2型糖尿病胰岛素起始治疗.ppt
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1、h,陈慧玲 中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任,2型糖尿病的胰岛素起始治疗,内容,2型糖尿病是一种进展性疾病,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,随着病程进展,2型糖尿病患者细胞功能进行性衰退,Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249,UKPDS 34.Lancet 1998;352:854865,口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖,UKPDS提示:在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 m
2、mol/L,Wright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.,需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加,药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变,ADA/EASD共识数据显示:胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物,A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care 200
3、9;32:193-203.,8,9,10,Novo Nordisk.Type 2 Diabetes Market Research.Roper Starch US Study,2000.,尽管血糖控制不佳胰岛素的使用还是经常被延迟,国际糖尿病治疗实践研究(IDMPS)是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段(第2年)中,在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采用标准的描述性统计学方法分析数据,IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、血糖不达标的患者,互动问题-1,在临床工作中,您给患者开始胰岛素治疗时,通常选
4、择什么HbA1c水平?7.0%以下7.0%8.0%8.0%9.0%9.0%10.0%10.0%以上,2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.,2010年指南征求意见稿:血糖不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗,内容,胰岛素起始治疗的选择,IDF指南:胰岛素治疗基础胰岛素或每日两次预混胰岛素特别在HbA1c高的人群每日多次胰岛素用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人,Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation,2005.,胰岛素的起始治疗,2010版指南明确胰岛素的起始治疗可以
5、选择基础或预混胰岛素,2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.,指南和共识对临床治疗的启迪,达到和维持个体要求的血糖目标缩短改变治疗方案的期限只要HbA1c 7%,应尽快联合用药或转换为新的治疗方法STEP 1:生活干预二甲双胍STEP 2:加用药物基础胰岛素、磺脲类或预混胰岛素STEP 3:强化治疗,Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121,根据病程进展分类的两种方案,2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,随着2型糖尿病病程的进展:大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候,可采用口
6、服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗当联合治疗效果仍差时,可完全停用口服药,改为胰岛素替代治疗,采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注(胰岛素泵治疗)口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素,胰岛素补充治疗的优点,近几年来补充治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,可使白天口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控制由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素,操作简单、快捷,不需要住院,因而病人比较容易接受,依从性好,起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗,继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3
7、-5日调整一次剂量,根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想,但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案,2010中国2型糖尿病防治指南,T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时,正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)最低的血糖水平常出现在3-4AM,易于自我监测血糖,避免出现低血糖依从性好,操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖药为基础,联合胰岛素一般睡前注射NPH或长效胰岛素,使FPG控制在4-8 mmol/L(个体化),朱禧星.现代糖尿病学
8、。上海:复旦大学出版社.7:210,每日2次基础胰岛素治疗,如果睡前注射NPH后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好 晚餐后的血糖仍然比较高 白天胰岛素分泌仍然不足这是因为NPH不能有效持续作用24,需要早餐前再增加一次注射,以增加午、晚餐后胰岛素的浓度每日2次胰岛素注射,停胰岛素促泌剂,25,预混胰岛素的治疗方案,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,全面控制血糖,减少注射次数,平衡疗效与方便性,何时选择预混胰岛素为起始?,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上,HbA1c较高的T2DM患者,可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂未使用口服药治疗过的患者HbA1c 8%,可选预混胰岛素作为起始H
9、bA1c 10%,至少以预混胰岛素为起始不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者HbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗应根据患者具体情况进行个体化治疗策略,ACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007,预混胰岛素的起始剂量及调整,每日一次预混胰岛素起始剂量0.2 U/kg体重/日,晚餐前注射根据患者空腹调整胰岛素用量,3-5日调整一次,每次调整量在1-4 U直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日,按1:1比例分配到早餐/晚餐前根据患者空腹、早餐后血糖
10、,晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量,每3-5日调整一次,根据血糖水平每次调整量在1-4 U直至血糖达标,2010年中国2型糖尿病防治指南,30R or 50R?,空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R调整胰岛素的依据:空腹、早餐后2小时血糖,晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,互动问题-2,胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗?基础胰岛素一天一次预混胰岛素一天二次预混胰岛素一天三次基础-餐后胰岛素一天多次,病例分享口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗,患者女性,6
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