头痛09固原.ppt

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1、头痛诊断及分类,第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心神经内科张永巍,概述,头痛是颅内外痛觉敏感组织受到病理刺激而引起的主观感觉。头痛有狭义和广义之分。狭义头痛是指眉弓心目及后发际以前的颅脑部头痛。广义头痛则泛指头面部甚至枕项部的疼痛。,头痛的解剖学基础,痛觉敏感组织颅外:皮肤、皮下组织、肌肉、血管、帽状腱膜、骨膜、第1、2、3颈神经，以及眼、耳、口腔鼻黏膜、牙龈等。颅内:绝大部分脑实质对痛觉不敏感颅底部硬脑膜，静脉窦及其回流静脉，脑底部动脉环及其近端分支，脑膜前、中动脉，三叉神经，舌咽神经，迷走神经，脑干室周灰质，丘脑感觉等,头痛的病理基础,颅内外血管扩张或痉挛；颅内外痛觉敏感组织的炎症；

2、颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位；颅外肌肉持续收缩和紧张；痛觉传导神经的损伤或炎症；五官疾病的扩散。精神因素涉及的机理可能和痛阈降低、血管扩张等多种因素有关,头痛分类,根据病因和病程分类急性或突然起病 病程在2周内亚急性起病 病程在3个月内慢性经过 病程3个月反复发作性,急性或突然起病,常见病因：蛛网膜下腔出血脑实质内出血脑（膜）炎急性脑积水高血压危象眼球疾病（急性青光眼、虹膜炎）首次发作的偏头痛或丛集性头痛其他全身感染性疾病,少见病因：腰穿后头痛高血压脑病痫性发作,亚急性起病,颅内占位（肿瘤、脓肿、硬膜下血肿）巨细胞动脉炎、慢性脑膜炎、良性颅内高压综合征、癌性脑膜病慢性经过者转化型偏头痛紧张型头

3、痛疱疹后神经痛外伤后头痛综合征不典型面痛。,反复发作性,偏头痛丛集性头痛三叉神经痛良性用力或咳嗽所致的头痛间歇性脑积水Brun综合征发作性高血压嗜铬细胞瘤等,头痛疾患的国际分类（第二版）The International Classification of Headache Disorders,2nd Edition,原发性头痛偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他原发性头痛,继发性头痛头和（或）颈部外伤颅脑和颈部血管疾病非血管性颅内疾病物质或物质的戒断感染内环境稳定失调头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造精神疾病颅神经痛和中枢源性面痛其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,偏头痛(

4、Migraine),偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史,偏头痛危害很大,发病率和患病率高发作频繁:平均每月发作1.5次,50%患者超过2次 持续时间长:平均持续24小时,25%患者持续超过2天发作影响大:1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3因发作而使学习/工作效率下降一半以上,人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E,Biondi

5、 D.Headache.2003;43:135-143.,偏头痛是进展性疾病,偏头痛的危害,与多种疾病伴随:偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他,发病机制,皮层扩散抑制（CSD）学说 遗传因素 三叉神经神经血管学说 5-HT能神经元异常学说 离子学说,无先兆偏头痛,有先兆偏头痛,伴有典型先兆的偏头痛性头痛,伴有典型先兆的非偏头痛性头痛,典型先兆不伴头痛,家族性偏瘫性偏头痛,散发性偏瘫性偏头痛,基底型偏头痛,常为偏头痛前驱的儿童周期综合症,周期性呕吐,腹型偏头痛,儿童良性发作性眩晕,视网膜性偏头痛,偏头

6、痛并发症,慢性偏头痛,偏头痛持续状态,无梗死的持续先兆,偏头痛性梗死,偏头痛诱发的癫痫发作,可能的偏头痛,很可能的无先兆偏头痛,很可能的有先兆偏头痛,很可能的慢性偏头痛,偏头痛,临床分类,无先兆偏头痛（普通型偏头痛）,前驱症状不明显先兆可为轻微的视觉模糊，或根本无先兆疼痛可为单侧或双侧疼痛性质为跳痛或胀痛伴随症状有恶心、呕吐、倦怠等持续时间较长，历时1-3天不等。,无先兆偏头痛诊断标准,A至少5次的发作下述BD,B、头痛持续4-72小时(未经治疗或无效的治疗),C、头痛至少有下列的2个,D、头痛中至少有下列的1项,E、不能归因于其他疾病,单侧性,搏动性,程度为中到重度,上楼或其他类似的日常活动

