2015医保医师培训课件.ppt
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1、淄博市城镇医疗保险基本政策(一),主 要 内 容,第一部分 医疗保险概述第二部分 淄博市医疗保险待遇第三部分 定点管理,2015年医保医师医保政策培训,第一部分 医疗保险概述,医疗保险概述,基本医疗保险的涵义医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征我市医疗保险简介,基本医疗保险的涵义,基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担,实现互助共济,依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。它是由国家强制实施,所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险;基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一,也是社会对劳动者应尽的一种义务,是国家的一项社会福利事业。,医疗保险的基本类型,医疗
2、保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是社会保险的一大分支,是整个社会保障体系的一个细小分支;商业医疗保险是人身保险的一大分支,是整个商业保险的一个细小分支。,社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别,基本医疗保险的特征,强制性、普遍性、互济性 属地管理:在当地参加,享受参保地的医保待遇待遇均等性:医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关,对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言,待遇的获得是平等的,淄博市医疗保险事业处发展历程简介,淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室,2003年7月正式挂牌成立。,淄博市医疗保险发展历程简介,2002年出台了淄博市关于实行国家公务员医疗补
3、助的意见,以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知(淄政办发200427号)。2006年出台了针对农民工的参保问题淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见(淄政办发200669号)。,淄博市医疗保险发展历程简介,2007年9月,针对城镇居民医疗保险问题,淄博市人民政府出台了淄博市城镇居民基本医疗保险办法(试行)(淄政发200773号)。2007年12月,市政府出台了淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法(淄政发200787号)。201
4、0年11月,市政府出台了淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法(淄政发201097号)。2013年10月,市政府出台了淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知(淄政发201333号),我市医疗保险体系构成,主要职责,负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理,审核拨付各项医疗费用对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等,第二部分 基本医疗保险待遇,一、住院医疗费用报销,住院医疗费报销比例表(城镇职工),住
5、院医疗费报销比例表(城乡居民一类标准缴费),按照城乡居民二类标准缴费的,报销比例相应降低5个百分点。,相关政策调整,在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的,城镇职工报销比例提高2个百分点;城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%,起付标准及最高支付限额不变。城镇居民连续缴费满5年后,住院报销比例提高1个百分点,满10年后提高2个百分点。自2012年4月1日起实行,医疗保险最高支付限额,每个参保职工每个结算年度(1月1日至12月31日)医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元;超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。,参
6、保人在联网医院正常住院,参保人在本市医疗保险联网定点医院住院,持本人身份证及复印件、本人社保卡(医保卡),在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续,医院根据淄博市基本医疗保险住院病种目录对参保人的住院申请进行审核同意后,联网登记,住院处为其打印出淄博市基本医疗保险住院登记告知单,参保人在此表签字并按手印,于出院前交住院处。,参保人员因生育住院的相关审批,机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院,应首先到医保处办理审批手续;企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付,医疗保险不予报销。在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用,由基本医疗保险基金暂时予以垫付。,城镇基本医疗保险
7、、工伤、生育住院费交叉报销的处理,参保人在出院结算时,医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的,可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。医院不能将住院费分别开据发票的,可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构(简称主办经办机构)办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时,将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见,并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况,可由各险种经办机构协商解决。,出院医保结算,参保病人出院时,在所在联网医院住院处办理报销结算手续,参保人只需缴纳自负医疗费金额。,
8、异地或转外医院住院的几种常见类型,异地安置人员转外就医人员异地突发疾病人员,异地安置人员相关业务办理,到医保关系所在经办机构领取淄博市异地定点就医管理登记表,选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院,报医保经办机构登记备案。在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时,必须取消异地身份标志方可享受联网结算。,转外就医人员相关业务办理,参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时,需到有转诊资格的医院开取转诊证明,参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊
9、单。(淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院,一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理)各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。,异地突发疾病人员相关业务办理,参保人员在异地突发疾病住院,应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构,同时告之所住医院、科室、床位、病种,以便核查。异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗
10、保险住院规定病种住院的,其所发生的医药费用,医保基金一律不予以支付。,市外转诊转院待遇及业务办理,转外住院个人负担比例 转市外协议医院住院发生的医疗费用,职工个人先自负10%,居民先自负15%;非协议医院住院费用,职工个人先负担20%,居民先自负30%,剩余部分再按比例报销。转外住院费用报销需要提供的资料 住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。,济南地区住院联网结算医院(21家),1、省立医院(含东院)2、省立医院西院(山东省耳鼻喉医院)3、省医学影像研究所4、齐鲁医院5、山东大学第二医院6、山东中医药大学附属医院(山东省中医院)7、山
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