ACCFAHAST-段抬高的心肌梗死管理指南.ppt

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1、2013 ACCF/AHA ST-段抬高的心肌梗死管理指南,美国急诊医师学会及心血管造影和介入学会联合开发 American College of Cardiology Foundation and American Heart Association,Inc.柳州市人民医院心血管内科 胡世红医师译 黎荣山医师校,译校者注,2012年12月17日ACCF/AHA权威发布了2013年版STEMI管理指南，同时配发了一套幻灯片，共126张，我们将其全套译成中文，并压缩精简了其中的20张，版面增加了色彩。译文中如有差错，欢迎同道批评指正！柳州市人民医院心血管内科 胡世红医师译 黎荣山医师校,引证,这

2、套幻灯片改编自2013 ACCF/AHA STEMI管理指南(J美国心脏病学院杂志).2012-12-17发表 在下述网址可获得:INSERT assigned url address(Please note:The URL of your article is always+the last half of your doi(j.jacc.2011.08.023)=)全文指南在下述网址也能得到:ACC()and AHA(),这套幻灯片的作者Patrick T.OGara,MD,FACC,FAHAFrederick G.Kushner,MD,FACC,FAHA,FSCAISTEMI 写作委员会

3、成员Patrick T.OGara,MD,FACC,FAHA,Chair Frederick G.Kushner,MD,FACC,FAHA,FSCAI Vice Chair,特别致谢,ACCF/AHA representative;ACP representative;ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines liaison;ACCF/AHA Task Force on Performance Measures liaison;ACEP representative;#SCAI representative.,Jane A.Linderbaum,MS

4、,CNP-BCDavid A.Morrow,MD,MPH,FACC,FAHA*L.Kristin Newby,MD,MHS,FACC,FAHA*Joseph P.Ornato,MD,FACC,FAHA,FACP,FACEP*Narith Ou,PharmDMartha J.Radford,MD,FACC,FAHAJacqueline E.Tamis-Holland,MD,FACCCarl L.Tommaso,MD,FACC,FAHA,FSCAI#Cynthia M.Tracy,MD,FACC,FAHAY.Joseph Woo,MD,FACC,FAHA,Deborah D.Ascheim,MD,

5、FACCDonald E.Casey,Jr,MD,MPH,MBA,FACP,FAHAMina K.Chung,MD,FACC,FAHA*James A.de Lemos,MD,FACC*Steven M.Ettinger,MD,FACC*James C.Fang,MD,FACC,FAHA*Francis M.Fesmire,MD,FACEP*Barry A.Franklin,PhD,FAHAChristopher B.Granger,MD,FACC,FAHA*Harlan M.Krumholz,MD,SM,FACC,FAHA*,David X.Zhao,MD,FACC*,推荐类别和证据水平,一

6、项证据水平为B或C的推荐并不意味着该项推荐是弱的。指南中强调的很多重要的临床问题自身不能提供给临床试验。尽管随机试验是不可用的，可能会有一个非常明确的临床共识，即一个特定的检测或治疗是有用的或有效的。*来自临床试验或注册研究可用的数据，在不同的亚组中，如性别、年龄、糖尿病史、既往心肌梗死、心力衰竭史和之前服用阿司匹林，是有用/有效的。对于比较有效性的推荐(推荐类别I和IIa;证据水平A和B),支持使用比较动词的研究应该涉及被评估的治疗或策略的直接比较。,再灌注治疗的社区准备和系统目标,心肌梗死的发病,STEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标,心肌梗死的发病,STEMI患者的再灌注治疗

7、,图2 对STEMI患者的再灌注治疗。粗箭头和粗线框是首选的策略。存在解剖上适宜的罪犯狭窄是实施PCI的指征。起初就诊于无PCI能力医院的有心源性休克或严重心力衰竭的患者，尽快转院行心导管和血运重建，不论从MI发病时间延迟多少(I,B)。在进行了溶栓治疗后头2-3小时内不应冠脉造影和血运重建。DIDO：进门-出门。,STEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标,所有社区都应创建和维持一个STEMI治疗的区域系统，包括急诊医疗系统和基于医院的活动评估和持续质量改进。通过参与诸如使命：生命线和D2B联盟这样的项目来提高性能。,对于符合STEMI症状的患者，推荐在首次医疗接触点由急诊医疗系统的