7、使之加重,畏光及畏声,恶心和/或呕吐,有先兆偏头痛（典型偏头痛）,前驱症状：可在头痛前24小时或更长的时间内出现情绪改变、神经症状、食欲改变、瞌睡、打哈欠、倦怠等。先兆：历时数秒常视觉改变，不成形的白色亮光或多彩的亮光（闪光幻觉）或黑朦可视物模糊，伴口唇、面部、双手、双脚的麻木或麻刺感，轻微肢体无力，思维模糊、失语、构音障碍、头晕、嗜睡、步态不稳等,有先兆偏头痛,头痛期：随着先兆的逐步消退，出现单侧钝痛或胀痛，疼痛程度逐渐加强，数分钟到一小时后达高峰，呈跳痛或钻痛伴随症状有恶心、呕吐、食欲不振、疲乏、精神萎靡、面色苍白、懒言少语疼痛持续数小时到一天，很少超过三天，一般在睡眠后疼痛消失头痛后期：

8、疲劳、倦怠、注意力不集中、不愉快感,有先兆偏头痛的典型先兆,先兆至少包括以下中的一条，但无活动力弱可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（麻木）可完全恢复的言语困难至少符合以下中的两条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展，时间5分钟和/或不同先兆症状接连出现5分钟每个症状5分钟且60分钟，在先兆期或先兆症状随后60分钟内出现头痛,有先兆偏头痛的诊断,如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛如头痛不符合无

9、先兆偏头痛特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛先兆也可以不伴有头痛，为典型先兆不伴头痛,特殊类型的偏头痛,偏瘫型偏头痛主要见于婴儿、儿童或成年人表现为发作性头痛伴偏瘫，后者持续时间可长于头痛有些家庭为常染色体显性遗传，亦称家族性偏瘫型偏头痛，此型偏头痛可能是一些青年女性和中年人中风的原因散发性病例与家族性病例患病率相近，临床表现类似，需要神经影像等排除其他病因,偏瘫性偏头痛诊断标准,至少两次发作符合下述标准,家族性偏瘫性偏头痛,散发性偏瘫性偏头痛,先兆包括完全可恢复的活动力弱和前面提到的偏头痛典型先兆,在先兆期或先兆症状后60min之内出现无先兆偏头痛表现,至少有1个一级或二级亲属有多次符

10、合上述特点的发作,特殊类型的偏头痛,基底型偏头痛曾称基底动脉型偏头痛多为年轻女性，部分有家族史先兆症状起源于脑干和/或同时起源于双侧大脑半球，但一般无活动力弱症状有构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等,可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,周期性呕吐病史和内科查体无胃肠疾病征象儿童自限性周期性发作疾病，发作间期完全正常腹型偏头痛20偏头痛儿童倾向于出现发作性腹痛排除胃肠道或肾脏疾病疼痛足以影响正常生活，大多数此类患儿以后会出现偏头痛儿童良性发作性眩晕发作性眩晕和眼震，平均6-8周发作一次发作期间听力、前庭功能正

11、常数月或数年后眩晕自然停止EEG正常，无神经系统阳性体征至少5次发作，常伴眼震或呕吐，可有单侧波动性痛,周期性呕吐诊断标准,至少5次发作符合标准2-3周期性刻板样发作，剧烈恶心、呕吐，持续1小时至5天发作期间呕吐至少4次/小时，至少持续1小时2次发作间期症状完全缓解不归因于其他疾病,腹型偏头痛诊断标准,至少5次发作符合标准2-4腹部疼痛发作持续1-72小时（未治疗或治疗不成功）腹部疼痛具备以下特点：位于中线、脐周或者难以定位性质为钝痛或者难以描述程度为中到重度腹痛期间至少有以下中的两项：食欲减退恶心呕吐面色苍白不能归因于其他疾病,视网膜型偏头痛,视网膜偏头痛和单眼失明此为典型偏头痛的一种亚型由

