ACEI制剂在心力衰竭治疗中的应用.ppt

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1、ACEI制剂在心力衰竭治疗中的应用,“心力衰竭是心血管疾病最后一个 热血沸腾的大战场”E Braunwald ACC 2003,慢性心衰发病率,WHO Statistics 1996,心衰危险因素,高血压是 心衰最主要的危险因子 使心衰危险增加3倍(AHA 2005)75%的心衰患者曾患高血压(AHA 2005)约 65%的心衰由冠状动脉疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanian et al.2003)年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖,心衰预后,心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤;

2、(Ho et al.1993)HF 高死亡率：25%新发患者在1年内死亡(ESC 19991979 年至 1999年间,心衰引起的死亡增加 145%(AHA 2005)HF 中位生存时间约为诊断后 1.73.2 年(Kannel et al.1988;Kannel 1991)心衰反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholz et al.1997,Vinson et al.1990,Burns et al.1997),心血管事件链,“心脏疾病是一系列疾病随时间发展而导致的最终结果。它以危险因子为开端，经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或引发猝死或促进心功能衰竭，

3、我们不能将不同心血管疾病孤立起来对待.”Mandeep Mehra,M.D.Head of Cardiology University of Maryland Medical Center,心衰-心血管事件链的最后阶段,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的改变。”,Cohn JN et al.J Am Coll Cardiol.2000;35

4、:569582.,心脏重构,“Cardiac remodeling may be defined as genome expression,molecular,cellular and interstitial changes that are manifested clinically as changes in size,shape and function of the heart after cardiac injury.”,Levels,Adapted from Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,血浆去甲肾上腺素(pg/mL),NL,HF,血浆肾素激活(n

5、g/mL/h),NL,HF,精氨酸血管加压素(pg/mL),NL,HF,心房钠尿肽(pg/mL),NL,HF,内皮素-1(pg/mL),NL,HF,心衰神经激素激活,RAAS作用机制,血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II,替代途径,非ACE(紧张肽、胃促胰酶等),AT1受体,AT2受体,缓激肽无活性片断,x,x,x,:肾素抑制剂,：ACEI,：AIIA,血管紧张素 II 的形成,血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,血管紧张素 II 受体,肾素,ACE,羧基组织蛋白酶 G糜蛋白酶,组织型纤维蛋白溶酶原活化剂羧基组织蛋白酶 G5-羟色胺,旁路途径*,*The clinical s

6、ignificance of alternate pathways is unknownDzau et al.J Hypertens 1993;11:S1318,异常的血管收缩,激活SNS,醛固酮,血管加压素,肌细胞增生,血管平滑肌增生,胶原,重构,PAI-1/血栓形成,血小板聚集,超氧化产物,内皮素,Ang II,血管紧张素 II的有害作用,Adapted from Burnier M,Brunner HR.Lancet.2000;355:637645.Brown NJ,Vaughan DE.Adv Intern Med.2000;45:419429.,氧化应激,内皮功能紊乱与平滑肌激活,内

7、皮素儿茶酚胺,NO 组织介质 组织ACE Ang,生长因子细胞因子、基质,蛋白质水解 炎症,VCAM/ICAM细胞因子,PAI-1,血小板聚集,组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.,LDL、BP、糖尿病、吸烟,血管紧张素II在血管疾病中的作用,危险因子,RAS在心衰时的作用心肌血管紧张素转换酶（ACE）活性增加血管紧张素原mRNA水平上升心肌血管紧张素（A）受体密度增加Ang使培养心肌细胞和成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加 因而，RAS在心肌重塑中起关键作用。,心功能分级,ACC/

8、AHA分级-强调早期、全面干预心血管事件,ABCD的分期定出了心衰的主要病因，在治疗各期的患者时都要对主要病因进行处理，较之单纯根据心衰程度的分级方法更符合实际临床需要，但NYHA分级对临床疗效的判断有用。二种方法可并行使用。,欧洲心脏病学会(ESC)ACEI特别工作组对被推荐的操作和(或)治疗的有用性和有效性，以及证据的级别进行了分类和分级，具体如下:,推荐级别,级：已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。级：有用和有效性的证据商不一致或学术界存在不同观点的操作和治疗。a级：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。b级：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效。级：

