五、HAART治疗疗效实验室监测.ppt
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1、HAART疗效实验室监测,中国医科大学附属第一医院卫生部艾滋病临床检验培训基地,主要内容,了解ART的发展历程、现在的治疗目标、开始治疗的时机掌握HAART治疗药物种类、了解HAART推荐方案掌握HAART疗效监测指标CD4、病毒载量检测的临床意义熟悉HAART治疗不良反应实验室监测指标熟悉耐药检测在HAART治疗中的作用,定义,HAART的全称是高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy),是目前国际公认的最有效的治疗。1996年7月在温哥华举行的国际艾滋病学术会议上,美籍华裔科学家何大一提出采用所谓混合药物治疗艾滋病,即“鸡尾酒”疗法。,
2、HAART的益处,19951997年,在美国,由于普遍实施HAART治疗,最常见的HIV相关疾病的发病率下降了60%80%,住院人数下降了60%80%,死亡率下降了44%HIV的流行率降低,艾滋病的相关性感染和死亡率的变化 应用HAART后,1994199519961997,%40302010,死亡鸟分枝杆菌感染巨细胞病毒卡氏肺囊虫肺炎,from Palella,98,病毒载量与HIV-1的异性传播,结论:病毒载量是HIV-1异性传播的主要预估指标,在病毒载量低于1500/MM3 的人群中传播罕见。,Viral load and heterosexual transmission of hum
3、an immunodeficiency virus type 1 N Engl J Med 2000;342:921-9.,有效的治疗是预防的重要环节,抗病毒治疗阶段,1987年:单一的NRTI治疗,治疗12周后病毒反弹。20世纪90年代中期:2个NRTIs治疗,不能长期维持疗效。20世纪90年代后期:HAART治疗,可使病毒载量达到检测不出的水平,并且可以长期维持这一疗效。,我国抗病毒治疗经过:三个阶段,我国抗病毒治疗始于90年代中后期。1997年以前,我国基本没有艾滋病抗病毒药物在艾滋病患者中使用。1997年以后,随着国外艾滋病抗病毒药物的广泛使用,我国也开始探索进行艾滋病抗病毒治疗。但由
4、于药物来源的限制和昂贵价格的限制,当时全国仅有为数不多的艾滋病患者在使用抗病毒药物治疗,并仅限于北京、上海、广州、云南等大型医疗机构在开展治疗,并获得了良好疗效。,2001年,在中国政府努力下,使艾滋病抗病毒药物的价格降至原来的1/3。每年由原来需要10万余元降至2-3万余元左右。国内抗病毒治疗人数开始扩大,开展艾滋病抗病毒治疗的单位也开始增加。但由于我国大多数感染者都在农村,因此,抗病毒治疗的推广在客观上受到限制。,2003年,鉴于我国农村艾滋病流行及高发病的严峻形势,国家开始仿制国外专利过期的艾滋病药品,并于2003年向全世界承诺向低收入艾滋病患者免费提供抗病毒治疗,2003年艾滋病抗病毒
5、治疗在全国范围内广泛开展。,HIV感染自然史,Lymphocytes CD4N/mm3 sang800400,*Primo-infection*Rplication virale intense*Contrle immunitaire,Equilibre,*Deficit immunitaire*Rplication virale intense,plus perte contrle immunitaire,CD4,Stabilit:-virologique-immunologique-clinique,Evnements cliniques,Charge virale VIH,Relatio
6、nship of CD4 lymphocytes,plasma HIV RNA and disease progression,J Mellors et al,Multicenter AIDS Cohort Study,%with AIDS at 3 yrs,Plasma RNA,并发症与CD4细胞数的关系(Arch Intern Med,1995,155)CD4细胞数 感染性并发症 非感染性并发症 500/mm3 急性逆转录病毒综合征 持续性全身淋病腺病 念珠菌性阴道炎 吉兰-巴雷综合征 肌病 无菌性脑膜炎 200500/mm3 肺炎球菌和其它细菌性肺炎 子宫颈上皮肉瘤 宫颈癌 肺结核 带状
7、疱疹 鹅口疮 特异性B 细胞淋巴瘤 隐孢子虫病 贫血 多发性单神经炎 卡波济肉瘤 口腔毛壮白斑病 特发性血小板减少性紫癜 何奇金淋巴瘤 淋巴细胞间质肺炎 200/mm3 卡氏肺孢子虫肺炎 消瘦 周围神经紊乱 HIV相关痴呆 组织孢浆菌病 球孢子菌病 心肌病 空泡性脊髓炎 粟粒性/肺外结核 进行性多发性神经根病 多发性多灶性脑白质病 何奇金淋巴瘤 100/mm3 弥漫性单纯疱疹 弓形体病 隐球菌病 慢性隐孢子虫病 微孢子虫病 念珠菌食道炎 50/mm3 弥漫性巨细胞病毒感染 中枢神经淋巴瘤 鸟分枝杆菌综合征,成人及青少年艾滋病分期标准(CDC,美国,1993年),CD4200/ul和/或出现艾滋
8、病指征性疾病(如卡氏肺囊虫肺炎等)时,就可定义为进入艾滋病期。如表中A3,B3,C1-3期。,中国艾滋病新诊断标准(2008年9月执行),I期(原发感染期)I-A期(急性感染综合征)1)急性HIV感染综合征表现和两次HIV核酸试验均为阳性;2)流行病学史和两次HIV核酸阳性,或兼有HIV抗体阴性或不确定。I-B期(HIV感染早期)近612个月出现HIV抗体阳转 或 可证实12个月以内初次HIV感染HIV感染 伴有PLG,实验室分期依据:早期:HIV核酸和抗体检测。中期和晚期:CD4细胞数量。无论早期、中期还是晚期,对无临床症状者,主要依靠实验室检测进行诊断和分期。,II期(HIV感染中期)II