12、于视网膜小动脉收缩而损害单眼视力，伴有或无闪光幻觉眼科检查正常随后出现头痛（或眼眶后痛）此型不常见，必须排除视神经受压迫和起源于同侧颈内动脉系统的TIAs,偏头痛的并发症,慢性偏头痛偏头痛持续状态不伴脑梗死的持续先兆偏头痛性脑梗死偏头痛诱发癫痫发作,偏头痛的并发症,慢性偏头痛无药物过量的情况下，偏头痛每月发作不少于15天，连续3个月以上符合无先兆偏头痛诊断标准的头痛注意：如果有药物过量的情况，需要停药观察2个月以上，如果症状未改善才考虑诊断偏头痛持续状态符合无先兆偏头痛的特点持续时间超过72小时重度疼痛需要排除药物过量等因素,偏头痛的并发症,不伴脑梗死的持续先兆先兆症状持续超过1周，无脑梗死的

13、影像学依据持续先兆少见，多为双侧缺乏有效治疗手段，乙酰唑胺、丙戊酸钠在部分病例有效偏头痛性脑梗死有先兆偏头痛发作期间出现的脑梗死偏头痛诱发癫痫有先兆偏头痛发作期间或发作后1小时内出现癫痫发作,紧张型头痛（tension type headache,TTH),也称肌收缩性头痛，双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛依据临床表现，排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常都能确诊,紧张型头痛(TTH)的分类,非频繁发作性紧张型头痛伴颅周压痛的少发性发作性紧张型头痛不伴颅周压痛的少发性发作性紧张型头痛频发性发作性紧张型头痛伴颅周压痛的频发性紧张型头痛不伴颅周压痛的频发性紧张型头

14、痛,慢性紧张型头痛伴颅周压痛的慢性紧张型头痛不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛可能的紧张型头痛可能少发性发作性紧张型头痛可能的频发性发作性紧张型头痛可能的慢性紧张型头痛,非频繁发作性紧张型头痛诊断标准,A、每月不满1日(每年不满12日),共发作10次以上，符合诊断标准B-D；B、头痛持续30分钟至7天；C、头痛至少有以下特点中的2个：双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非博动性）；轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D、符合以下两条：无恶心和呕吐（可以厌食）；畏光或畏声中不超过一个；不能归于其他疾病,频繁发作性紧张型头痛,A、每月超过1日,不足15日(每年超过12日,但不满180日),共发作

15、10次以上，并符合诊断标准B-DB、头痛持续数小时或持续性C、头痛至少有以下特点中的2个：双侧头痛性质为压迫性或紧箍样（非博动性）轻到中度头痛日常活动如行走或上楼梯不加重头痛D、符合以下两条畏光、畏声或轻度恶心中不超过一个无中到重度的恶心和呕吐E、不归因于其它疾病,慢性紧张型头痛,A、每月发作大于15天，每年发作180天，并符合诊断标准B-D）；B、头痛持续数小时或持续发作；C、头痛至少有以下特点中的2个：双侧头痛；性质为压迫性或紧箍样（非博动性）轻到中度头痛；日常活动如行走或上楼梯不加重头痛；D、符合以下两条：畏光、畏声功轻度恶心中不超过一个；无中度和严重的恶心或呕吐；E、不能归于其他疾病。

16、,丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛,丛集性头痛,阵发性偏侧头痛,伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经性头痛SUNCT,可能的三叉神经自主神经性头痛,发作性丛集性头痛,慢性丛集性头痛,发作性阵发性偏侧头痛,慢性阵发性偏侧头痛,可能的丛集性头痛,可能的阵发性偏侧头痛,可能的SUNCT,丛集性头痛Cluster headache,丛集性头痛(Cluster headache)又称组胺性头痛，以男性2050岁多见是一类原因未明的原发性头痛，至少有5次符合下列条件的发作：严重的一侧性眼眶，眶上或颞部疼痛，持续15180分钟疼痛侧至少伴有下列症状中一个症状结膜充血水肿 流泪 鼻粘膜充血 鼻塞 前额和面部

17、出汗 睑下垂 睑水肿发作频率从隔日一次至每日8次特殊检查除外其它疾病,B发生于眶、眶上和/或颞部的重度、极重度的单侧头痛，如不治疗疼痛持续15-180分钟,C头痛伴有以下至少一项：同侧结膜充血和/或流泪 同侧鼻出血和/或流涕 同侧眼睑水肿 同侧前额、面部出汗 同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂 感觉躁动或不安,D发作频率从隔日1次到每日8次,A符合2-4项标准，发作5次以上,E不能归因于其他疾病,丛集性头痛诊断标准,丛集性头痛,发作性丛集性头痛,慢性丛集性头痛,符合诊断标准,持续7-365天的丛集期，无痛缓解期1个月,符合诊断标准,发作超过1年不缓解或缓解期小于1个月,丛集性头痛通常持续2-3周之间,