9、已证实和一致公认无用和(或)无效，有些情况下可能有害。,证据水平,A级证据：来自多个随机临床试验或者汇总分析的资料。B级证据：来自单个随机临床试验或者非随机临床研究的资料。C级证据：专家共同意见和/或者小规模研究的结果。,CHF近代治疗历史,第一阶段 洋地黄+利尿剂+血管扩张剂第二阶段 强心+利尿+新型正性肌力药(受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂)第三阶段 以神经内分泌拮抗剂为主的新的“标准治疗”(改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛、醛固酮拮抗剂,CHF治疗概况,舒张性心衰 左室舒张期主动松弛能力受损+充盈受损 NO LVEDP,临床特点 心肌显著肥厚 左室内径正常

10、,左房可能增大 LVEF正常 左室舒张期充盈,舒张性心衰的治疗缓解肺淤血，应用静脉扩张剂，如硝酸酯类,及利尿剂调整心率和心律，如受体阻滞剂逆转左室肥厚，如ACEI祛除病因不宜用正性肌力药和扩张动脉药物伴收缩性心衰，以治疗后者为主,收缩性心衰 心脏收缩功能障碍引起的心衰,临床特点 心室腔扩大 心室收缩末期容积 LVEF,收缩性心衰的治疗药物直接刺激心肌收缩（正性肌力药）降低左室射血阻抗 LVEF（血管扩张剂）影响心脏重塑（神经内分泌拮抗剂）,ACEI制剂的临 床 药 理 特 点,ACEI 制剂的分类,依那普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、赖诺普利等。,卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。

11、,福辛普利等。,各种ACEI的药理学特点,ACEI的双系统保护作用,ACEI同时作用于RAS和KKS，发挥双系统保护作用,CHF的特征之一,双系统激活理论,RAS系统,水钠储留和血管张力增大,血压升高,激肽释放酶-激肽系统,激活,激活,缓激肽合成增多,血管扩张&尿钠排泄增多,ACEI在心衰时的作用,AngI 不能转变成AngII，AngII 生成减 少，抑制AngII的不良作用。缓激肽降解减少，从而促进前列环素-NO的合成。,ACEI对心衰的有利作用中，缓激肽作用的加强可能和AII作用 的抑制同样重要,实验性心衰模型ACEI对心肌重塑和存活率的有利作用未能在应用AII受体拮抗剂时见到。同时给予

12、激肽拮抗剂，此种ACE拮抗剂的有利作用即被对消。临床应用ACEI长期治疗，虽不能使AII持续降低，但仍能产生长期效益。,Ang-(1-7),Ang-(1-7),血管紧张素家族的重要成员RAS系统中重要的七肽生物活性组分通过特异受体介导其作用作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制特异性受体拮抗剂：D-AlaAng-(1-7)特异性受体：AT（1-7）受体,Joseph L,et al.Hypertension Primer.3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins.Dallas,2003.11-12.,Ang-(1-7)的代谢途径,肽链内切酶,Ang I(10肽),An

13、g-(1-7),Ang-(1-7),Ang-(1-5),来源：,降解：,ACE,Joseph L,et al.Hypertension Primer.3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins.Dallas,2003.11-12.,Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用,增加一氧化氮的释放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的释放 通过抑制ACE，升高缓激肽水平,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,Ang-(1-7)的生理作用,降血压作用血管保护作用血管扩张抑制血管平滑肌细胞增殖调节水、钠平衡作用,Jose

14、ph L,et al.Hypertension Primer.3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins.Dallas,2003.11-12.,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,Ang II,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,升高,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗Ang II 的不良作用,Ang-(1-7)小结,是血管紧张素家族重要成员之一来源于Ang I,被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性ACEI通过两条途径使Ang-(1-7)升高有降

15、压、血管保护、调节水钠平衡作用与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用,缓激肽对组织、器官的保护作用,EDHF=内皮衍生超极化因子,血管舒张 tPA 一氧化氮 前列环素 EDHF,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,(endothelium-derived hyperpolarizing factor),缓激肽（BK）的主要功能,体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量增加，射血功能增强调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应 ADH：抗利尿激素,Joseph L,et

