2018年度医保新政策培训资料.ppt

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1、医保新政策培训,张正明 2017年12月,目录,1、关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见2、关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见3、关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见4、关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见、关于印发镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则的通知5、关于完善社会医疗救助制度的意见6、关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知7、关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的通知8、镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟行方案,第一部分,关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见,（镇人社发2017167号，2017年10月12日发文）,（一）提高思想认

2、识，增强医保监管责任,镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案（镇政办发2016138号）提出，要全面推进医保规范化管理，形成长效打击态势，并针对加强医保监管提出了具体措施意见。为了巩固“亮剑”行动成果，保持良好的医保运行环境和秩序，必须要建立常态化的医药服务监管机制和措施。,（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度,1、建立医保监管巡查机制 每三年至少要完成一轮“全覆盖”式定点医药机构实地稽核巡查。每年按照“双随机”抽查机制，加强事中事后监管，实地稽核率不低于定点医药机构数量的三分之一。实行日常监管“网警”巡查管理机制，充分发挥医保实时监控系统作用，对拒不改正的从重处罚，形成违规医药行为持续处理态势

3、。,（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度,2、实行重点监管清单管理 将参保人员就医行为、医务人员诊疗行为全面纳入监管范围，将空刷卡、超许可范围执业、虚假门（急）诊、虚假住院、挂床住院、分解收费、重复收费、乱记账、利用社会保障卡非法谋利、抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等违法违规行为，列入医保重点监督管理清单。对有上述重点监管清单所列事项，并经查实的医药机构或医药人员实行一票否决，暂停或终止医保医疗服务协议或取消医保服务医师、药师的医保服务资格。,（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度,3、加强信息公开和社会监督 通过人社部门门户网站、微博、微信公众号、报纸等渠道，同步通报违法违规行为，在本

4、市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。,（三）强化信息应用，提升医保监管效能,1、加强医保基础管理 完善医保医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医保药品电子信息监控系统，全面推行医保药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。2、加强医疗费用审核管理 完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，实现医保费用实时监控。,（四）完善法制建设，提高依法行政水平,1、严格落实监管法律法规 2、加强协议监督管理 3、规范监督执法行为 4、健全联合执法机制 5、加强

5、行刑衔接联动,第二部分,关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见,（镇人社发2017182号，2017年11月1日发文）,（一）规范医疗服务行为,1、加强“人证卡”核对和病历管理 定点医疗机构应在参保人员就医时对其身份与社会保障卡进行核验，做到人、证、卡相符，坚决杜绝冒名顶替就医行为。及时为就医参保人员做好病史记录，并按有关规定妥善保存、保管有关病案等资料。,（一）规范医疗服务行为,2、规范诊疗行为 定点医疗机构应强化首诊负责制和因病施治的原则，做到“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，不断提高医疗质量。定点医疗机构应严格掌握参保病人的入院、出院标准，按规定做好ICD病种目录管

6、理。不得推诿或拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗、不得放宽入院指征收治病人、不得对参保人员进行“分解住院”，应及时为符合出院条件的病人办理出院手续，严禁挂床、虚假住院等行为。,（一）规范医疗服务行为,3、规范用药行为按照医保（含工伤保险和生育保险）药品目录配备药品，保证常用药品的供应。医保服务医师对参保人员用药应当严格掌握目录内药品适应症或特殊限定范围。定点医疗机构应首先使用疗效好、价格低的医保目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。定点医疗机构在向参保人员提供须由其个人部分或全部承担费用的丙类和丁类药品、诊疗项目、特殊医用材料前，除急诊、

7、急救外，须先向病人或其家属说明，征得其同意并签定自费医疗服务（含药品）同意书。,（一）规范医疗服务行为,4、优化结算服务定点医疗机构应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算；配合当地或异地经办机构核实有关异地参保人员在本院发生的医疗费用情况。,（二）加强监督管理,1、定点医疗机构有下列违规（约）情形但未造成医保基金损失的，经办机构将依据有关规定和协议对定点医疗机构作出约谈、要求书面解释等处理：（1）未按有关规定和医保协议，落实管理措施的；（2）医疗费用异常增长的；（3）未按要求完成相关医保工作任务，未及时、真实准确、完整提供相关资料的；（4）未规范书写、保存、向参保人员提供