8、工作人员做12导联ECG。,STEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标,对所有在过去12小时内有STEMI症状发作且合格的患者，都应给予再灌注治疗。,当直接PCI能及时由经验丰富的操作者实施时，它就是推荐的方法。,对分类为STEMI、有理想的从首次医疗接触到球鞋囊扩张时间目标90分钟*的患者，推荐EMS直接将其转送到能实施PCI的医院行直接PCI。,*所提出来的时间窗是系统目标。对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗。,STEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标,对于初始到达或被转送到无PCI能力的分类为STEMI的患者，从首次医疗接触（FMC）到球囊扩张时间系统目标1

9、20分钟*，推荐立即转送到有PCI能力的医院行直接PCI。,对于在无PCI能力医院的STEMI患者，由于不可避免的延误，当预期送到有PCI能力的医院从FMC到球囊扩张时间超过120分钟时，如无禁忌症，应当给予溶栓治疗。,*所提出的时间窗是系统目标。对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗。,STEMI治疗的区域系统、再灌注治疗和治疗时间目标,当溶栓治疗是指征或被选作直接再灌注策略时，应当在到达医院30分钟内给予*,对于STEMI且在过去12-24小时内症状发作、有持续性心肌缺血临床及/或ECG证据的患者，再灌注治疗是合理的。对这些人群直接PCI是首选的策略。,*所提出的时间窗是系统目标。

10、对任何个体患者，应尽一切努力尽快提供再灌注治疗。,心源性猝死与STEMI之间的关系,心肌梗死的发作,STEMI和院外心脏停搏患者的评估和处理,心肌梗死的发病,STEMI和院外心脏停搏患者的评估和处理,对于昏迷的STEMI和院外由于室颤或无脉室速导致心脏停搏的患者，包括进行了直接PCI的患者，应尽快启动治疗性降低体温,对于初始ECG显示STEMI、在院外已经复苏的心脏停搏患者，如有指征，应当立即实施冠脉造影和PCI。,STEMI指南,在有PCI能力的医院再灌注治疗,STEMI的直接PCI,STEMI的直接PCI,对STEMI和缺血症状小于12小时的患者，应当实施直接PCI。,对STEMI和缺血症

11、状小于12小时的患者，无论从FMC延误的时间多少，如有溶栓治疗的禁忌症，应当实施直接PCI。,对STEMI和有心源性休克或急性重度心衰的患者，无论从MI发病延误的时间多少，应当实施直接PCI。,STEMI的直接PCI,对于STEMI患者，在症状发作后，如果在12-24小时内有持续性心肌缺血的临床及/或ECG的证据，直接PCI是合理的。,对于血流动力学稳定的STEMI患者，在直接PCI时，对非梗塞冠脉不应当实施PCI,有害,STEMI的直接PCI,抽吸血栓切除术,在有PCI能力医院内的再灌注,对于拟行直接PCI的患者，手动抽吸血栓切除术是合理的。,对于拟行直接PCI的患者，手动抽吸血栓切除术是合

12、理的。,使用支架直接PCI,在有PCI能力医院内的再灌注,在STEMI患者中支架的使用,在STEMI患者中支架的使用,对STEMI患者直接PCI植入一个支架(BMS或DES)是有用的。,BMS*应当用于出血风险高、不能遵守1年的双联抗血小板治疗、或预期来年进行侵入性或外科手术的STEMI患者。,因为过早停用12种药物会增加支架内血栓形成的风险，故对不能耐受或不能遵守长程双联抗血小板治疗的STEMI患者，直接PCI时不应使用DES。,*球囊血管成形术而不用支架植入可用于选择的患者。,有害,直接PCI的辅助溶栓治疗,在有PCI能力医院内的再灌注,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,对ST

13、EMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,在直接PCI前应当给予Aspirin 162-325 mg。,PCI后，aspirin 应当无限期继续使用。,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,对STEMI患者应尽早或在直接PCI时给予P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量。选择包括:,氯吡格雷 600 mg;or,普拉格雷 60 mg;or,替卡瑞诺 180 mg,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,对直接PCI时接受了支架（BMS or DES）的STEMI患者，应当给予P2Y12 抑制剂治疗1年，使用如下维持剂量：,氯吡格雷 75 mg daily;or,普拉格雷 10 mg da