16、al.Hypertension Primer.3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins.Dallas,2003.11-12.,基因剔除的小鼠帮助明确了缓激肽的心血管作用机制 破坏小鼠的缓激肽B2受体基因，导致高血压、左室重构及左室功能受损；缓激肽受体基因部分缺失(B2+/-)，造成血压进行性升高和左室进行性肥厚；缓激肽受体基因完全缺失(B2-/-)，造成左室肥厚和失代偿性心力衰竭；B2+/-和B2-/-模型小鼠的血管周围纤维化和左室纤维化显 著加重。,Emanueli C,et al.Circulation.1999;100:2359-2365.,缓激肽(BK)通过

17、B2受体发挥保护作用,缓激肽：拮抗Ang II的不良作用,缓激肽,血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,Ang II,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,体内最强的扩血管物质之一，有明确的降压及血管保护功能；而缓激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEI使缓激肽（BK）水平升高，增强降压作用；阻断缓激肽B2受体可部分或完全抵消组织ACEI对血管的保护作用组织缓激肽（BK）水平升高是ACEI的重要机制，其重要性甚至超过降低循环Ang水平Ang-(1-7)既是ACE的底物，亦是ACE的抑制剂，升高BK浓度。两者具

18、有协同保护作用,缓激肽降低事件危险性的作用：对临床实践的意义,ACEI 的作用,在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚待证实。现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆 喹那普利拉、洛汀新雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,组织洛

19、汀新、喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,高,低,Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象,Biollaz J,et al.J Cardiovasc Pharmacol.1982;4:966-972.,*,*,*,*,*,*,*,*,*,100,80,60,40,20,0,血浆 ACE(nmol/mL/min),血浆血管紧张素(pg/mL),安慰剂,4 h,24 h,1,2,3,4,5,6,月,住院,*p0.001 versus placebo.,ACEI对脏器的

20、有益作用,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,Chobanian AV,et al.JNC 7 report.JAMA.2003;289:2560-72.,JNC7 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,ACEI使冠心病危险下降20,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,Lancet 2000;355:1955-64,相对危险度,0.5,1.0,2.0,n,ACEI更好,安慰剂更好,RR(95%CI),0.81(0.7

21、2-0.91),HOPE 459 4645 570 4652,0.69(0.42-1.13),PART II 24 308 35 309,0.88(0.61-1.29),QUIET 48 878 54 872,0.62(0.26-1.47),SCAT 8 229 13 231,0.80(0.72-0.89),平均(p homog=0.81),n,ACEI 组事件,安慰剂 组事件,ACEI 对心力衰竭的治疗,舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力,减少水钠潴留及血容量,减轻心脏的前后负荷 抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流,从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构 诱

22、导心钠素(ANP)的表达以及逆转心肌肌球蛋白蛋白表型的改变 维持血钾水平 调节纤溶酶原激活剂抑制剂21,改善内皮功能和延缓左室重构,从而改善心功能（某些种类的ACEI）,CONCLUSION,ACEI的诸多有益作用是 由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的ACEI抑制ACE后：抑制RAS系统，减少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平激活KKS系统，减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平,ACEI治疗心力衰竭,ACEI心衰治疗的 基石,ACEI降低总死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R.Garg,et al.JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,35 P 0

23、.001,24 P0.001,ACEI 在HF 中的应用指南,适应症,所有左心室收缩功能不全(左室EF35%-40%)患者，除非有禁忌症或不能耐受；在左室收缩功能不良，ACEI制剂是一线治疗药物。由于ACEI制剂对提高生存率有益，应当尽早开始并坚持治疗。所有有症状的左室收缩功能不良的心力衰竭病人均应当使用ACEI制剂。,适应症,无症状的左室收缩功能不全NYHA级的患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；左室收缩功能受损但没有症状的病人长期使用ACEI制剂也可受益，可以延缓症状的出现，减少住院。在中重度左室收缩功能不良的心力衰竭病人中使用ACEI制剂可以明显改善生存率并改善症状，减少住院率。适用

24、于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。,ACEI可用于,A期：发生心力衰竭的高危患者 类 控制收缩性和舒张性高血压(A)a类 对有动脉粥样硬化血管疾病、糖尿病、高血压 病史者，ACEI有助于预防心力衰竭(A)B期：没有出现症状的心脏器质性异常或重构患者 类 1.近期或陈旧性心梗者应用ACEI 2.无心梗但EF下降，应使用ACEI或ARBC期：目前或曾经有症状的心力衰竭患者 类 应用ACEI，除非有禁忌症(A);不能耐受ACEI者 应用ARB(A)a类 EF降低，已口服ACEI者，可联合应用肼苯哒嗪 和硝酸盐(A),禁 忌 症,对ACEI曾

