2014年护理文书书写规范.ppt

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1、,护理文书书写规范(2014年版）,汤正芳 潘慧,肿 瘤 科,护理文书书写规范,一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,二、护理文书书写的基本要求,1、护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改

2、意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书的护士书写的护理记录，书写内容完毕后，签名前打一斜杠，合法执业护士审阅后红笔签名，错误处用红双线划去，在错误的上方打一小“”，用红笔修改。,3、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制

3、记录，具体到分钟。,体温单的书写,体 温 单,1、体温单为表格式，内容要全面。,2、填写内容和绘制图形时，正确使用红蓝笔。,3、40-42之间的记录 用红色笔在40-42之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；入院需24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表示。4、新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，连续3天，体温正常改为每日1次；体温达到37.3及以上者、大手术、病危患者每日测,体 温 单,体温、脉搏、呼吸3次；体温达到38.5及以上者每4小时测量1次。体温达到38.

4、5及以上者须行物理或药物降温。5、体温不升，低于35者，在35线下用蓝笔写“不升”。6、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测量体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写外出、拒测等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出。7、出量：24小时统计总量一次，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胸腔引流（左）（右）”“胃管引流”“T管引流”等。,疼痛曲线的绘制,1、疼痛评分用“P”表示，用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。2、新入院的病人，及时问询有无疼痛情况及服用镇痛药物史，如有，随即建立疼痛评估表。3、体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写，在记录

5、体温、脉搏、血压、呼吸的同时，将疼痛评分以“p”作为符号记录在相应一栏内，以体现疼痛为第五大生命体征。体温单上记录评分的次数由患者的疼痛评分的分值决定：如果评分在3分，每天15：00记录一次；如果评分在3分以上，每天在11：00和15：00记录两次；爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值以红色空心圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。4、疼痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛评估单，将楣栏部分填写完整，表格内第一列如实填写，护理措施在实际实施的项目后以打钩的方式记录。,疼痛曲线的绘制,5、遵医嘱用药一栏：“时间”一栏填写用药当时的具体时间，如患者系疼痛规范化治疗中的

6、患者，则填上规律用药的间隔时间如“Q12h”。6、如患者疼痛控制良好，疼痛评估单在初次填写后，每周记录一次即可，如果患者出现爆发痛，评分在7分以上者，具体记录细则如下：（1）、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分；口服用药后1小时复评：皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后15分钟复评并记录。（2）、首次复评后，每半小时评分一次，连续4次分值3分，转为常规评分、记录在体温单上。,疼痛评估的方法,数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）语言测定评分法（主诉疼痛的程度分级法）（VRS）疼痛强度评分 Wong-Baker 脸,0 级：无疼痛I级：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠

7、无干扰(1-3分)II级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（4-6分）III级：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位（7-10分）,医 嘱 执 行 记 录,1、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成，医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间，医嘱须经两人核对并签名。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后，要注明执行时间并签全名，时间应具体到分钟。3、临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。若有长期医嘱，临时输液执行时间签“续加”。,4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救危重患者需要下达口

8、头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记，护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。5、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。6、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。7、临时备用医嘱，在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱执行时间栏内用红笔写“未用”并签名。,入院护理评估记录单,住院护理评估单及护理措施记录单使用说明,1、住院护理评估单首次评估一次，以后动态评估，病情有变化时及时评估记录。2、护理措施记录单首次根据护理评估采取护理措施并记录。以后根据动态护理评估

9、采取相应护理措施，并记录。3、护理安全评分属高危者，按高危管理制度评估与记录。,焦虑抑郁量表评分,1、最小分0分、最大分21分，评分7分表示不存在焦虑或抑郁；评分在8-10分之间，表示可疑；11分肯定存在。2、HAD显然只是一个焦虑和抑郁的筛查量表，最佳用途是作为综合医院筛查可疑存在焦虑或抑郁症状的病人，对阳性的病人应进行进一步的深入检查以明确诊断并给予相应的治疗。该量表不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具。,住院患者护理记录单,住院患者护理记录单,1、适用对象是一般患者，即指医嘱“特别护理”，“一级护理”中的病危、病重患者以外的适用对象。包括外科住院患者护理记录单和内科住院患者护理记录单