14、ily;or,替卡瑞诺 90 mg 2 Bid*,*推荐与替卡瑞诺合用的阿司匹林的维持剂量是81mg daily.,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,直接PCI后使用阿司匹林81mg每天，优先于较高的维持剂量是合理的。,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,对选定的正在接受UFH的STEMI患者，在直接PCI时（用或不用支架或氯吡格雷预处理），启动一种静脉内GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗是合理的：,双弹丸埃替非巴肽:180 mcg/kg弹丸 IV,然后 2 mcg/kg/min;在第一剂弹丸IV后10 min给予第二剂180-mcg/kg 弹丸IV。,阿昔单抗:0.2

15、5 mg/kg 弹丸IV,然后 0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min);或,大弹丸剂量替罗非班:25 mcg/kg 弹丸IV,然后0.15mcg/kg/min;或,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,对拟行直接PCI的STEMI患者，在进入导管室前的环境（如在救护车上、急诊室）中，静脉给予GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可能是合理的。,对拟行直接PCI的STEMI患者，静脉使用阿昔单抗可能是合理的。,对进行了DES植入的患者，可考虑持续P2Y12 抑制剂治疗超过1年。,对STEMI患者支持直接PCI的抗血小板治疗,普拉格雷不应用于有既往卒中或短暂性脑缺血发作史

16、的患者。,有害,支持直接PCI的抗凝治疗,在有PCI能力医院内的再灌注,支持直接PCI的抗凝治疗,对拟行直接PCI的STEMI患者，推荐下述支持性抗凝方案：,普通肝素,当需要时用额外的弹丸注射以维持治疗性活化凝血活酶水平，要考虑是否已经用了一种GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。,用比伐卢定伴或不伴先用普通肝素。,支持直接PCI的抗凝治疗,对拟行直接PCI、存在出血高风险的STEMI患者，使用比伐卢定单药治疗优先于普通肝素和一种GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗是合理的。,磺达肝癸钠不应用作单一的抗凝剂来支持直接PCI，因为有导管内血栓形成的风险。,有害,支持直接PCI再灌注的辅助性抗

17、栓治疗,*aspirin与ticagrelor使用时推荐的维持量是81 mg daily.,支持直接PCI再灌注的辅助抗栓治疗（续）,*推荐aspirin与ticagrelor 使用的维持量为 81 mg daily.对选定的患者可采用球囊血管成形而不安支架。根据对BMS所列的推荐，对拟单行球囊血管成形术的STEMI患者，提供P2Y12抑制剂治疗可能是合理的。(LOE:C).,支持直接PCI再灌注的辅助性抗栓治疗(续),支持直接PCI再灌注的辅助性抗栓治疗(续),计划用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗时推荐的 ACT为 200-250 s。计划不用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗时推荐

18、的 ACT为 250 to 300 s(HemoTec device)or 300 to 350 s(Hemochron device).,在无PCI能力的医院内的再灌注治疗,STEMI指南,当预期直接PCI会延期到首次医疗接触120分钟后才能实施时的溶栓治疗,支持直接PCI再灌注的辅助性抗栓治疗,当预期直接PCI会延期到首次医疗接触120分钟后才能实施时的溶栓治疗,如无禁忌症,对于有STEMI和在过去12小时内有缺血症状发作的患者，如预期直接PCI在首次医疗接触120分钟内不能实施，应当给予溶栓治疗。,在没有禁忌症和无PCI条件时，对于STEMI患者，如果在症状发作12-24小时内存在持续性