18、临床分类,发作性丛集性头痛占80-90%间歇期长一般发作期在2-3周，缓解期3月3年慢性丛集性头痛占10-20%间歇期短或无缓解病人自发生头痛后即无缓解，此之谓原发性慢性丛集性头痛个别由1类转化而来，此之谓继发性慢性丛集性头痛,慢性发作性偏侧头痛（chronic paroxysmal hemicrania CPH),非常少见头痛特点和伴随症状以及体征均与丛集性头痛相似，但持续时间更短，一般2-30分钟成人发病，男女比为1：3吲哚美辛有效每日剂量150mg口服或直肠给药，或100mg肌注小剂量维持,B发生于眶、眶上和/或颞部的针刺或搏动样单侧痛，持续5-240秒,C头痛伴有同侧结膜充血和流泪,D

19、发作频率为每日3-200次,A符合B-D项标准，发作20次以上,E不能归因于其他疾病,伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经性头痛（SUNCT）诊断标准,继发性SUNCT综合征的病灶常位于后颅凹或与腺垂体有关。SUNCT合并三叉神经痛时鉴别困难,其他原发性头痛,原发性针刺样头痛原发咳嗽性头痛原发劳力性头痛与性生活相关的原发性头痛性高潮前头痛性高潮性头痛睡眠性头痛原发霹雳性头痛持续性偏侧头痛新发每日持续性头痛（NDPH）,原发性针刺样头痛,头痛位于三叉神经第一支分布区域持续数秒，每日可以多次发作无伴随症状常见于偏头痛（约40%）和丛集性头痛（约30%）患者有报导吲哚美辛有效,原发咳嗽性头痛,突然发生，

20、持续1秒-30分钟由咳嗽、用力和Valsalva手法引起40%为症状性，多为Arnald-Chiari畸形型，其他原因还有脑动脉瘤等影像检查重要原发性咳嗽性头痛多为双侧性，发病多40岁以上吲哚美辛有效,原发劳力性头痛,有体力劳动诱发，仅在活动期间或活动后出现持续5分钟-48小时初发者需要排除SAH和动脉夹层易发生在热天或高海拔地区酒石酸麦角胺可预防吲哚美辛对多数病例有效,睡眠性头痛,钝性头痛，程度轻到中度，持续15-180分钟，2/3为双侧性仅发生于睡眠期间，可痛醒至少符合以下中的2项每月发作大于15次觉醒后持续超过15分钟首次发作年龄大于50岁无自主神经症状或仅有恶心、畏光、畏声中的一种咖啡

21、因或碳酸锂有效,原发霹雳性头痛,突然发生，1分钟内达高峰，持续1小时至10天发作后数周-数月无规律发作CSF和影像正常必须除外颅内血管病SAH！血管夹层CVT,持续性偏侧头痛,头痛超过3个月具备以下特点固定于一侧的单侧性头痛头痛每天发作并持续，无疼痛间歇期中度疼痛，可阵发性加重加重期间至少有以下疼痛同侧自主神经症状中的1项：结膜充血和/或流泪鼻充血和/或流涕上睑下垂和/或瞳孔缩小治疗剂量吲哚美辛可以缓解不能归因于其他疾病,新发每日持续性头痛（NDPH）,De novo慢性头痛、伴有急性发作的慢性头痛头痛超过3个月，发作后或发作后3天内持续至少符合以下疼痛特点中的2项双侧疼痛头痛为压迫性或紧箍性

22、（非搏动性）轻到中度头痛不因日常活动如上楼梯等加重符合以下2项仅有畏光、畏声或轻度恶心中的一项无中到重度恶心、呕吐,继发性头痛,与外伤有关的头痛急性外伤后头痛严重头外伤伴神经系统体征轻微头外伤而无明显体征外伤后慢性头痛严重头颅外伤伴神经系统体征轻度头颅外伤而不伴神经系统,非血管性疾病相关头痛低颅压颅内感染颅内结节病和非炎性病与鞘内注射相关头痛颅内肿瘤与颅内其它疾病相关者,继发性头痛,与血管有关的头痛急性缺血性脑血管病TIA血栓栓塞性中风颅内血肿（脑内、硬膜下、硬膜外）严重头颅外伤伴神经系统体征轻度头颅外伤而不伴神经体征蛛网膜下腔出血囊状动脉瘤未破裂的血管畸形AVM,动脉炎巨细胞动脉炎系统性动脉

