2016中国PCI指南之临床篇.ppt
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1、2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南(临床医师版),心血管内科,概述,概述血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期的治疗及术后管理,本指南对推荐类别,类:指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。类:指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a 类:有关证据/观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是合理的。b 类:有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效,可考虑应用。类:指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。,对证据来源的水平表达,证据水平 A
2、:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。,一、概述,建立质量控制体系危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。包括:1.欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)2.SYNTAX 评分 3.SYNTAX评分,EuroSCORE,EuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。,SYNTAX Score&SYNTAX Score,SYNTAX 评分:是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变
3、既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术(CABG)且预期外科手术病死率低的患者,可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策,至今仍在临床上广泛使用。SYNTAX评分:是在 SYNTAX 评分的基础上,新增是否存在无保护左主干病变,并联合 6 项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法,在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面,优于单纯的SYNTAX 评分。评分意义:22分 PCI;22-32分 PCI or CABG;32分 CABG,二、血运重建策略,一、稳定性冠心病(stable coronary artery dise
4、ase,SCAD)二、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronarysyndrome,NSTE-ACS)三、急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),稳定性冠心病(SCAD),以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当狭窄90%时,可直接干预;当狭窄90%时,应对有缺血证据、或FFR0.8的病变进行干预。,非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS),推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一。建议根据患
5、者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(,A)。采用GRACE预后评分进行缺血危险分层,分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。,对首诊于非PCI中心的患者:极高危者,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI;高危者,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI;中危者,建议转运至PCI中心,发病72h内行延迟PCI;低危者,可考虑转运行PCI或药物保守治疗。,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),救治原则:减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题,应尽量缩短首次医疗接触(first medical co
6、ntact,FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间,从而降低院内死亡风险。救治时间要求:对首诊可开展急诊PCI的医院,要求FMC至PCI时间120min,对有适应证的患者,应于30 min内尽早启动溶栓治疗(,A)。,三、PCI术中操作,介入治疗入径:经桡动脉径路应作为首选推荐。术中辅助诊断及治疗技术:IVUS、FFR、OCT。支架选择:新一代DES可降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。药物洗脱球囊:血栓抽吸装置:不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(,A)。冠状动脉斑块旋磨术:高阻力病变。主动脉内球囊反搏(IABP)及左心室辅助装置:对ST
7、EMI合并心原性休克患者,不推荐常规应用IABP(,A),但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者,可用IABP支持(a,B)。,四、PCI主要并发症防治措施,急性冠状动脉闭塞:无复流:冠状动脉穿孔:支架血栓形成:一旦发生支架血栓,应立即行冠状动脉造影。支架脱载:出血:所有患者PCI术前均应评估出血风险(,C),建议用 CRUSADE 评分评估出血风险;建议采用桡动脉路径(,A);对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等),围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物;PCI 术中根据体重调整抗凝药物剂量;监测ACT,以避免过度抗凝。出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物,需权衡出血
8、和再发缺血事件风险进行个体化评价。血管并发症:,对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI):可应用 AGEF 评分系统评估 CIAKI 的风险。影响 AGEF 评分的因素包括:年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为:AGEF 评分年龄/LVEF(%)1(如 eGRF1.16 的 CIAKI 发生率分别 1.1%、2.3%和5.8%。,五、PCI围术期抗栓治疗,抗血小板治疗抗凝治疗特殊人群的抗栓治疗,抗血小板治疗,目前国内常用抗血小板药物:口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂,相比氯吡格雷,具有更快速、强效抑制血小板的特点。无论
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