19、心肌缺血的临床及/或ECG证据和大面积心肌存在风险或血流动力学不稳定，溶栓治疗是合理的。,除了怀疑真正后壁（下基底）MI和伴有aVR导联ST段抬高时，对ST压低的患者，不应当进行溶栓治疗。,有害,当从FMC到直接PCI120分钟延误时，溶栓治疗的适应症,辅助抗栓治疗与溶栓治疗,在无PCI能力的医院内的再灌注治疗,辅助抗血小板治疗与溶栓治疗,对STEMI抬高进行了溶栓治疗的患者，应给予Aspirin(162-325mg 负荷剂量)和氯吡格雷(对75岁的患者给300-mg 负荷剂量；对75岁的患者 用75-mg 的剂量)。,辅助抗血小板治疗与溶栓治疗,阿司匹林应无限期使用和,对于STEMI接受了溶

20、栓治疗的患者：,氯吡格雷(75 mg/d)至少用14天。,并达到1年。,辅助抗血小板治疗与溶栓治疗,溶栓治疗后，较之更大的维持剂量，优先使用阿司匹林81mg/d的剂是合理的。,辅助性抗凝与纤溶治疗,在无PCI能力的医院中的再灌注治疗,辅助抗凝治疗与溶栓治疗,拟用溶栓行再灌注治疗的STEMI患者应接受抗凝治疗至少48小时，最好是在住院持续时间多达8天或直到实施血运重建。推荐方案如下：,UFH以体重调整的弹丸IV并输注给予，达到对照的活化部分凝血活酶时间的 1.5-2.0倍，持续48小时或直到血运重建；b.根据年龄、体重和肌酐清除率使用依诺肝素，以弹丸IV给予，15分钟后继以皮下注射持续达8天的住

21、院时间或直到血运重建；或c.磺达肝癸钠以静脉内剂量起用，24小时后如果估计的肌酐清除率大于30 mL/min，继以每天皮下注射，持续达8天的住院时间直到血运重建。,支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗,支持溶栓再灌注治疗的辅助抗栓治疗(续),在溶栓治疗后将患者转到有PCI能力的医院,在不能实施PCI的医院内的再灌注治疗,在溶栓治疗后将STEMI患者转到有PCI能力的医院行冠脉造影,在无PCI能力的医院内的再灌注治疗,在溶栓治疗后将STEMI患者转到有PCI能力的医院行冠脉造影,对发生了心源性休克或急性重度心衰的适合的STEMI患者，无论从MI起病后迟误了多少时间，推荐立即转送到有PCI能力的医院行

22、冠脉造影,对于证实了再灌注治疗失败或溶栓治疗后再闭塞的STEMI患者，紧急转送到有PCI能力的医院行冠脉造影是合理的。,在溶栓治疗后将STEMI患者转到有PCI能力的医院行冠脉造影,对STEMI已经接受了溶栓治疗的患者，即使血流动力学稳定*和有再灌注成功的临床证据，将其转到有PCI能力的医院行冠脉造影是合理的。接受转诊的医院在逻辑上可尽快实施冠脉造影，但在给予溶栓治疗后的头2-3小时内不应实施冠脉造影。,*虽然个体的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定。,溶栓治疗后转院行冠脉造影的适应症,*虽然个体

23、的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定。,延迟的侵入性处理,STEMI指南,对最初溶栓治疗或没有接受再灌注治疗患者的冠脉造影,延迟的侵入性处理,对最初溶栓治疗或没有接受再灌注治疗患者的冠脉造影,在STEMI后对存在下述任一情况的患者，应当实施旨在血运重建的心导管和冠脉造影：,在初期表现后发生的心源性休克或急性重度心力衰竭；,出院前无创性缺血试验有中度或高度风险表现；或,住院期间有自发性或轻度用力激发的心肌缺血。,对最初溶栓治疗或未接受再灌注治疗患者的冠脉造影,对于再灌注失败或溶栓治疗后再闭塞的患者，

24、旨在实施血运重建的冠脉造影是合理的。只要现实可行，冠造可尽快实施。,对溶栓治疗成功后的稳定的STEMI患者，在出院前冠脉造影是合理。只要现实可行，冠造可尽快实施，理想的是在24小时内，但在给予溶栓治疗后的头23小时内不应进行。,*虽然个体的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定。,对已经溶栓治疗或不能接受再灌注治疗的患者冠脉造影的适应症,*虽然个体的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定,起初用了溶栓治疗或未

