2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版.ppt

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1、2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,欧洲心脏病学会 ST段抬高性心肌梗死管理任务组永州市中心医院吕青山翻译,Classes of recommendations,Levels of evidence,Definition of acute myocardial infarction,急性心肌梗死(AMI)有心肌损伤的证据(定义为心脏肌钙蛋白值的升高,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，即正

2、常上限)并有与心肌缺血一直的心肌坏死表现。为了迅速确定紧急治疗策略，如在灌注治疗，急性ST段抬高性心肌梗死指有持续性胸部不适或其他症状提示缺血和 心电图至少两个连续导联ST 段抬高的病人。,What is new in the 2017version?,Figure 1 What is new in 2017 STEMI Guidelines.BMS=bare metal stent;DES=drug eluting stent;IRA=infarct related artery;i.v.=intravenous;LDL=low-density lipoprotein;PCI=percuta

3、neous coronary intervention;SaO2=arterial oxygen saturation;STEMI=ST-elevation myocardialinfarction;TNK-tPA=Tenecteplase tissue plasminogen activator.For explanation of trial names,see list of.a Only for experienced radial operators.b Before hospital discharge(either immediate or staged).c Routine t

4、hrombus aspiration(bailout in certain cases may be considered).d In 2012 early discharge was considered after 72h,in 2017 early discharge is 4872h.e If symptoms or haemodynamic instability IRA should be opened regardless time from symptoms onset.In left and mid panels,below each recommendation,the m

5、ost representative trial(acronym and reference)driving the indication is mentioned.,Initial diagnosis,FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B对所有疑似 STEMI 的患者,应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B在高度怀疑后壁 MI(回旋支堵塞)患者，应考虑加做后壁导联(V7V9)心电图。IIa B在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联(V3R 和 V4R)。IIa BBlood sampling血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行

6、,但不应延迟再灌注治疗。I C,在某些情况下,心电图诊断可能比较困难,但应及时进行鉴别和处理。如:1.Bundle branch block：（1）临床上怀疑正在进行的心肌缺血和 LBBB 的患者应以类似 STEMI 患者的方式进行管理,而不管 LBBB 是否是以前已知的。（2）重要的是,一个(推定)新 LBBB 的存在并不预测一个 MI 本身。（3）MI 合并右束支传导传导阻滞患者预后较差。（4）RBBB发生持续性心肌缺血症状时应考虑直接pci 策略(紧急冠状动脉造影+pci)。2.Ventricular pacing：如果非起搏器依赖，调整参数并观察是否存在St抬高。3.Isolated

7、posterior MI：急性下壁和基底部心肌梗死对应左旋支的供血区域，主要表现在V1-V3 ST段压低 0.5mm，这一情况按STMI处理。4.Left main coronary obstruction：aVR和/或V1 ST段抬高，合并有6个或更多的导联ST段压低1mm提示多支病变或左主干病变，特别是合并有血流动力学不稳定的患者。,心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：,缓解低氧血症和症状,Hypoxia推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 90%or PaO2 60 mmHg).I CSaO2 90%的患者不推荐常规给氧。III BSymptoms考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。I

8、Ia C建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIa C,Cardiac arrest,心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。I B对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。I B建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略,以促进所有被怀疑MI的患者直接转运至提供 24/7 PCI治疗的 医院进行再灌注治疗。I C建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备,并接受基本的心脏生命支持训练。I C心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断 ST 段抬高,但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧急血管造影(和 PCI 如果被建议)。IIa C不

9、推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。III B,院前急救的组织Pre-hospital logistics of care,建议 STEMI 病人的院前管理是以区域网络为基础,旨在迅速有效地提供再灌注治疗,并努力使直接PCI 尽可能多的病人使用。I B建议能行直接PCI的中心提供24/7 的服务,并且能够立即执行直接。I B建议将病人转移到一个 pci 功能中心,避开急诊科和 CCU/ICCU,直接转移到导管室。I B建议急诊团队经过专业训练并且装备精良,以识别 STEMI(必要时使用心电图记录仪和遥测)并进行初步治疗,包括在适用时进行纤溶。I C建议所有医院和

10、EMS 参与护理 STEMI 记录的患者并审核延迟时间,努力达到并维护质量目标。I C建议 EMS 将 STEMI 患者转移到一个 pci 功能中心,绕过非 pci 中心。I C建议 EMS、急诊科和 CCU/ICCU 有一个书面更新的 STEMI 管理方案,最好在地理网络中共享。I C建议在一个适当的监测区(如急诊科、CCU/ICCU 或中级护理单位),向不具有 pci 能力的医院和等待运送直接或补救性 pci 的病人提供治疗。I C,院前急救的组织Pre-hospital logistics of care,选择再灌注策略 Selection of reperfusion strategi