25、有血管神经性水肿、过敏和无尿性肾衰竭等致命性不良反应。妊娠。,须慎用ACEI的情况,双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高(3mg/dL)；高钾血症(5.5mmol/L)；血压较低(收缩压90mmHg)；心源性休克边缘的低血压病人需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI 不良反应,与其他降压药相比,转换酶抑制剂较为安全。在血压下降时,重要器官(心、脑、肾)的灌注保持或增加,不影响心脏收缩和传导,也不引起反射性交感神经激活和水钠潴留。对糖和脂肪代谢也无不良影响,为目前一种较为理想的降压药,但也有一定的不良反应。,不良反应(一),低血压：显著低钠（130mmol/L）患者或C

26、HF患者易于发 生，应首先停用其它血管扩张剂。干咳：发生率-10%,要注意区别于肺淤血和其他疾病引起。女性或亚洲人发生率可能更高。非剂量依赖性。不同ACEI之间没有差异。急性肾功能衰竭：CHF的老年人尤易发生，重度心衰发生率（15%-30%）高于轻中度心衰（-15），减少利尿剂用量通常可改善。,不良反应(二),高钾血症：一般见于肾功能异常、糖尿病或同时服钾盐或保钾 利尿剂者或非甾体类抗炎药。在CHF和老年患者中相对常见。血管神经性水肿：罕见，一旦发生常可致命。症状从轻微的 胃肠道不适到喉头水肿。如有怀疑应终生避免应用所有ACEI。蛋白尿：ACEI能够引起蛋白尿，但既往存在蛋白尿并不是ACEI的

27、禁忌症。因ACEI在蛋白尿相关性肾病中能发挥肾脏保护作用。致畸作用：ACEI在妊娠前三个月应用可导致胎儿畸形。其他副作用：味觉丧失和味觉障碍；白细胞减少；斑丘疹皮疹。,药物相互作用,抑酸药会降低ACEI的有效性。非甾体类抗炎药会降低ACEI的疗效，并增加副作用，应尽量避免使用。保钾利尿剂、补钾药或钾盐会加重ACEI导致的高钾血症。但如能密切监测，联合使用ACEI和螺内酯对患者有益。ACEI会升高血浆中地高辛和锂制剂水平，可稍减少地高辛剂量。,药物相互作用,利尿剂会加强ACEI的扩血管作用。ACEI与速尿合用，会抑制后者的作用，降低利尿效果，避免合用或增加速尿的剂量。普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪与卡托

28、普利合用，会抑制后者排泄，合用时可减少可卡托普利剂量。,应用ACEI前应了解的情况,血压肾功能(测定血清肌酐值)血清钾水平是否正在服用利尿剂有无血容量不足情况(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱血症)血清钠水平,ACEI应用方法,初始治疗应从小剂量开始。每隔3-7天剂量倍增一次，剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况(在无症状左心室功能异常、轻度心力衰竭、高血压及住院患者中，剂量增加可更快些；有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症者递增速度宜慢)。滴定剂量的过程需个体化。起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。因为液体潴留可减弱ACEI的疗效，而容量不足又可加剧ACEI的不良反应。,AC

29、EI应用方法,起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。争取目标剂量或最大耐受剂量。只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量，即可长期维持应用。维持应用：一旦剂量调整至目标剂量，应终生使用。ACEI的良好反应通常要1-2个月或更长时间才显现出来，但即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险。ACEI的耐受性约90%。临床误区：小剂量应用同样有效。,总之，ACEI应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，终生服用。,ACEI应用方法,欧洲心脏病学会推荐的剂量表,2.5mg,1日1次,2.5mg5mg,1日1次,哪些患者应当接受ACEI治疗?,全部收缩性

30、心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心衰，EF值45%者。除非有禁忌症或不能耐受。没有用药禁忌症(血管神经性水肿、妊娠、双侧肾动脉狭窄)在下述情况下谨慎使用：严重的肾功能异常(Cr221mol/L)高钾血症(K+5.0mmol/L)症状性低血压(SBP90mmHg)注意药物之间的相互作用,能够对患者作出什么承诺？坚持药物治疗的主要目的是预防死亡和 入院治疗。患者可能有/没有功能分级及 运动耐受能力的改善。何时开始治疗？明确诊断并排除了用药禁忌症后尽早使用。必须告知患者什么？疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,监