8、病史资料，不履行知情同意手续的。,（二）加强监督管理,2、定点医疗机构有下列违规（约）情形之一的，经办机构将视情节轻重给予通报并责令限期整改：（1）药品、医用材料管理混乱，实际库存、采购票据与进销存管理系统数据不一致的；医保目录库对照管理混乱、巧立项目收费的；（2）医保服务医师管理混乱，医保服务医师医保处方权等权限被非医保服务医师冒用、医保服务医师严重违规或违规累计3次以上的；非医保服务医师为参保人员提供医保范围内的医疗服务并经医保结算费用的；（3）诱导并提供过度医疗服务；转嫁费用责任，让病人承担医保目录内项目非个人自付费用的；（4）无法提供参保人员诊疗时处方、病史记录等资料的；,（二）加强监

9、督管理,（5）未按要求上传参保人员就诊和结算信息的；未按要求上传其他医保数据的；（6）未按要求做好对就诊人与社会保障卡等核验的，造成他人冒名参保人员顶替就医的；（7）有弄虚作假套取医保基金各种行为的，包括虚增门诊就诊人头、发生虚假门诊费用、明显降低入院指征、冒名住院、虚假住院（含日间住院）、挂床住院、分解住院等；（8）因管理不善造成医保信息系统受损的；将其它非医保定点医疗机构的医疗费用纳入申报结算范围的；（9）未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房等承包、出租、转让给其他单位或者个人经营并提供刷卡结付）；不按医保规定开展约定的服务项目并进行

10、刷卡结付；,（二）加强监督管理,（10）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医保政策范围内费用结算的；所用药品（诊治）与诊断明显不符等；出售假冒、伪劣药品等；（11）门诊、住院医保结算费用中存在不符合因病施治原则和“四合理”要求，重复、分解、过度、超限制范围用药、超限定支付范围用药和滥用药品以及存在重复收费、分解收费、超标准收费；（12）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医保稽核文书或材料上签字确认；无理阻挠经办机构进行费用复核、检查考核和稽核；隐瞒事实真相，出具伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在规定时间内提供调查（检查考核）所需资料或数据；（13）其

11、他违反医保、卫计、药监、物价等有关行政部门政策、规定和违反协议约定的行为。,（二）加强监督管理,3、定点医疗机构临床科室有两名及以上医保服务医师暂停或终止其资格时，经办机构可暂停或终止该科室提供的医保医疗服务。4、定点医疗机构服务协议暂停期间，应对违约情况认真整改，暂停期间医疗费用经办机构不予结算。定点医疗机构在暂停协议期满前向经办机构提交书面整改验收申请，经办机构验收发现定点医疗机构未整改或整改不到位的，将终止医保定点医疗机构服务协议。协议终止后，由经办机构对社会公示并指定其服务人群的就医渠道。5、定点医疗机构在医保定点医疗机构服务协议有效期内累计三次被暂停协议的，或定点医疗机构累计发生三次

12、医疗事故并造成严重后果和不良社会影响的，或定点医疗机构违约行为情节严重，存在其他违反法律、行政法规行为的，经办机构可以直接解除协议并公示，其服务人群就医渠道由经办机构指定；触犯刑律的，移交司法机关。,第三部分,关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见,（镇人社发2017184号），2017年11月1日发文）,（一）登记注册管理,医保服务医师管理实行登记注册制。登记注册制是在指定点医疗机构执业的具有执业（助理）医师资格的医师，向医保经办机构申请审核登记注册。经登记注册后的医师才能为参保人员提供医疗服务。未登记注册和被取消医保服务医师资格的人员，定点医疗机构一律不得安排有关医保的医疗服务岗位。除急诊

13、、急救外，经办机构拒付非医保服务医师为参保人员医疗服务的相关费用。,（一）登记注册管理,1、登记注册方法 定点医疗机构应根据上述资格条件和岗位要求将愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单报送经办机构，经经办机构审核同意后登记注册。（1）二级及以上定点医疗机构的医师实行集体准入登记注册制度，即二级及以上定点医疗机构的医师(含符合条件的进修医师)对照相关要求集中填写镇江市医保服务医师申请注册登记表审核盖章后，报送经办机构登记注册。（2）社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师实行择优准入登记注册制度，即社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师，填写镇江市医保服务医师申请注册登记表并提供医