23、炎原发性脑动脉炎颈动脉或椎动脉痛静脉血栓形成高血压与其它血管病相关性头痛,继发性头痛,与物质或物质戒断性头痛急性用药或接触性头痛如：笑气，谷氨酸钠，一氧化碳，酒精，及其它药诱发之头痛。慢性药物性头痛麦角咖啡因，滥用止痛片，及其它药物戒断性头痛戒酒，麦角咖啡因片，咖啡等作用机制不明的药物性头痛如避孕药及其它,继发性头痛,与感染有关的头痛颅内感染系统感染HIV/AIDS慢性感染后的头痛由于内环境失调低氧高碳酸血症透析动脉高压甲状腺功能低下、禁食、心源性头痛,继发性头痛,五官相关性头、面部痛颈椎病、青光眼、屈光不正、急慢性副鼻窦炎、牙齿、颞颌关节疾病精神疾患躯体化障碍、精神分裂症脑神经痛，中枢源性面

24、痛带状疱疹、三叉神经痛、Tolosa-Hunt综合征、舌咽神经痛、枕神经痛、其他头痛,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,诊断,可按发作频率和持续时间的时程推断属于哪种类型:按每月的平均发作频率分作两类:低频中频(15天/月)和高频(15天/月)按发作的平均持续时间,将原发性头痛分成两类:短时程(4小时)或长时程(4小时),诊断,长时程的低频中频头痛类型包括:偏头痛和少发复发性紧张型头痛。长时程的高频头痛类型包括:慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、每日持续性头痛和丛集性头痛低或高频的短时程的头痛类型,应考虑头痛发作有无触

25、发因素,如咳嗽、用力、Vasalva手法、奋力、性活动、睡眠。高频、短时程、无以上触发因素的头痛类型包括:发作性和慢性丛集性头痛、发作性和慢性阵发性半侧颅痛、睡眠头痛和SUNCT综合征。,头痛的诊断遵循原则,家族史、心境和睡眠状况发病的形式，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状等体格检查，辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等，注重血管检查,值得注意的头痛症状,治疗原则,给予患者必要的疾病常识和安慰避免诱因，养成规律的生活方式充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、认知行为、生物反馈治疗等急性发作治疗：止痛、消除伴随的不适、恢复日常功能、结束发作过程预

26、防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案,偏头痛的治疗的整合处置,偏头痛的治疗,偏头痛的治疗包括药物治疗和综合治疗两方面。药物治疗又可分为急性发作期的治疗和预防性治疗。前者是指头痛已经发生的时候给予治疗，使疼痛尽快停止；后者是指头痛尚未发生前即给予长期的药物干预，以减少头痛发作的频率并减轻头痛发作时的程序。一般认为每月有4次以上的严重发作者即应给予预防性治疗。每月有一两次发作者给予临时止痛治疗，更为安全合理这些药物包括非特异性止痛剂（如甾体类抗炎药）和特异性止痛剂（具有抗偏头痛作用但无一般止痛作用）,急性发作期的治疗,非药物治疗药物治疗非特异治疗

27、：止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等特异治疗：酒石酸麦角胺,麦角咖啡因片,双氢麦角胺,舒马普坦,选择性5HT1B/1D激动剂抗惊厥药:妥泰,卡马西平,奥马西平,加巴喷丁尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天）,良好的预防措施,合理的非药物干预措施药物预防选择有疗效证据和针对疾病机制的药物有效剂量保持2-3月用客观的头痛日记评估疗效难治性者可联合用药在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估不用或尽量少用可导致疾病加重的药物:阿片类,巴比妥类和咖啡因,HEADACHE 2005;45(S1):S33,预防偏头痛的药物,受体阻滞剂普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等作用于5HT机制的药物选择性5HT再摄取抑制剂钙拮抗药氟桂利嗪等抗惊厥药丙戊酸钠。国外报道双丙戊酸钠、托吡酯等有效,偏头痛的治疗,欢迎参加,