31、 测,在调整剂量时，频繁评估临床症状和血压肾功能：肌苷和血钾告知患者治疗的益处建议患者报告的不良事件：头晕、症状性低血压、咳嗽,How to do with,咳 嗽排除其他原因导致的咳嗽(肺水肿、肺或支气管疾病)如果咳嗽严重，停止ACEI治疗，再试用时咳嗽复发，应考虑ARB。,How to do with,症状性低血压药物减量；重新考虑使用其他降压药；如果没有液体潴留，考虑减量或终止利尿剂治疗。,How to do with,肾功能恶化在初始治疗时，可能出现肌酐在256mol/L及血钾在6mmol/L范围内升高。如幅度小且无症状，无须采取措施。重新考虑停止联合使用损害肾脏的药物，补钾药，保钾利

32、尿剂。如无充血症状，利尿剂减量。如果高肌酐/血钾的情况持续存在，将ACEI剂量减半，重新复查。寻求专家意见。,ACEI使用原则,不论有无症状，均能获益；开始用药时可有副作用，长期应用仍可 能耐受。疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性，从而延长寿命。,ACEI一般与利尿剂合用。如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。ACEI亦可与受体阻滞剂和/或地高辛合用。使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药12周后复查血钾、肾功能。血钠 130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。,少数病人出现首剂低血压反应，适当

33、调整内环境后，再次用药往往可以耐受。疗效一般在用药12个月后才显现。不是急救药，适应证为慢性心力衰竭的长期治疗。ACEI需无限期、终生应用。,ACEI是目前治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。标准治疗：ACEI单用或加用利尿剂；NYHA、级患者加用-受体阻滞剂。地高辛可合用亦可不用。ACEI治疗心衰是一类药物的效应，临床实践中，各种 ACEI均可应用各种ACEI对心衰患者的症状、临床状况、死亡率或疾病 进展均无显著差别。各种ACEI药理学的差别对临床影响不大。,结 论,ACEI与其他药物联合应用,ACEI与受体阻滞剂合用,慢性心衰时存在神经体液系统的激活，尤其是RAS和肾上腺素能系统，抑制过度激活的

34、两系统是目前心衰治疗的基本着眼点。CARMEN研究显示，联合应用ACEI和-B治疗心力衰竭效果最好，优于单药治疗。且指出，-B的应用不宜过迟。,ACEI PK-B,孰先孰后？ACEI 先,指南建议，由于-B对血流动力学的不利作用，应在ACEI和利尿剂的基础上加用-B。尤其对于重度心衰或血流动力学不稳定者。ACEI是心衰治疗的基石，可阻止RAS的过度激活，还对血流动力学有稳定作用，在此基础上加用-B会明显减少开始应用-B对心肌的负性作用，有利于-B的应用。,心衰时交感神经激活在RAS激活前，预防由于心功能不全时 肾上腺素能激活引起的病情恶化，应尽早应用-B干预。南非学者Sliwa K报道，在AC

35、EI前应用卡维地洛，会使心功能-级的轻中度心衰患者获益更大。-B可同时阻断交感神经系统和RAS系统，而ACEI仅阻滞后者；-B可最大程度降低心率及耗氧量，阻碍循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低猝死率。-B对于慢性心衰患者LVEF的改善与逆转重塑的作用要比ACEI强，在先用-B时患者可获得并耐受一个更高的-B剂量，获益更大。,ACEI PK-B,孰先孰后？-B先,最新CIBIS-研究报道，对于CHF以比索洛尔起始治疗和以依那普利起始治疗同样安全、有效，其优越性和低劣性均未被证实。临床研究证明对轻中度稳定的慢性心衰患者先用-B或同时联合应用-B和ACEI是安全有效的。,ACEI PK-B,孰

