2015年执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药.ppt

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1、小儿腹泻的诊断与合理用药,山东药品食品职业学院初晓艺,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5K

2、pa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原血Na+135mmol/L，K+4.99 mmol/L，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点：女婴，10个月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前

3、囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,6,病例一诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,病例一治疗及观察,治疗方案：饮食控制口服补液预防脱水给予蒙脱石散剂1g tid枯草杆菌二联活菌颗粒1g bid对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml prn,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一治疗及观察,观察：症状：大便次数及性质 体征：脱水体征，注意电解质变化,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便

4、为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)当天：血Na+130mmol/L，K+4.56 mmol/L，Cl-105 mmol/L，CO2CP17 mmol/L第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99 mmol/L，Cl-103 mmol/L，CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N

5、 22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-病史特点：,男婴，6个月症状：消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒依据：大便次数增多，伴重度脱

6、水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,液体疗法：考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第一瓶扩容：10%葡萄糖35ml0.9%NaCl 100ml5%NaHCO3 15ml0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注,第二瓶：10%葡萄糖135ml0.9%NaCl 150ml5%NaHCO3 15ml第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第三瓶10%葡萄糖100ml0.9%NaCl 200ml ivdrip,第

7、四瓶10%葡萄糖100ml0.9%NaCl 50ml5%NaHCO3 5ml10%KCl 3ml ivdrip注意见尿补钾,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,18,小儿腹泻概述,年龄：6个月2岁，1岁者约占50%季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显,19,小儿腹泻概述,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻

8、疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.,小儿腹泻的诊断与治疗,20,定义,多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月2岁）正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异,每天3次或以上松散或水样便为腹泻,粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。,小儿腹泻概述,小儿腹泻的诊断与治疗,21,分类,小儿腹泻概

9、述,21,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,小儿腹泻的诊断与治疗,22,易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良,病因,23,易感因素（内因）,消化系统发育不成熟消化道负担重机体防御功能差肠道菌群易失调人工喂养,24,小儿腹泻的诊断与治疗,24,感染（外因）,肠道内病毒感染 占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,小儿腹泻的诊断与治疗,感染（外因）,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染

10、 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,腹泻病原检出率的月份分布,小儿腹泻的诊断与治疗,喂养及护理不当,喂养质和量不当环境、情绪影响,28,小儿腹泻的诊断与治疗,食物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-肠毒素作用,30,水、钠、氯向肠腔转移,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,耐热（ST）

11、,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-细菌直接侵袭作用,炎性变化明显：,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-病毒感染,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-急性腹泻,冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病 吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎,37,夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常

12、发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性大肠杆菌肠炎,夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性大肠杆菌肠炎,几种不同病原所致肠炎的临床特点,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性肠炎,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失

13、调,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,脱水程度的评估,44,脱水性质的评估,小儿腹泻的诊断与治疗,不同性质脱水的诊断标准,46,脱水性质的临床判断,小儿腹泻的诊断与治疗,代谢性酸中毒

14、：,轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L；重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钾血症,血清钾3.5mmol/L。表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钙、低镁血症,血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L，二者常同时存在。表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,大便常规、大便

15、培养加药敏对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,小儿腹泻的诊断与治疗,51,鉴别诊断,便中无或有少量白细胞：1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶、过敏,小儿腹泻的诊断与治疗,52,鉴别诊断,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,小儿腹泻的诊断与治疗,53,治疗原则,调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染,小儿腹泻的诊断与治疗,54,治疗措施,饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性

16、腹泻的治疗,治疗饮食疗法,调整饮食暂停辅食注意食物的质和量营养治疗,56,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法,调整饮食 母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。喂水不能代替食物。腹泻停止后每天加餐1次，持续1周。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法营养治疗,糖源性腹泻：去(或低)乳糖

17、配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,小儿腹泻的诊断与治疗,58,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,小儿腹泻的诊断与治疗,液体疗法-目的,59,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法

18、处理流程图,脱水？,腹泻,轻、中度脱水,低,口服ORS液,补液4小时后再评估,正常,重度脱水,预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）,高,继续饮食,继续饮食+ORS液预防脱水,静脉补液再评估,正常,61,液体疗法-途径,口服,静脉,小儿腹泻的诊断与治疗,腹泻病治疗两项成果,“低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)：钠浓度降到75 mmoL/L、葡萄糖浓度降低到75 mmol/L、总的渗透压降低至245 mOsm/L有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌：有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来23个月内的腹泻复发。,小儿腹泻的诊断与治疗,63,氯化钠：3.5g

19、碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释,原来ORS配方,小儿腹泻的诊断与治疗,新ORS配方和组成,允许范围：总溶质浓度(包括葡萄糖200310 mmnolL、钠6090mmolL、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmolL、柠檬酸812 mmolL、氯化物5080 mmolL。,小儿腹泻的诊断与治疗,65,液体疗法-口服补液盐（ORS）-机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间

20、隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压 水分进入血液,小儿腹泻的诊断与治疗,无脱水征患者液体疗法,家庭治疗四原则：给患者口服足够的液体以预防脱水：继续喂养，以预防营养不良：补锌。密切观察病情。,治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和乳酸饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6m-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,68,小儿腹泻的