11、es,推荐再灌注治疗 Recommendations for reperfusion therapy,持续性ST段抬高且心肌缺血症状12h的所有患者。I A在指定的时间范围内,建议直接 PCI 策略优于溶栓。I A如果在 STEMI 诊断后不能及时进行直接 PCI,建议在无禁忌症患者症状出现12小时内进行溶栓治疗。I A在没有 ST 段抬高的情况下,直接PCI 策略在疑似持续性缺血性症状 并且至少存在以下标准之一的患者中被推荐：-血流动力学不稳定或心源性休克-复发或持续性胸痛-危及生命的心律失常或心跳骤停-MI 的机械并发症-急性心力衰竭-周期性 st 段或 Twave 变化,特别是间歇性 s

12、t 段抬高。I C如果症状完全缓解,st 段抬高自发地或硝酸甘油处理后完全正常化(如果没有复发的症状或 st 段抬高)，推荐早期血管造影。I C在症状 开始12 h 的患者中,如果存在着缺血、血流动力学不稳定或危及生命的持续性症状性的心律失常时，推荐直接PCI。I C症状发作后晚期(1248 h)患者应考虑常规 PCI 策略。IIa B在无症状患者中,不推荐在STIMI发生48 小时后对梗死相关血管行常规 PCI。III A,直接PCI治疗策略的程序性问题,IRA strategy推荐对IRA直接PCI I A如果表明症状或体征复发或直接PCI后残余缺血,推荐重新冠状动脉造影与 pci。I C

13、IRA technique建议对直接PCI患者安装支架（通过球囊成形术）。I A建议对直接PCI患者安装新一代的DES而非BMS。I A建议对有经验的术者采用桡动脉径路而非股动脉径路。I A不推荐常规使用血栓抽吸术。III A不推荐常规使用延迟支架。III BNon-IRA strategy推荐对多支病变的STIMI患者在出院前,考虑对非 IRA 病变进行常规血运重建。IIa A非 IRA PCI 在指标过程中应考虑心源性休克患者。心源性休克患者在手术过程中应考虑对非IRA行PCI。IIa C在持续缺血和大面积受损心肌的患者，如果不能对 IRA 执行 PCI 手术,应考虑进行冠状动脉搭桥术。I

14、Ia C,直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗,Antiplatelet therapy有效的 P2Y12 抑制剂(普拉格雷或卡格雷),如果这些不可用或禁忌,可用氯吡格雷,建议 PCI 之前(或在最晚在PCI时)开始使用并维持超过12月,除非有禁忌症,如过度出血的风险。I A建议尽快为所有无禁忌症患者使用阿司匹林(口服或静脉注射如果不能吞咽).I B如果有证据表明无复流或血栓性并发症,GP IIb/IIIa 抑制剂应考虑使用。IIa C没有接受 P2Y12 受体拮抗剂治疗的患者应考虑坎格雷洛。IIb AAnticoagulant therapy在直接PCI 过程中除抗血小板治疗外,所有患者均推

15、荐抗凝。I C建议常规使用普通肝素。I C在肝素引起的血小板减少症患者中,PCI 时推荐比伐卢定为抗凝剂。I C应考虑常规使用伊诺肝素静脉注射。IIa A应考虑常规使用比伐卢定静脉注射。IIa A磺达肝癸钠不推荐用于直接 PCI III B,直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗,溶栓治疗Fibrinolytic therapy,当选择溶栓为再灌注策略时，最好在确定STIMI后立即执行，最好在院外执行。I A推荐使用纤维蛋白特异性药物（如阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶）。I B75岁以上患者推荐半剂量替奈普酶。IIa B建议联合运用口服或静脉注射阿司匹林与血栓溶解药物。I B除了阿司匹林，氯吡格雷

16、也被推荐。I A溶栓治疗或PCI后推荐使用1年双联抗血小板治疗（阿司匹林在加P2Y12 抑制剂）I CAnticoagulation co-therapy with fibrinolysis用细胞裂解酶溶栓的患者抗凝治疗直到血运重建（如果有的话），或持续8天（住院时间）。可以下方式抗凝：I A 依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于UFH）。I A 根据体重调整UFH剂量静脉推注后维持。I B 链激酶溶栓的患者，磺达肝素静脉推注24 h后继以皮下注射。IIa BTransfer after fibrinolysis所有患者溶栓治疗后立即转运至PCI中心。I AInterventions follow