10、。2、住院患者护理记录单是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况，处置措施及效果、护士签名。3、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果、要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。,4、护理记录需根据患者病情变化随时记录，在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时，一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次。5、遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“

11、病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。,危重患者护理记录单,1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录，凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2、适用对象：是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者，如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤，多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一般护理级别中的危重患者。,。,3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名，如果是一人记录，本班可以在最后一

12、次记录后签名，病情稳定时每4小时至少记录1次。4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等，瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，针尖样为0.5、依次为1、2、3、4、5、散大到边为6。眼球异常应在“瞳孔大小”相应栏内注明。,5、病情观察及处置：包括患者的病情变化，药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。6、记录尽量表格化，表格内能体现的内容不需重复记录。病情变化栏书写病人的自觉症状、阳性体征、处置措施、效果、患者心理变化等。7、管道名称需每次记录带入；若皮肤完整、于交接班时以“”表示，其它写具体的皮肤护理措施。8、“用药”

13、栏内，每行只能填写一种药名，如果药名过长，可以续写入下方一格。,危重患者护理记录单,手术护理记录,1、手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。2、患者入室后，由巡回护士据实情填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间，是否带入液体、带管等。3、手术前护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。,4、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目，核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，

14、可注入“备注”栏内。5、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀，术中留取冰冻标本，以及引流液的名称，性质及量。,6、术毕应如实记录手术病人基本生命体征，有无气管插管，留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等，由手术室巡回护士与病房护士进行交接。7、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。,专科护理文书书写要求,专科护理文书是在一般患者护理记录或危重患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特点和病人护理需求编制而成。包括：1、ICU护理记录；2、围手术期护理记录；儿科（新生儿）住院患者护理记录；4、新生儿危重患者护理记录；5、产科

15、护理记录；6、中医住院患者护理记录；7、精神科住院患者护理记录。,围手术期护理记录,1、围手术期护理记录是指护士根据医嘱、病情，对手术患者围手术期护理过程的客观记录。2、围手术期护理记录页码根据住院患者护理记录页码顺延编制而成。3、手术医嘱下达后，护士应做好术前准备，并认真如实地填写围手术期护理记录单。,4、术日晨，由病房值班护士进行生命体征的测量，术前给药，患者被接走时填写接走时间并签名。5、术后护理：病房护士根据医嘱及病情及时、准确地进行生命体征、切口情况、出入量记录，有病情变化应随时记录。,预防导管脱落管理制度,1、对各类置管病人及时有效评估、监控并记录导管情况，护士长加强监控。2.、评

16、估值10分必须预报，填写导管滑脱监控记录单。24小时内上报科护士长。3.、科内每周1次评估及记录（特殊情况随时记录），护士长每周监控1次。,4、科护士长接护理安全预警报告单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，每周追踪监控1次。5、护理部每月12次追踪评估防范措施的落实情况，并做好记录。6、妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及家属的宣教。,预防导管脱落管理制度,6.1 对管路易滑脱患者置患者床头警示牌，加强病人或家属的告知，请家属在护理安全告知书上签名。6.2 护士固定各类导管时，充分考虑导管长度适宜性，防止病人翻身时管子的脱落。6.3 注意防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽

17、，必要时保护好病人双手。6.4 巡视时注意各类导管，含深静脉、口插管等连接处的滑脱。,7、根据患者病情或出院撤停评估表，并在监控护理记录单上说明。8、发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，在同时向护士长汇报，由护士长逐级汇报至护理部，9、科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件/意外事件报告单上报护理部。,导管评估预报及监控管理,1、评估根据患者置管情况进行导管风险评估。2、评估值10分必须预报，科室2448小时内上报护理部，同时填写导管滑脱监控记录单及护理安全预警报告单。,3监控3.1 每班护士对高危患者加强护理，并在护理监控记录单上或护理记录单上体现。护士长对级护理患者每日评估，级护理患者每周评估至少1次.3.2 科护士长48小时内查看病人的管路情况，指导方法及改进措施。每月护理部监控跟踪至少1次。3.3 患者发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件报告单上报护理部。3.4 根据患者病情或出院撤停评估表，并在监控护理记录单上说明。,谢 谢,