危重病医学 第29章.ppt

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1、第二十九章 术后肝功能障碍,肝功能障碍的原因及临床特征,急性肝功能衰竭,肝移植术后常见问题及治疗原则,重点,熟悉,了解,慨述,肝功能试验,合成功能试验,排泄功能试验,反映肝细胞损伤、炎症的试验,肝脏有那些功能？,第一节 肝功能障碍的原因及临床特征,一、高胆红素血症,胆红素代谢障碍,来源,清除,二、肝炎,缺血性肝炎,与吸入麻醉药物相关肝损害,为什么容易发生？,三、术后胆汁淤滞,第二节 急性肝功能衰竭（acute liver failure,ALF）,定义 ALF一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的8周内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改

2、变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。,AHF可发生于原无肝病的患者，称为爆发性肝衰（fulminant hepatic failure，FHF），也可在原有肝病基础上发生。,AFH的死亡率以前高达7090%，近年来通过加强危重监护，开展综合治疗，病死率已降至36%54%。,一、病 因,ALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。,ALF的病因,1.急性病毒性肝炎 病毒（A、B、C、D、E型肝炎病毒、EB病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）,所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的80%。但急

3、性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。,2.急性药物性肝炎 药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）,随着损害肝脏药物的不断增加，药源性ALF的发生率也相应增加。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物N-乙酰-P苯醌亚胺增加，更易发生中毒。,3.急性中毒性肝炎（如毒覃、四氯化碳、磷）,4.缺血缺氧性肝坏死 各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血充血型心力衰竭急性闭塞性肝静脉内腔炎（Budd-Chiari综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死在失代偿的肝病基础上，施行肝动脉栓塞和（或）化疗,5.急性脂肪变性综合征R

4、eye综合征，多发生在儿童及青年妊娠急性脂肪肝，多发生在妊娠35周以后,6.恶性病(肝重度幼稚细胞浸润)淋巴网状恶性肿瘤急性白血病,二、发病机制病因不同AHF发病机制也不相同,1、肝炎病毒,2、药物 治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质 超剂量：毒性反应,3、肝脏缺血、缺氧4、毒物引起的肝损害,三、临床表现,1.黄疸,2.腹水,3.神经精神障碍,4.出血,ALF的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。,随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。,精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。,临床上将肝性脑病分为4

5、期：期表现为精神活动迟钝，存活率为70%；期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜 睡，存 活率为60%；期表现为昏睡，存活率为40%；期表现为昏迷，存活率为20%。,四、并发症,ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。75%80%期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是ALF的主要死因。,颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。,诊断,1.有肝性脑病、神经精神系统表现,2.黄疸前期短，呈迅速加深，胆红素272-340ummol/L,3.常规生化与血液检查显示肝细胞功能减退,而维生素K不

6、能改善,4.有病毒性肝炎患者接触史,或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史,5.肝活检有大块或亚大块坏死。,六、治 疗,ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。,治疗原则,抓住重点、兼顾全面,一般支持治疗、护理和监护,去除病因,调节免疫,防治并发症,抑制肝细胞坏死,促进肝细胞再生,三高，三低两水肿,（一）、一般处理 绝对卧床休息，避免外界刺激 热量和维生素。适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 注意水、电解质及酸碱平衡 防治继发感染,（二）去除病因,（三）免疫调节疗法,免疫抑制剂治疗,免疫增

7、强剂治疗,(四)、抗肝细胞坏死和促进肝细胞再生,HFG、PGE1、生长激素等,（五）、肝性脑病的治疗,1.支持治疗,2.去除诱因,3.减少毒物,4.调节神经递质,(六)、并发症的防治,（七）肝脏支持疗法,期待肝脏再生,换血法,换血浆法,人工肝,生物人工肝（bioartificial liver,BAL）肝移植最大的困难是供肝者短缺。鉴于ALF患者的自身肝可能完全恢复，理论上肝支持系统（liver support system）帮助患者度过恢复期是最好的治疗方法。,非生物肝支持系统包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换已被广泛应用，但未证实有效。,（八）肝细胞移植,肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。最近初步研究报道，用冷藏的人肝细胞经门静脉注入治疗儿童ALF 3例，全部存活，无需做OLT。,OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%80%。,（九）肝移植,第三节 肝移植术后常见问题及治疗原则,排异反应,时间,表现,处理,并发症,肺部感染,原发性移植肝无功能,肝血管栓塞,原发性胆道并发症,其他,