25、接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的PCI,延迟的侵入性处理,起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的PCI,对有适合的解剖和如下任一情况的患者，应对一支解剖上有明显狭窄的梗塞动脉实施PCI：,心源性休克或急性重度心力衰竭,出院前无创性缺血试验有中度或高度风险表现；或,住院期间有自发性或轻度用力诱发的心肌缺血。,起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的PCI,对STEMI和再灌注失败或溶栓治疗后再闭塞的患者，延迟PCI是合理的。在接收的医院里只要现实可行可尽快实施PCI。,起初用了溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的PCI,对STEMI溶栓治疗后稳定*的患者

26、，对一支已开通而显著狭窄的梗塞动脉实施延迟的PCI是合理的。在接收的医院里只要现实可行可尽快实施PCI，理想的是在24小时内，但在溶栓治疗后的头2-3小时内不应实施PCI。,*虽然个体的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显的休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定。,对稳定*的患者作为侵入性策略的一部分，在STEMI后24小时以上，可以考虑对一支已开通而显著狭窄的梗塞动脉实施延迟的PCI。,起初用了溶栓治疗或未能接受再灌注治疗的患者，其梗塞动脉的PCI,对有1-2支冠脉病变、无症状的患者，如果他们血流动力学和电学稳定且没有严重缺血的证据，

27、在STEMI后大于24小时，对完全闭塞的梗死动脉不应实施延迟PCI。,无益,进行了溶栓治疗或没有接受再灌注的患者，梗塞动脉PCI的适应症,*虽然个体的情况会不同，如没有低心输出量、低血压、持续性心动过速、明显的休克、高度室性或症状性室上性心动过速和自发性反复心肌缺血，可判定为临床稳定。,出院前非梗塞动脉的PCI,延迟的侵入性处理,对有自发性心肌缺血症状的患者，一次与直接PCI分开的对非梗塞动脉的PCI是指征。,根据无创检查对有中、高风险表现的患者，一次与直接PCI分开的对非梗塞动脉的PCI是合理的。,支持溶栓治疗后延迟PCI的辅助性抗栓治疗,延迟的侵入性处理,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗血小板

28、治疗,延迟侵入性处理,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗血小板治疗,PCI后，aspirin应无限期使用。,对先前没有接受负荷剂量和在接受溶栓治疗后24小时以上拟行PCI的患者，在PCI前或PCI时应当给予一次600mg的负荷剂量；和,应按如下方法提供氯吡格雷：a.对先前没有接受负荷剂量和在接受溶栓治疗后 24小时内拟行PCI的患者，在PCI前或PCI时应当给予一次300mg的负荷剂量；,PCI后应给予每天75 mg的剂量。.,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗血小板治疗,PCI后，使用 aspirin 81mg 每天优先于更大维持剂量是合理的。,在用溶栓剂时先前没有接受普拉格雷负荷剂量的患者，一旦冠脉解

29、剖已明确，给普拉格雷60mg的负荷剂量是合理的，但在用了纤维蛋白特异药物后不应早于24小时、在用了非纤维蛋白特异药物后不应早于48小时给予普拉格雷。,PCI后，普拉格雷10-mg/d的维持剂量是合理的。,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗血小板治疗,普拉格雷不应用于有既往卒中或短暂性缺血发作史的患者。,有害,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗凝治疗,延迟侵入性处理,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗凝治疗,对静脉用了UFH且溶栓治疗后拟行PCI的STEMI患者，如需要时，应额外用UFH弹丸IV，以支持手术，考虑是否已经用了GPIIb/IIIa受体拮抗剂。,对用了依诺肝素且进行了溶栓治疗拟行PCI的STEMI患者

30、，如果最后的皮下剂量是在先前8小时内用的，不应给予额外的依诺肝素；如果最后的皮下剂量是在早于8-12小时用的，应给予依诺肝素0.3mg/kg IV。,支持溶栓治疗后延迟PCI的抗凝治疗,磺达肝癸钠不应作为单独的抗凝剂用于支持PCI。因为有导管内血栓形成的风险，应当用另一种有抗-IIa因子活性的抗凝剂。,有害,溶栓治疗后支持PCI的辅助性抗栓治疗,溶栓治疗后支持PCI的辅助性抗栓治疗（续）,*对选定的患者可用球囊血管成形术而不植入支架。根据对BMS所列的推荐对溶栓后拟单行球囊血管成形的STEMI患者，给予P2Y12抑制剂治疗可能是合理的。(Level of Evidence:C),P2Y12 受

