m2,CARDS亚组分析：阿托伐他汀对于伴有蛋白尿的患者肾脏安全性良好,CARDS研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀10mg/d与安慰剂对糖尿病伴CKD人群蛋白尿、eGFR和心血管事件风险的影响,在基线伴有蛋白尿人群中，阿托伐他汀组 eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2,Am J Kidney Dis.2009 Nov,54(5):810-9,TNT亚组分析：阿托伐他汀10mg/d与80mg/d，均证明良好的肾脏安全性,Clin J Am Soc Nephrol.2007 Nov,2(

15、6):1131-9.,与基线相比，阿托伐他汀10mg组eGFR变化 3.5 mL/min/1.73 m2、80mg组eGFR 5.2 mL/min/1.73 m2（两剂量组相比P0.0001）,TNT研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀80mg/d与10mg/d对稳定性冠心病伴CKD人群eGFR的影响CKD定义：eGFR60 mL/min/1.73 m2,A:阿托伐他汀；：代表阿托伐他汀的变化；:代表对照组的变化,阿托伐他汀降低CHD合并CKD患者CV风险时，肾脏安全性也得到充分证实,1.Am J Kidney Dis.2009 Nov,54(5):810-9;2.J Clin Pathol.200

16、4 Jul,57(7):728-34;3.Clin J Am Soc Nephrol.2007 Nov,2(6):1131-9;4.Am J Kidney Dis.2009 May;53(5):741-50;5.J Intern Med.2010 Jun,267(6):567-75,2014年最新荟萃分析：未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加,研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂，或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中，肾脏相关不良事件发生风险无显著差异(0.04%vs 0.10%,p=0.1

17、62),Am J Cardiol.2014 Apr 3,High vs.Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,TreatmentEvents N,ControlEvents N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI/A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs.Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95%CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Fa

18、vors treatment,Favors Controls,同是他汀，对肾脏的影响是否相同？,再好的假设也要证实！Supposing is good,but finding out is better！马克 吐温,PLANET研究：比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响的差异,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变,PLANET研究基金来自于阿斯利康公司,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296374

19、?term=PLANET&rank=72.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6,在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好,PLANET I：糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿1,PLANET II：无糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿2,12.6%,5%,5%,24.6%,10%,10%,P=0.033,P=NS,P=NS,P=0.003,尿蛋白/肌酐的改变(%),2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1.http:/clinicaltrials.gov/ct2/

20、show/NCT00296374?term=PLANET&rank=72.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6,-30,-20,-10,0,10,在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296374?term=PLANET&rank=72.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296400?term=PL

21、ANET&rank=6,Drug Discovery Today 2006;11(9):458-464,他汀对肾脏影响的异质性机制？分子结构不同可能是重要原因之一,他汀用于肾功能不全患者剂量说明,立普妥产品说明书.2014年4月11日版.舒降之产品说明书.2010年07月05日版.可定产品说明书.2011年01月05日版.,基于阿托伐他汀充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一/二级预防的一线用药,如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量,CKD患者eGFR30mL/min/1.73

22、m2使用高剂量他汀治疗需医生同意,降幅未达40%eGFR30,降幅未达40%eGFR30,BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356(Published 18 July 2014),总 结,ASCVD与CKD关系密切：CKD是ASCVD的高危因素1，ASCVD是CKD的首位死因2降低ASCVD风险，应积极启动他汀治疗3不同他汀对肾脏影响可能存在异质性。阿托伐他汀在广泛人群中被证实具有良好的肾脏安全性4,5基于充分的循证证据和良好的肾脏安全性，指南推荐阿托伐他汀用于CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级和二级预防的一线用药6,1.J Atheroscler Thromb.2012;19(4):299-315.2.J Gen Intern Med.2011 Apr;26(4):379-85.3.European Heart Journal 2011;32:17691818.4.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00296374?term=PLANET349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356(Published 18 July 2014),立普妥简明处方,立普妥产品说明书.2014年7月11日版.,38,谢 谢！,