14、师资格和执业证书等相关资料，报送经办机构审核是否实施登记注册。,（一）登记注册管理,2、编制编码 经办机构根据江苏省医保服务医师标准库结构的要求，建立医保服务医师信息库，对通过登记注册的医保服务医师分配唯一医保服务医师编码。对于多机构执业的医保服务医师必须使用其唯一的医保服务医师编码在定点医疗机构执业。定点医疗机构负责将医保服务医师编码与医院HIS系统进行匹配，建立对应关系，在医疗费用结算时按经办机构要求上传相关信息数据。匹配失败的相关医疗费用医保基金不予结算。,（一）登记注册管理,3、培训、考核和日常管理 定点医疗机构在经办机构指导下具体负责本单位医保服务医师的培训、考核和日常管理工作。（1

15、）制定本单位医保服务医师管理办法并组织实施；（2）及时向本单位医保服务医师通报社会医疗保险相关政策，定期（每年两次以上）对医保服务医师进行社会医疗保险相关政策及知识培训；（3）建立医保服务医师日常考核制度，做好培训和考核相关记录，以备经办机构检查考核；（4）及时办理本单位医保服务医师新增、注销、多机构执业等信息变更业务。,（二）实施积分管理,经办机构对完成登记注册的医保服务医师实行积分制动态管理，积分制以年度为单位，年度初始值为12分。医保服务医师如有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在年度内累加计算，每年度末扣分清零。多机构执业的医保服务医师，初始分值不变，扣分累加计算。,（二）实施积分管理,

16、1、有下列违规行为之一者，每一例扣12分：（1）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注销注册、收回执业证书的；经卫计行政部门检查考核不合格，被暂停执业的；（2）因违规被定点医疗机构停止处方权的；（3）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗证明材料，办理虚假住院、串通他人虚开门诊、住院票据等方式，骗取医保基金的；（4）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；（5）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误宣传，造成恶劣社会影响的；（6）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。,（二）实施积分管理,2、有下列违规行为之一的，每次计扣6分：（1）挂

17、床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的；（2）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导参保人员提前出院转自费住院的；（3）在门诊慢性病管理中虚假建档的；（4）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的；（5）故意为参保人员串换医保范围内药品、诊疗项目、服务设施等，造成医保基金损失的；（6）将医保服务医师编码转借给被

18、中止、解除或未办理登记注册的医师开具医保处方的，冒用其他医保服务医师编码开具医保处方的；（7）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗事故造成参保人严重伤害的；故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金较大损失的；（8）拒绝医保政策培训，拒不配合经办机构相关监督检查的；对医保规定故意乱解释，在医疗机构和参保人员中造成一定不良影响的；（9）其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。,（二）实施积分管理,3、有下列违规行为之一的，每次计扣2分：（1）未按医保规定核验就诊参保人员身份，导致冒名门诊就医的；（2）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；（

19、3）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开大处方、分解处方；不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；（4）在门诊慢性病管理中不按慢性病用药规定开处方的；（5）违反医保药品限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；（6）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口让参保人员提前或延迟出院的；（7）违反医保病人知情同意原则，对未列入医保范围需参保人员自费的药品、诊疗项目、医用材料和医疗服务设施范围等，不履行告知义务的；（8）在为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗差错投诉后，经相关部门认定存在主要责任的；（9）服务态度原因形成不良社会后果被

20、参保人员投诉的；（10）将医保服务医师编码、账号及密码转借他人使用的；（11）违反医保有关规定的其他情形。,（三）考核奖惩,1、违规行为处理 经办机构对违规医保服务医师作出扣分处理时，经办机构应在10个工作日内书面告知本人和其所在定点医疗机构。一个年度内医保服务医师累计扣分达到6分的，经办机构会同定点医疗机构对相关医保服务医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到9-11分的，经办机构暂停其医保服务医师资格1-3个月；累计扣分达到12分的，经办机构立即停止其医保服务医师资格；连续二年违规扣分达到9分以上的，经办机构暂停其医保服务医师资格6-12月；情节严重的，可直接取消服务编码和注销医保服务医