9、-A期 HIV感染和A组临床表现;HIV感染和CD4细胞350/mm3。II-B期 1)HIV感染和B组临床表现;2)HIV感染和CD4细胞200349/mm3。III期(HIV感染晚期,艾滋病期)1)HIV感染C组临床表现和疾病2)HIV感染和CD4细胞 200/mm3。,Current Goal of HAART,Relative Levels,Months,Years After HIV Infection,CD4+T-cells,Plasma HIV Viremia,Acute HIV infection Symptom,Limit of detection,Long term dur
10、ability?,现在的治疗目标,病毒学目标:最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标:维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建流行病学目标:减少HIV的传播。终极目标:延长生命并提高生活质量,应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序应用强力推荐方案,保留未来治疗所需的用药选择较小的毒副反应病人服药的良好依从性(用药数量的负荷,服药次数,对饮食影响,方便程度,药物间的相互反应)在条件准许时,应进行耐药检测,为实现治疗目标所需的方法和措施:,综合多种因素考虑目前的治疗不能根除体内的HIV,HIV仍低水平的复制。目前的治疗方法将可能是终生的抗病毒药物带来的副反应(特
11、别是药物的长期毒性)和耐药性的产生如果终身长期服药,病人服药的依从性很难保证价格昂贵推迟治疗是安全的,抗逆转录病毒治疗的时机,开始抗HIV治疗的时机,对于急性感染期病人,HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给与抗逆转录病毒治疗,Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents.DHHS.January 29,2008,Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adult
12、s and adolescents.DHHS.December 1,2009,Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment-Nave Patients,Panels Recommendations:Antiretroviral therapy should be initiated in all patients with a history of an AIDS-defining illness or with a CD4 count 500 cells/mm3,the Panel was evenly divided:50%favor sta
13、rting antiretroviral therapy at this stage of HIV disease(B);50%view initiating therapy at this stage as optional(C)(B/C-III).Rating of Recommendations:A=Strong;B=Moderate;C=Optional Rating of Evidence:I=data from randomized controlled trials;II=data from well-designed nonrandomized trials or observ
14、ational cohort studies with long-term clinical outcomes;III=expert opinion,我国成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机,艾滋病诊疗指南中华医学会2005,成人/青少年抗病毒治疗总体标准,国家免费艾滋病抗病毒治疗手册2008.1,合并肝病的病人的抗病毒治疗,如果 ALT400,应在指定医院咨询专业的HIV临床医师以便确定抗病毒治疗的适宜性。如果 ALT200,确定其它引起升高的原因(HCV、HBV、HAV、TCM)。开始抗病毒治疗并继续每月监测ALT连续3个月,或根据肝的症状进行更频繁的监测。如果无法发现ALT升高的
15、原因,推迟抗病毒治疗的启动,继续监测。,抗病毒药物分类,核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)蛋白酶抑制剂(PIs)侵入抑制剂(Entry inhibitors,EIs)整合酶抑制剂(integrase inhibitors.),FDA-Approved Antiretrovirals in 2007,Nucleoside/Nucleotide RT inhibitors(NRTI)Zidovudine(ZDV,AZT,Retrovir;Trizavir)Zalcitabine(ddC,Hivid)Didanosine(ddI,Videx)Lamivudine
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