31、体抑制剂,溶栓治疗后支持PCI的辅助性抗栓治疗（续）,推荐的计划不用 GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的 ACT 为 250300 s(HemoTec device)or 300350 s(Hemochron device).,STEMI患者的CABG,冠状动脉旁路移植术（CABG）,STEMI患者的CABG,对于冠脉解剖不适合PCI、有持续性或复发性心肌缺血、心源性休克、严重心衰或其它高危特征的STEMI患者，急诊CABG是指征。,对STEMI患者在手术修复其机械缺损时推荐行CABG。,STEMI患者的CABG,对血流动力学不稳定和需要紧急CABG的STEMI患者，使用机械循环支持是合理

32、的。,对没有心源性休克和不属PCI或溶栓治疗人选的STEMI患者，可以考虑在症状发作6小时内行紧急CABG。,涉及抗血小板药物使用的STEMI患者急诊CABG的时机,CABG,涉及抗血小板药物使用的STEMI患者急诊CABG的时机,在急诊CABG前Aspirin 不应当停用。,在急诊CABG前至少2-4小时应当停用短效的静脉内GPIIb/IIIa受体拮抗剂（埃替非巴肽、替罗非班）。,如果可能的话，在急诊体外循环CABG前至少24小时应当停用氯吡格雷或替卡瑞诺。,涉及抗血小板药物使用的STEMI患者急诊CABG的时机,在急诊CABG前至少12小时应当停用阿昔单抗。,在使用氯吡格雷或替卡瑞诺24小

33、时内，可以考虑急诊非体外循环CABG，特别是如果及时血运重建的获益大于出血风险时。,在氯吡格雷或替卡瑞诺使用5天内或普拉格雷使用7天内，可以考虑急诊CABG，特别是如果及时血运重建的获益大于出血风险时。,常规药物治疗,STEMI指南,-阻滞剂,-阻滞剂,对没有下述任一情况的STEMI患者，应在头24小时内启动口服-阻滞剂：心衰的表现、低心输出量的证据、心源性休克风险增高*、或其它使用口服-阻滞剂的禁忌症（PR间期 0.24 s、2度或3度AV传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。,对所有的STEMI和对其使用没有禁忌症的患者，住院期间和此后应持续用-阻滞剂。,*心源性休克的危险因素(存在的危险

34、因素越多，发生心源性休克的风险越高）是年龄 70岁、收缩压110bpm或心率60bpm、和自STEMI症状发作时间较长。,-阻滞剂,起初使用受体阻滞剂有禁忌症的患者，在STEMI后头24小时应重新评估，以确定其随后的适应症。,STEMI患者在就诊时有高血压或持续性心肌缺血且对其使用无禁忌症，静脉用受体阻滞剂是合理的。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASI）,常规药物治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,对于所有前壁STEMI、心衰或EF0.40的患者，在头24小时内应给予一种ACEI，除非有禁忌症。,对于有指征但不能耐受ACEI的STEMI患者，应当给予一种ARB。,肾素-血管紧张

35、素-醛固酮系统抑制剂,对于已经用了一种ACEI和-阻滞剂、EF仍0.40、有无症状性心衰或糖尿病、无禁忌症的STEMI患者，应当给予一种醛固酮拮抗剂。,对于所有STEMI并对其使用无禁忌症的患者，使用ACEI是合理的。,血脂管理,常规药物治疗,对没有禁忌症的所有STEMI患者，都应启动或持续高强度的他汀治疗。,对STEMI患者，最好是在起病24小时内检测空腹血脂谱。,STEMI后的并发症,STEMI指南,心源性休克,心源性休克的治疗,心源性休克的治疗,对于STEMI后由于泵衰竭导致心源性休克的适合的患者，不论从MI发病延迟多少时间，推荐用PCI或CABG紧急血运重建。,对于不适宜PCI或CAB