21、师资格。,（三）考核奖惩,2、恢复登记注册 扣满12分的，当年不得申请恢复登记注册，如申请恢复，经办机构在每年十二月份受理。因违规暂停医保服务医师资格的，如需恢复登记注册，应当在暂停期满前15个工作日内向经办机构提交恢复登记注册的申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。经办机构应在收到上述材料后15个工作日内按规定程序作出是否同意恢复登记注册的决定。医保服务医师在规定时间内不提出恢复登记注册申请的，暂停期限自动延长，延长期满一年的可直接取消服务编码和注销医保服务医师登记注册。医保服务医师因违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册，经办机构自注销之日起三年内不再接受该医保服务医师重新

22、登记注册的申请。,（三）考核奖惩,3、对定点医疗机构的处理定点医疗机构违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册的人数达到该医疗机构核定医保服务医师总数20%以上的，二级及以上定点医疗机构，经办机构暂停或取消违规医保服务医师所在科室为参保人员提供医疗服务资格；社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的，经办机构终止与该医疗机构的社会医疗保险服务协议，在其进行整改验收合格后，方可恢复定点服务。,（三）考核奖惩,4、奖励 医保服务医师连续3年（含3年）以上未发生违规扣分情况，在医保服务中成绩突出的可评为医保服务五星级医生，定点医疗机构应挂牌宣示。5、考核 医保医师服务行为和积分动态情况纳入其所在

23、医疗机构年度考核、专业技术职称评审、绩效工资调整的考察范围并作为重要依据；作为医疗机构是否与其续签劳动合同的依据。,第四部分,关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见（镇政发201737号，2017年8月4日发文）,关于印发镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则的通知（镇人社发2017186号2017年11月15日发文）,（一）参保登记管理,城乡居民医疗保险制度包括城乡居民基本医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。凡具有本市户籍，非必须参加职工医保的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加居民医保；持有本市临时居住证一年以上，未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可

24、以参加本市居民医保。居民医保统一按自然年度参保登记缴费。每年10月15日至12月15日为一般居民医保的参保登记期；每年9月至10月为学生参加下一年度参保登记期；因退役、外地就学毕业、外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工医保的居民，且在外地未参加社会医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。,（一）参保登记管理,本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6个月内到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或退伍之日起享受居民医保待遇；出生或退伍超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴居民医保费，自办理参保缴费手续之日起享受医保待遇。居民医保应连续参保缴费，城乡居民未

25、连续缴费造成医保关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医保费，自办理续保缴费手续之日起享受医保待遇。,（二）参保变更管理,1、中断保险居民医保参保人员中途被单位录用的，可以凭身份证或社会保障卡到所属社保中心办理居民医保中断手续。2、险种变更居民医保参保人员需转入职工医保的，应以转入时上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例补缴职工医保费，补缴的居民医保缴费年限，可按职工医保缴费年限予以累计计算。补缴的医保费全部划入职工医保统筹基金。3、恢复保险当年已经参加居民医保，后被单位录用，缴纳职工医保费后，又与单位解除劳动关系，导致职工医保中断的参保人员，可以恢复其居民医保待遇。4、

26、关系转移参保人员跨区域之间变动，应由转出地社保经办机构出具参保人在当地参加社会保险的证明，到转入地办理接续。5、注销保险参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。,（三）基金筹集与管理,居民医保费由参保人员个人缴费和财政补助资金组成。具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以上，个人缴费部分由政府全额补助。持有本市临时居住证一年以上的外来非从业人员参保缴费，财政不予补助，按全额缴费标准缴纳（个人缴费部分与财政补助部分之和）。享受计划生育政策待遇

27、的职工子女、在校学生，个人参保缴费部分由单位和个人各承担一半。,（四）基本医疗保险待遇,参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育保险待遇规定支付。1、门诊医疗待遇 包括普通门诊统筹、慢性病门诊统筹以及特殊重大疾病门诊统筹3个方面：（1）普通门诊统筹 居民医保实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，居民医保基金支付50%。参保人员医保制度内普通门急诊医疗费用，年度内基金支付最高限额为个人缴费标准的3倍。,（

28、四）基本医疗保险待遇,（2）慢性病门诊统筹参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭等5种病种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫

29、血等5种病种。,（四）基本医疗保险待遇,（3）特殊重大疾病门诊统筹 参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付50%，年度内基金最高支付限额为个人缴费标准的15倍。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性

30、心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。,（四）基本医疗保险待遇,（4）参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特殊药品项目管理，具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行，不设基金最高支付限额。,（四）基本医疗保险待遇,2、住院医疗待遇 参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付75%。（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元