17、ing fibrinolysis出现心衰或心源性休克的患者推荐急诊冠脉造影及PCI。I A溶栓失败（在6090分钟ST段回落小于50%）或血流动力学或心电不稳定或缺血恶化时，立即进行补救PCI。I A推荐在溶栓成功后2-24小时对患者行冠脉造影或对IRA行PCI。I A溶栓后再发心肌缺血或 证据性血管堵塞，推荐急诊冠脉造影+PCI。I B,溶栓抗栓联合治疗时药物剂量Doses of fibrinolytic agents and antithrombotic co-therapies,Contra-indications to fibrinolytic therapy,住院程序问题Logist

18、ical issues for hospital stay,建议所有的收治STIMI医院拥有装备良好的CCU/ICCU为STIMI患者提供全方位的治疗,包括治疗心肌缺血、严重的心力衰竭，心律失常，和常见的合并症。I CTransfer back to a referring non-PCI hospital成功的直接PCI后选择没有持续的心肌缺血、心律失常或血流动力学不稳定，不需要血管活性或机械支持，不需要进一步的早期血运重建的患者同日转运至相关的非PCI医院是恰当的。IIa CMonitoring所有STEMI患者至少进行24小时心电监测。I CLength of stay in the C

19、CU只要有可能，只要有可能，建议成功的再灌注治疗的没有并发症的患者在CCU/ICCU观察最少24小时。I CHospital discharge如果早期康复患者安排有充分的随访，选择低风险的患者早期出院是恰当的（4872 h内）IIa A,慢性肾脏病患者急性期治疗中推荐的抗凝剂剂量Recommended doses of antithrombotic agents in the acute care of patients with chronic kidney disease。,血糖管理Management of hyperglycaemia,建议在所有患者的初步评估中测量血糖状态,并对已知

20、的糖尿病或高血糖(定义为葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加强血糖监测。I C在使用二甲双胍和/或 SGLT2 抑制剂的患者中,应在冠状动脉造影/PCI 术后至少3天严密监测肾脏功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 10 摩尔/升(180 毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低 血糖发生(定义为葡萄糖水平 3.9 摩尔/升或 70 毫克/dl)。IIa C在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑较不严格的血糖控制。IIa C,血糖管理Management of hyperglycaemia,建议在所有患者的初步评估中测量血糖

21、状态,并对已知的糖尿病或高血糖(定义为葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加强血糖监测。I C在使用二甲双胍和/或 SGLT2 抑制剂的患者中,应在冠状动脉造影/PCI 术后至少3天严密监测肾脏功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 10 摩尔/升(180 毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低 血糖发生(定义为葡萄糖水平 3.9 摩尔/升或 70 毫克/dl)。IIa C在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑较不严格的血糖控制。IIa C,Summary of indications for imaging and stre

22、ss testing in ST-elevation myocardial infarction patients影像学及负荷试验推荐,At presentation心源性休克和/或血流动力学不稳定或可疑的机械并发症的患者推荐不延迟造影的情况下行急诊超声心动图检测。I C如果诊断不明确的话，冠状动脉造影前应考虑急诊超声心动图。IIa C不推荐因常规超声心动图延迟急诊血管造影。III C不推荐冠脉CTA检查.III CDuring hospital stay(after primary PCI)所有患者常规超声心动图评估静息LV和RV功能，检测早期MI后机械并发症，并排除左心室血栓。I B建议对

23、血流动力学不稳定患者急诊超声检查。I C当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）。IIa C超声负荷试验、CMR、SPECT或PET可用于评价心肌缺血和活力，包括多支CAD。IIb CAfter discharge在患者出院前LVEF40%，建议在MI后完成血运重建和优化药物治疗612周后，复查超声心动图，评估一级预防植入ICD的潜在需要。I C当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）来评价左室功能。IIa C,ST抬高性心肌梗塞后行为治疗，Behavioural aspects after ST-elevation myocardi

24、alinfarction,建议吸烟者戒烟，并重复提供戒烟建议及后续支持，采用尼古丁替代疗法，伐尼克兰和安非他酮单独或组合。I A建议参加心脏康复治疗。I A向每个参与STIMI诊治的医院推荐戒烟协议。I C可考虑使用复方制剂的联合治疗以提高药物治疗的依从性。IIb B,ST抬高性心肌梗塞后的维持抗栓治疗策略，Maintenance antithrombotic strategy after ST-elevation myocardial infarction,推荐使用低剂量阿司匹林（75-100毫克）抗血小板治疗。I A阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷（或氯吡格雷如果没有替格瑞洛或普拉格雷或存在禁