36、先孰后？,血管紧张肽受体阻滞剂(ARB),Ang 生成除经经典途径外,许多组织,尤其是心血管系统内存在自身的肾素-血管紧张素系统。在人体已发现胃促胰酶可催化Ang 转变为Ang,这条途径不依赖ACE。这就是说,单使用ACEI 不能充分阻滞Ang 生成,放免方法发现人体内有两种Ang 受体,即AT 1 和AT 2,沙坦类药物与AT 1有高度特异亲和力,阻止了AT 1 再与Ang 结合,使生成的Ang 不能产生效应,ARB可以大大降低血浆脑尿钠排泄肽(BNP),它与心力衰竭的严重程度和预后很有关系,ARB 对心房利尿肽(ANP)有直接的诱导其分泌的作用.ANP 的分泌增加在降低血压、缓解心衰症状以

37、及保护心肌方面起着关键的作用,应用ARB 后使一些致炎性细胞因子如IL、TNF2受到抑制,利尿剂,转换酶抑制剂与利尿剂合用效力增强,不引起钠水潴留,对心输出量和心率无明显影响,不会反射性兴奋交感神经,但可增加肾血流量和改善肾小球过滤率,还可改善高血压病人伴有的胰岛素抵抗状态,逆转左室和血管壁肥厚。当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不能使用ACEI制剂，因为利尿剂可以维持钠的平衡，预防周围和肺水肿的发生。有体液潴留的病人可以同时使用ACEI制剂和利尿剂。没有体液潴留的情况下可以首先使用ACEI制剂。,血管肽酶抑制剂(VPi),可以同时抑制ACE 和中性内肽酶-24111(NEP2241

38、11),从而抑制肾素-血管紧张素系统并且加强肾素、利尿肽之类的扩血管物质的作用,钾,使用ACEI 时醛固酮的排钾作用受到抑制,故应小心使用或间断应用 钾剂、保钾利尿剂或盐制剂,ACEI 临床试验结果,Captopril-Digoxin Multicenter Trial,Patients：300例缺血性或非缺血性心肌病伴轻-中度心衰患者Method：利尿剂基础上随机应用安慰剂、地高辛(最大量0.375mg/日)或卡托普利(最大150mg/日)，治疗6个月。Conclusion:卡托普利改善运动耐量(试验的一级终点);减少利尿剂的增量和因心衰恶化的住院率。,V-HeFT试验-(Vasodilat

39、or Heart Failure Trial),Patients:804例缺血性或非缺血性心肌病伴轻-中度（NYHA和级）心衰患者。Method:常规治疗基础上随机应用依那普利（最大20mg/日）或肼苯哒嗪(300mg/日)加二硝酸异山梨醇（160mg/日），治疗6-68个月，平均2.5年Conclusion:V-HeFT试验的一级终点是总死亡率，结果在2年时，依那普利组较扩血管剂组的死亡危险性降低28%(P=0.016)。,AIRE 试验,Objective:确定急性心肌梗死后伴临床充血 性HF 患者应用雷米普利对病死率的影响。Conclusion:雷米普利在AMI后第3至第4d 应 用于有

40、HF临床证据的患者,和安慰剂相比,15个月随访期间的总病死率可显著降低 27%。,Hy-C 试验,Objective:比较卡托普利和肼屈嗪对晚期充血性HF而拟作心脏移植患者病死率的影响Conclusion:严重充血性HF(平均LVEF 20%)需作心脏移植的患者,在常规治疗基础上加用卡托普利较之加用肼屈嗪课显著降低病死率37%。应用卡托普利绝大多数生存率方面的有益作用见于PCWP 16mmHg 的患者。,SOLVD-预防试验,Objective:评估依那普利对无症状的左心室功能不全患者病死率、发生充血性HF、因充血性HF 住院等的影响Conclusion:在无症状的左心室功能不全(LVEF 3

41、5%)患者中依那普利应用于安慰剂相比,在37 个月的随访中显著降低了临床充血性HF 的发生,减少了因HF 住院的需求。但依那普利治疗并未显著降低总病死率。,SOLVD 治疗试验,Objective:在有明显慢性充血性HF 和左心室射血分数(LVEF)35%患者中确定依那普利对病死率和因充血性HF 住院发生率的影响Conclusion:在有明显充血性HF和左心室功能不全(LVEF35%)的患者中,在常规治疗的基础上加用依那普利,与安慰剂相比较,在41个月的随访期间,病死率和因HF住院的患者均显著减少。,迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF35-45%，在利尿剂基础上加用ACEI；合用或不用地高辛。结果：都能改善临床情况 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。,39个试验结果总结,