31、以下（含1万元）部分，居民医保基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的的医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。,（四）基本医疗保险待遇,3、生育保险待遇参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，居民医保基金按平产1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。4、最高支付限额居民医保基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍，超过部分居民医保基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及

32、规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。5、与计划生育政策待遇相衔接享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，其不符合本办法规定的门诊和住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位按计划生育子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。,（五）大病保险待遇,参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达:15000元以上、5万元以下部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。,（五）大病保险待遇,参保人员患有规定范围内的特

33、殊重大疾病，在享受居民基本医疗保险待遇基础上，居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：1、患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付70%。2、患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付20%。3、凡第一诊断是居民特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付50%。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。特殊重大疾病住院治疗的病种

34、范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、型糖尿病、尿道下裂等18种病种。,（五）大病保险待遇,居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市医保中心统一组织全市招标。在本市参保的在校学生，因假期在居住地（非本市参保统筹区）发生的医药费用，视同在本市就诊，回参保地的医保经办机构或定点社区卫生服务机构报销。,（五）大病保险待遇,下列医疗费用，不纳入居民医保基金支付范围：1、在非定点医疗机构发生的医疗费用；2、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目

35、目录和医疗服务设施目录的费用；3、应当从其他社会保险基金中支付的医疗费用；4、应当由第三人负担的医疗费用；5、应当由公共卫生负担的医疗费用；6、各类鉴定费用；7、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为，以及因医疗事故或民事、刑事伤害等发生的医疗费用；8、在境外和国外发生的医疗费用；9、已享受过社会医疗保险（职工医保、居民医保）待遇的医疗费用；10、国家、省和本市规定居民医保不予支付的其他费用。,第五部分,关于完善社会医疗救助制度的意见,（镇政办发2017187号，2017年10月12日发文）,（一）救助对象,基本对象：城乡低保家庭及成员、特困供养人员、在乡精简老职工

36、、困境儿童、重点优抚对象、特困职工及其家庭成员 特殊对象：主要是因病支出性急难性的困难对象，是指具有本市户籍的因患重大病、罕见病，导致基本生活陷入困境的社会医疗救助对象和民政部门核定的城乡低保边缘中特殊困难家庭成员等临时救助对象。,（二）救助待遇,1、基本对象的救助待遇（1）参保缴费救助 城市“三无”人员参加本市职工医保，按职工医保缴费下限标准缴费，所需费用由医疗救助基金承担；特困职工和重点优抚对象参保缴费资金由原渠道解决；其他基本对象统一参加本市居民医保，按规定个人缴费部分由医疗救助基金承担。（2）医疗费用减免救助 基本对象在定点医院就诊时，免收普通门诊诊察费、急诊诊察费和门诊注射费，减半收

37、取住院诊察费、住院基本医疗护理费和住院普通床位费（原为免收普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊注射费、住院诊疗费和住院基本医疗护理费，减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费）；在定点零售药店配购社会医疗保险自购药品目录内药品时，减收20%的药费。优惠减免上述费用后，再按医保有关规定结算。,（二）救助待遇,（3）医疗费用自付补助救助 参加职工医保的基本对象，个人年自付医保制度内医疗费用超过本市职工医保最低缴费基数10%（城市“三无”人员为6%）、不足职工医保个人自付封顶线的部分，由医疗救助基金支付。参加居民医保的基本对象，在本市“惠民医院”或定点社区卫生服务机构住院治疗，医保

38、制度内个人自付部分，先由医疗救助基金救助50后，剩余部分再由“慈善助医”资金救助60。（4）“基本医疗服务包”救助 对年满60岁以上参加居民医保的救助对象，在其本人定点的社区卫生服务机构发生的医保制度内门诊费用，个人自付部分由“基本医疗服务包”资金救助80%。,（二）救助待遇,2、特殊对象的救助待遇 特殊对象经核定符合因病支出性急难性医疗救助条件的，在享受医保和医疗救助待遇后，年度内个人自付的医保制度内外医疗费用累计超过15000元的部分，年末再由“慈善助医”资金一次性救助60，救助资金最高支付额为5万元。本市城乡居民患部分特殊重大疾病的高额医疗费用，“慈善助医”资金给予一定救助。,第六部分,