25、忌）DAPT的形式，建议PCI后维持12个月，除非有禁忌症，如过高的出血风险。I A高胃肠道出血风险的病人建议PPI联合双联抗血小板治疗。I B有口服抗凝适应症的患者，除了口服抗血小板药物外还要口服抗凝药物。I C患者有严重的出血的高风险，应考虑6个月后停用P2Y12抑制剂。IIa BSTEMI支架植入术后并有口服抗凝药物指征的患者，建议三联治疗16个月（评估冠脉事件复发风险和流血事件之间的平衡）。IIa C未行PCI的患者除非有禁忌（如过高的出血风险），建议双联抗血小板治疗12个月。IIa C对于左室血栓患者，在复查影像学指导下，抗凝治疗应长达6个月。IIa C在高缺血风险患者如果能耐受以替

26、格瑞洛60毫克每天两次+阿司匹林DAPT超过12月没有出血并发症,考虑将 DAPT 延长至3年。IIb B接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的低出血风险患者，推荐使用低剂量的利伐沙班抗凝（2.5mg Bid）。IIb B在使用阿司匹林和口服抗凝药物的基础上不推荐加用替格瑞洛或普拉格雷三联抗栓治疗。III C,其它药物治疗,Beta-blockers除非禁忌,在心力衰竭和/或 LVEF 40%患者推荐beta-blockers口服治疗。I A接受直接 PCI，无禁忌症,SBP 120 mmHg且没有急性心力衰竭迹象的患者,推荐静脉注射beta-blockers。IIa A在无禁忌症的所有患者住院

27、期间及随后的治疗中推荐使用beta-blockers。IIa B必须避免在低血压,急性心力衰竭或 AV 阻滞,或严重心动过缓患者静脉 beta-blockers。III BLipid lowering therapies除非禁忌,建议尽早开始高强度他汀治疗,并长期维持。I A推荐调脂目标值为LDL-C 1.8 mmol/升(70 毫克/dl),如果基线LDL-C 介于1.83.5 mmol/升(70135毫克/dl)之间,则降低至少50%。I B建议在所有 STEMI 患者中,应尽快检测血脂分布。I C尽管使用最大耐受剂量的他汀治疗，仍然处于高危状态的 ldl-C 1.8 mmol/升(70

28、毫克/dL)患者,但应考虑进一步减少 ldl-c。IIa AACE inhibitors/ARBs STEMI 患者有心力衰竭,左心室收缩功能障碍,糖尿病,或前壁梗塞证据，推荐24小时内使用ACEI。I AARB,优选缬沙坦,在心力衰竭和/或左心室收缩功能障碍,特别是那些不耐能受 ACEI的患者，可用来替代 ACEI。I BACEI应考虑在所有没有禁忌症的患者中使用。IIa AMRAsLVEF40%和心力衰竭或糖尿病并已接受 ACEI和 beta-blocker治疗的患者,如果没有肾衰竭或高加血症,建议使用盐皮质激素受体拮抗剂MRAs。I B,I类推荐,IIa类推荐,ST 段抬高心肌梗死左心室

29、功能障碍和急性心力衰竭的治疗建议,血流动力学稳定的所有LVEF40%和或心衰的所有患者建议使用ACEI（如果不能耐受，使用ARB）。I ALVEF40%和/或心力衰竭稳定后的患者推荐-阻断剂治疗,以减少死亡的风险,MI再发,和住院次数。I A在心力衰竭和或 LVEF 40%且无严重肾功能衰竭或高血钾的患者,推荐盐皮质激素受体拮抗剂以减少心血管住院及死亡。I B有体液潴留症状/体征的急性心衰患者建议使用利尿剂以减轻症状。I C在有症状的心力衰竭患者如果 SBP 90 mmHg推荐使用硝酸改善症状和减少充血。I C肺水肿的患者如果 SaO2 95%.I C患者呼吸衰竭,导致低氧血症,高碳酸血症,或

30、酸中毒,如果无创通气不能耐受，建议气管插管。I C呼吸窘迫患者(呼吸频率 25 次/分,SaO290%)且无低血压，应考虑非侵入性正压通气(持续气道正压、双相气道正压通气)。IIa B收缩压升高的心脏衰竭患者应考虑静脉注射硝酸盐或硝普钠,以控制血压,改善症状。IIa C肺水肿和严重呼吸困难的患者可使用阿片类缓解缓解呼吸困难和焦虑，注意检测呼吸频率。IIb B 严重的心衰合并难治性低血压患者，考虑正性肌力药物作为标准治疗。IIb C,ST 段抬高心肌梗死心源性休克的治疗建议,对心源性休克患者,如果冠状动脉解剖合适,立即 PCI。如果冠状动脉解剖不适合 pci,或 pci 失败,建议急诊冠状动脉搭