36、G的STEMI并心源性休克的患者，如无禁忌症，应给予溶栓治疗。,心源性休克的治疗,对于STEMI后有心源性休克用药物没能迅速稳定的患者，使用主动脉内球囊泵反搏可能是有用的。,对难治疗性心源性休克患者，可以考虑选择左室辅助装置进行循环支持。,STEMI住院期间的电并发症,STEMI后的并发症,出院前的植入式心脏复律除颤器治疗,出院前的植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗,对于STEMI后48小时以上发生了持续性VT/VF的患者，只要这种心律失常不是由于短暂性或可逆性心肌缺血、再梗死或代谢异常所致，在出院前ICD治疗是适应症。,心动过缓、房室传导阻滞和室内传导阻滞,STEMI后的并发症,STEMI的

37、起搏治疗,对药物治疗无效的有症状的缓慢性心律失常，临时起搏是指征。,STEMI 后心包炎的处理,STEMI后的并发症,推荐用Aspirin 治疗STEMI后的心包炎。,如果即使用大剂量的Aspirin都无效，使用扑热息痛、秋水仙碱或麻醉镇痛药可能是合理的。,糖皮质激素和非甾体类抗炎药物治疗STEMI后的心包炎可能是有害的。,血栓栓塞和出血并发症,STEMI后的并发症,抗凝治疗,抗凝治疗,以下推荐适用于PCI治疗STEMI期间接受了冠脉内支架的患者。在没有接受冠脉内支架的STEMI个体中，对单纯进行了球囊血管成形术、单纯溶栓治疗或没有接受再灌注治疗的患者，超过14天疗程的双联抗血小板治疗尚未充分

38、地研究。在没有接受冠脉内支架这样的STEMI亚组患者中，无论是单用还是与阿司匹林联用，二级预防口服抗凝的起始域值可能是较低的，特别是计划短期（即14天）用双联抗血小板治疗时。,抗凝治疗,*CHADS2充血性心衰、高血压、年龄 75 岁、糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作（2分）积分。个体的情况会不同并取决于三联治疗的适应症和PCI时置入支架的类型。在此最初的治疗期后，考虑用维生素K拮抗剂加一种抗血小板药治疗。对用了溶栓治疗的患者，考虑三联治疗14天，接着用一种维生素K拮抗剂加一种抗血小板药治疗。,用维生素K拮抗剂、阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂三联抗栓治疗的持续时间应当最小化，以尽可能限制

39、出血的风险。,对于STEMI并CHADS2*2 的心房颤动、机械性心脏瓣膜病、静脉血栓栓塞或高凝病变患者，应当用维生素K拮抗剂给予抗凝治疗。,抗凝治疗,对STEMI并无症状左室附壁血栓的患者，用维生素K拮抗剂抗凝治疗是合理的。,对正在接受双联抗血小板治疗的STEMI患者，可以考虑维生素K拮抗剂抗凝治疗达到较低的国际标准化（INR）目标(即2.0-2.5)。,对STEMI并前尖壁无动力或动力异常的患者，可以考虑抗凝治疗。,STEMI后的危险评估,STEMI指南,出院前无创性缺血检测的使用,出院前无创性缺血检测的使用,对没有冠脉造影和没有临床高危特征认为有理由冠脉造影的STEMI患者，出院前应当进

40、行无创性缺血检测，以评估可诱发的缺血的存在和程度。,出院前可以考虑进行无创性缺血检测，以指导开出院后的运动处方。,出院前可以考虑进行无创性缺血检测，以评估以往冠造检出的非梗死动脉狭窄的功能意义。,左室功能评估,STEMI后危险评估,对所有STEMI患者应当测定LVEF。,SCD风险评估,起初LVEF降低可能是ICD治疗人选的患者，出院后40天及以上应当重新评估LVEF。,出院后治疗计划,对所有STEMI患者应当使用旨在预防再次住院的出院后治疗系统，以促进转变到有效、协调的门诊治疗。,对STEMI患者推荐基于运动的康复/二级预防项目。,出院后治疗计划,应当给STEMI患者提供一个明确、详细、循证的治疗计划，促进用药的依从性，保健小组及时随访、适宜的饮食和体力活动并提高二级预防干预的顺从性。,应当给STEMI患者提供戒烟的鼓励和建议，并避免二手烟。,