ACEI与心力衰竭.ppt
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1、,大连市中心医院林海龙,ACEI 在心血管病中应用专家共识-解读ACEI与心力衰竭部分,1987年应用ACE抑制剂 治疗心力衰竭的临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验-成功地降低了心衰的 死亡率27%,大量证据表明ACEI对心衰益处明显,迄今为止,已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括8308例心力衰竭患者)所有39项试验均证实,在利尿剂基础上加用ACEI,均能改善临床症状。使死亡的危险性平均下降24(95%可信限1333%)亚组分析进一步表明,ACE抑制剂能延缓心肌重构,防止心室扩大的发展,包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了A
2、CE抑制剂作为 心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol,January 2002,Vol.30 No.1,39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,ACEI治疗心衰的循证医学证据,试验(发表年份)入选标准 病例数 随访时间主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束死亡率 27%(1987)证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA
3、II-III 2569 41.4 月因心衰死亡(1991)EF 35%和住院 26%证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 与肼屈嗪-硝酸 EF 45%异山梨酯组 相比 28%,Mortality according to age,CONSENSUS,Patients 70 years,Patients 70 years,Cumulative mortality rate,Cumulative mortality rate,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,50,100,1
4、50,200,250,300,Day,0,50,100,150,200,250,300,Day,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1.0,Placebo,Placebo,Enalapril,Enalapril,SOLVED 试验 12 年随访 随访率 99.8%(6784/6797)预防试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:50.9%56.4%p=0.001 心原性死亡率:34.9%39.0%p=0.003 治疗试验:依那普利组 安慰剂组 总死亡率:79.8%80.8%p=0.01 心原性死亡率:60.2%64.0%p=0.006 预防+治疗试验:
5、死亡 HR 0.90(95%CI 0.84-0.95,p=0.0003)依那普利延长平均生存时间 9.4月(95%CI 2.8-16.5,p=0.004)Lancet 2003,ACEI 奠定了心肌重构的概念,ACEI改变了心衰的治疗决策 90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变:短期的、血液动力学/药理学措施转变为 长期的、修复性策略 目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质,1750,1800,1850,1900,1950,2000,Digitalis(William Withering,178
6、5),Discovery of diuretics inodilators,1987 ACE inhibitors,1998 Beta-blockers,1999 Aldosterone antagonists,2003 Angiotensin receptor(AT-1)antagonists,Approaches withPrognosticimpact,Approaches withsymptomaticimpact only,CONSENSUS,降低了心衰的死亡率27%,初始心肌损伤,心肌梗死血液动力负荷过重炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、
7、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化,疾病进展,症状并发症死亡,心 力 衰 竭,阶段A(Stage A)心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和/或体症 如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症 是前心衰(pre-HF)阶段 心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约 50%56%有多重危险因素者,可考虑应用 ACE抑制剂(IIa类A),心 衰 的 病 理 阶 段,阶段B(Stage B)前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心
8、脏病 但从无心衰的的症状和/或体症 例如:左室肥厚、左室扩张、收缩力低下;无症状性心瓣膜病;以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂(ARB)、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者,不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose-Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process,心 衰 的 病 理 阶 段,患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症;如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂 改善症状加用洋地黄,阶段C(Stage C),心
9、衰 的 病 理 阶 段,阶段D(Stage D)即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗,但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施,包括ACEI 可应用以下手段:心室辅助装置;心脏移植;间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析,心 衰 的 病 理 阶 段,ACEI的临床实践,一、ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A(IIa A)阶段B、C、D(I A)全部 NYHA I、II、III、IV
10、级患者(I A)所有慢性收缩性心力衰竭患者;包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者(心功能级)A 心肌梗死后左室收缩功能异常(有或无心力衰竭症状)A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,中国ACEI共识,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低
11、的有症状心衰患者 A 心肌梗死后左室收缩功能异常的患者 A 其他左室收缩功能异常的患者 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,绝对禁忌证,使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者 双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女,二、ACEI禁忌证,中国ACEI共识,以下情况须慎用,血肌酐显著升高(3 mg/dl,265mol/L)高钾血症(5.5mmol/L)有症状性低血压(收缩压90 mmHg)经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,中国ACEI共识,三、ACEI制剂和剂量,为类效应 组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用 剂量
12、:中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与阻滞剂合用。二者合用后,还可根据临床 情况,分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI 需减量 ACE I 必需从极小剂量开始,每12周剂量加倍,中国ACEI共识,起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg
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