31、桥术。I B建议有创动脉血压监测。I C立即多普勒超声心动图评估心室和瓣膜功能,负荷状态,并检测机械并发症。I C经Heart Team讨论后立即处理机械并发症。I C建议根据血气结果予给氧或机械通气支持。I C如果主 PCI 策略在 STEMI 诊断和机械并发症排除后120分钟内无法提供,则应考虑在心源性休克患者中进行纤溶。IIa C在出现心源性休克的患者中应考虑完整的血运重建过程。IIa C在血流动力学不稳定/心源性休克的患者,应考虑IABP。IIa C可以考虑用肺动脉导管评估血流动力学确认诊断或指导治疗。IIb B对利尿缺乏反应的顽固性心衰患者应考虑超滤。IIb B正性肌力药物或升压药物

32、可用于稳定血流动力学。IIb C在难治性休克患者中可考虑短期机械支持。IIb C不推荐常规使用IABP。III B,房颤处理,Acute rate control of AF没有急性心力衰竭或低血压等临床症状患者如有必要,静脉 beta-blockers 的控制心室率。I C伴随急性心力衰竭和无低血压患者如有必要，静脉注射胺碘酮控制心室率。I C在伴有急性心力衰竭和低血压的情况下,如有必要,应考虑静脉注射洋地黄以进行率控制。IIa BCardioversion并发心肌缺血,严重动力学障碍,或心力衰竭的患者使用药物不能迅速充分控制心率，建议电复律。I C最近发作房颤的不稳定患者建议静脉注射胺碘酮

33、,以促进电复律和/或减少电复律后 af早期复发的风险。I C在 STEMI 急性期有记录的Af复发患者,视 CHA2DS2-VASc 评分,应考虑长期口服抗凝,并考虑相应的抗血栓治疗。IIa C地高辛在将近期的心房颤动转化为窦性心律时无效,不建议用于节律控制。III A钙通道阻滞剂和 beta-blockers 包括索他洛尔在转换近期心房颤动为窦性心律方面无效。III B不推荐预防性抗心律失常药物治疗。III B,急性期室性心律失常和传到阻滞的处理,除非禁忌，多形性VT 和/或 VF 患者推荐静脉 beta-blocker 治疗。I B复发 VT 和/或VF患者合并心肌缺陷建议进行迅速及完全的

34、血运重建。I C静脉注射胺碘酮治疗复发性 多形性VT。I C室速和/或室颤患者建议纠正电解质失衡(特别是低钾血症和低镁血症)。I C在窦性心动过缓与血流动力学不耐受或高度 AV 传导阻滞的情况下,没有稳定逸博心律:建议静脉注射正性变时药物(肾上腺素,加压素,和/或阿托品)对正性变时药物无反应的情况下安装临时起搏器。I C如果病人没有接受过再灌注治疗,则应立即进行血管造影以重建血管。I C尽管重复电复律情况下室速复发伴有血流动力学不稳定，建议静脉胺碘酮治疗。IIa C如果室速不能被反复电复律所控制，建议经导管起搏终止和/或超速抑制。IIa C尽管完全血管重建和优化药物治疗后仍出现复发性室速、室颤

35、或电风暴，应考虑植入ICD后到专业的消融中心行射频消融治疗。IIa C反复电复律后出现复发性室速，如果 beta-blockers、胺碘酮和超速刺激无效/不适用,则可采用利多卡因治疗。IIb C不建议预防性使用抗心律失常药物，因为可能有害。III B无症状和血流动力学无关的室性心律失常不应用抗心律失常药物治疗。III C,室性心律失常的远期治疗及猝死的风险评估,心梗后6周，优化药物治疗3月，有望以良好的功能状态生活1年以上的症状性心力衰竭患者(NYHA 类 IIIII)和 LVEF35%，建议ICD 治疗减少猝死发生。I A(不完全血管重建,预先存在LVEF 功能障碍,STEMI 发作48小时后出现心律失常,多形性 VT 或 VF)患者，心梗后40天建议ICD 植入或暂时使用可穿戴的心律除颤器。IIb C,非梗阻性冠状动脉的心肌梗死诊断标准Diagnostic criteria for myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries（MINOCA）,非梗阻性冠状动脉的心肌梗死诊断标准Diagnostic criteria for myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries（MINOCA）,未完待续,