39、关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知（镇医改办20175号，2017年12月26日发文）,一、取消转镇江市外就诊手续,为进一步方便参保人员外出就诊，取消到镇江市外就诊需办理转诊手续的要求，即参保人员可直接到镇江市外医保定点三级医院就诊，无需经本地医院办理转镇江市外就诊手续。,二、特殊诊疗项目转镇江市外就诊费用的报销,职工医保参保人员（含离休人员和伤残军人）因特殊诊疗及复诊在镇江市外医保定点三级医疗机构所发生的符合规定的费用，个人先自付10%，然后再按规定报销；居民医保参保人员则按在其本人定点的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）就诊所发生的费用报销比例的50%报销。,三、非特殊诊

40、疗项目转镇江市外就诊费用的报销,1、调整转镇江市外就诊特约医院范围为进一步引导参保人员有序转诊，并尽量将本地医院的外地合作医院纳入特约医院范围，在保持总数不变、有增有减的前提下，将上海的复旦大学附属妇产科医院纳入特约医院范围，并将上海的第六人民医院从特约医院中删除，其他特约医院不变。2、转镇江市外就诊费用的报销职工医保参保人员（含离休人员和伤残军人）因非特殊诊疗在镇江市外特约医院所发生的符合规定的费用，个人先自付40%（在镇江市外其他医保定点三级医疗机构的，个人先自付50%），然后再按规定报销；居民医保参保人员则由个人先自付20%，然后再按在其本人定点的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）就诊所发生

41、的费用报销比例的50%报销。,参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目（2017年版）,1.心脏移植术；2.肺移植术；3.肝脏移植术；4.肾脏移植术；5.巩膜移植术；6.肾上腺自体移植术；7.甲状旁腺同种异体移植术；8.非亲缘性骨髓移植术；9.视神经管减压术；10.眶颅交通肿瘤切除术；11.脉络膜肿瘤切除术；12.经口蝶脊索瘤切除术；13.神经核团毁损（立体定向术）；14.癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）；15.胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术；16.肾脏穿刺病理电镜检查；17.小肠镜检查；18.胎儿镜检查。,参保人员转镇江市外就诊特约医院名单（2017年版）,南京（10家）：省人民医院、鼓

42、楼医院、省肿瘤医院、南京军区总医院、省中医院、中大医院、省口腔医院、南京医科大学眼科医院、南京儿童医院、中国医学科学院皮肤病研究所上海（13家）：中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、肿瘤医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、眼耳鼻喉科医院、肺科医院、第一人民医院、第九人民医院、复旦大学附属妇产科医院苏州（1家）：苏州大学第一附属医院血液病专科,第七部分,关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的通知（镇人社发2017207号，2017年12月28日发文）,（一）对部分高值的甲、乙类医保特殊医用材料（50种）恢复实行报销最高限价政策，最高限价以内的费用仍实行个人先付政策。,（二）参保人员住院

43、使用丙类医用材料所发生的单价超过60000元部分的费用，全部由个人承担。,（三）实行报销最高限价政策的50种医用材料中有7种属省规定为乙类但我市设定为丙类的医保特殊医用材料（这样做，主要是考虑与省规定保持一致，但在报销上实行限价政策）。,第八部分,镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟行方案,（一）将现行社区卫生服务机构、二级及以上医院医疗费用结算办法与按分值付费方式有机结合（或将现行按病种付费方式与按分值付费方式有机结合），对其他医药机构医疗费用结算办法暂不调整。（二）对社区卫生服务机构医疗费用结算办法由实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按病种付费”、“按床日付费”的结算方式，

44、改为实行以“总额预算，按分值付费”的结算方式，其中门诊费用实行“按就诊人头分值付费”的结算方式；住院费用实行“按床日分值付费”的结算方式。（三）对二级及以上医院医疗费用结算办法由实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式支付方式，改为实行“总额预算，按分值付费，部分疾病按病种收付费和按人头付费相结合”的复合式结算方式，其中对部分住院病种和日间手术病种实行“按病种收付费”的结算方式；对部分病种实行“按人头付费”的结算方式；对部分疾病的住院（门诊）医疗费用实行“按病种分值付费”和“按床日分值付费”的结算方式；对其他门诊和住院费用实行“按门诊人头分值付费”和“按出院人次分值付费”的结算方式。（四）鼓励定点医疗机构通过协商谈判，实行“协议总额控制”的结算方式。,谢 谢！,