21、诊断与治疗,如出现下列症状,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(38，336个月幼儿体温39)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,及时找医师就诊,小儿腹泻的诊断与治疗,提示口服补液失败,持续、频繁、大量腹泻1020 ml(kgh)；ORS液服用量不足；频繁、严重呕吐。如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,小儿腹泻的诊断与治疗,轻到中度脱水,口服补液及时纠正脱水，应用ORS，

22、用量(m1)=体重(kg)*(5075)。4 h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。其他治疗同家庭治疗四原则。,轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,小儿腹泻的诊断与治疗,重度脱水,静脉输液：一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后34 h，儿童在静脉补液后12 h，即给予ORS)。鼻饲管补液：如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120 ml/kg。每12小时评估1次患者脱水情况。,治

23、疗-液体疗法（纠正脱水）,纠正酸中毒,三定：定量、定性、定速,先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整,治疗-液体疗法（纠正脱水）,75,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,76,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,77,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,补充累积损失量,累积损失量补充,78

24、,继续损失量补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1216h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,79,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,小儿腹泻的诊断与治疗,第二天以后的补液1）补生理及继续损失量，口服或静滴 2）生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3）继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4）二者1224小时内均匀静滴,治疗-液体

25、疗法（纠正脱水）,82,轻症：无需另行纠正中、重度：所需碱性溶液mmol=(40-所测CO2CP Vol%)/2.2=(22-所测CO2CP mmol/L)0.7 kg=BE 0.3 kg通常先使用半量每提高10 VOL%CO2CP 需补充碱性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg,纠正酸中毒,小儿腹泻的诊断与治疗,83,液体疗法-补钾注意事项,见尿补钾静脉补钾浓度8小时，补4-6天,小儿腹泻的诊断与治疗,84,液体疗法-注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖

26、和或血浆,小儿腹泻的诊断与治疗,补锌,腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，共1014 d。大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。,小儿腹泻的诊断与治疗,钙镁的补充,对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐可用10葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注，每次12ml/kg，最大量10ml/次；静注，必要时重复 钙剂无效试补镁，用25硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日34次，症状缓解后停用。,小儿腹泻的诊断与治疗

27、,合理使用抗菌药,药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访；血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药强调抗菌药疗程要足够。,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,止泻剂：细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：蒙脱石散 吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：活菌制剂如双歧杆菌 恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,吸附剂(例如瓷土、胶质、活性炭)对治疗急

28、性腹泻无效,仅使大便轻微变稠，不能减少液体和盐的丢失。抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 对症支持治疗。,迁延性和慢性腹泻的治疗,寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉纠正脱水、电解质和酸碱失衡慎用抗生素微生态疗法：益生菌，益生元，合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治,小儿腹泻的诊断与治疗,预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；腹泻流行时加强消毒隔离提倡母乳喂养；积极防治营养不良；合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调接种疫苗：目前认为可能有

29、效的为轮状病毒疫苗。,92,主要内容,小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点：女婴，10个月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,小儿腹泻

30、的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,病例一治疗及观察,治疗计划：一、饮食控制继续母乳喂养继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励息儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。,病例一治疗及观察,治疗计划：二、口服补液预防脱水 患儿无脱水症，每次腹泻后喂ORS 50-100ml至腹泻停止。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一治疗及观察,治疗计划：三、药物治疗考虑患儿为非感染性腹泻，给予1.胃肠粘膜保护剂蒙脱石散剂每次1克，3次/日，冲服。连用3天。2.微生态制剂妈咪爱口服，建议两者间隔服用3.给予葡萄糖酸锌口服液10m

31、l 口服，10-14天4.对症治疗如对乙酰氨基酚退热。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)当天：血Na+130mmol/L，K+4.56 mmol/L，Cl-105 mmol/L，CO2CP17 mmol/L第二天：血Na+130mmol/

32、L，K+2.99 mmol/L，Cl-103 mmol/L，CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-病史特点：,男婴，6个月症状：消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻

33、的诊断与合理用药,病例二-诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒依据：大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗及观察,治疗计划：饮食控制，静脉补液纠正脱水及酸中毒，胃肠粘膜保护剂对症治疗，抗病毒治疗,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,液体疗法：考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与合理用药,该患儿补液量的计算如下：患儿补液总量：180*7.5=1350ml 其中，扩容液体量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9

34、%NaCl 100ml，1.4%NaHCO3 50ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml，5%NaHCO3 15ml，在0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,2:3:1液（2/3张）补充累计损失量：100*7.5=750ml，实际应用量为：750ml-150ml=600ml。在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h。2:3:1液用量为：10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO3 15m

35、l；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 200ml。,病例二-治疗方案,补充继续损失量为：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2张），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 50ml，5%NaHCO3 5ml；10%KCl 3ml,注意见尿补钾。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,患儿还需补充生理需要量：70ml*7.5=525ml 用1/5张补充即0.9%氯化钠100ml，10%葡萄糖400ml，10%KCL 15ml，见尿补钾，尽量口服，不能口服给予静脉补液。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,患儿经上述治疗后，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。可给予ORS二倍稀释后口服，生理需要量以奶、水、食物补充。注意补锌；继续喂养。蒙脱石散1克，3次/日，冲服。均连用3天。患儿5日后复查大便正常，出院 继续给予补锌。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,Thank you!,谢谢,