2014妊娠期合理用药.ppt

《2014妊娠期合理用药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014妊娠期合理用药.ppt（57页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,第七章 妊娠期合理用药,2,1961年10月，世界妇产科学术会议（原西德）报道孕早期使用反应停（沙利度胺）导致畸胎（致畸率可高达20%30%）新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”。,回顾国内外严重事件,反应停（Thalidomide，沙利度胺）事件,3,20世纪60年代初，德、英、加、日、澳、巴西等17国妇女陆续报道；1962年5月-1963年3月，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有很多孕妇出现流产、早产和死产；海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000多例，在西德大约有8000多例，英国大约有8000多例，全世界接近2万人！,4,孕激素事件

2、 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物；1950年美霍普金斯大学医院发现许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。,回顾国内外严重事件,5,药物性耳聋事件 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋儿童达100万人，并每年以2-4万增加；原因主要是抗生素致聋，氨基糖苷类占80%，红霉素，万古霉素、多粘菌素、呋塞米等可发生耳毒性。,回顾国内外严重事件,6,孕妇妊娠期间 90%的至少服用过 1种药；40%的至少服用过 10种药；平均每人用过8种药；经医师开处方的用药仅占 20%；60

3、年代之前，人们普遍认为胎盘是胎儿的天然屏障，是胎儿的天然保护神，因此对妊娠期用药并没有特殊的考虑。,7,不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响“滥用”药物。知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用“恐惧”用药，必须用药治疗疾病得不到治疗，病情恶化，殃及母儿。,目前孕妇用药存在两种不良倾向,8,合理用药的目的,就在于充分发挥药物的治疗作用，同时又要尽量减少其不良反应。妊娠期是一个比较特殊的时期，这个时期的用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康，同时还要考虑到胎儿的用药安全。,9,妊娠期合理用药,应充分了解妊娠期的药代动力学特点；应考虑到药物对母体和胎儿的不良反应，尤其应充分注意到药物的致畸性；应充分考虑到孕

4、妇用药后，药物可经胎盘转运对胎儿和新生儿发挥药理作用；在制定给药方案时应重视妊娠期特点，适时适量地用药；正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。,10,教学目的：,掌握：妊娠期用药的特点和原则。熟悉：妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代动力学特点。,11,妊娠期药代动力学特点妊娠期药物的转运妊娠期合理用药原则妊娠期常用药物,本讲主要介绍,12,一、妊娠期药代动力学特点,13,妊娠早期常有“早孕反应”，孕妇呕吐频繁孕妇胃酸分泌减少，胃肠平滑肌张力减退孕激素影响胃肠系统张力及活动力减弱,1、药物的吸收,妊娠期口服给药吸收差,14,2.药

5、物的分布,妊娠期孕妇血容量增加（约增加35%-50%），血液稀释一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女,妊娠期药物分布容积高,15,3.药物与蛋白结合,妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据；未结合的药物易于转运至各房室，使分布容积增大。,妊娠期非结合型药物多,16,体外实验表明，妊娠期药物非结合型增加的常用药物有：,地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等,17,4.药物的代谢,肝微粒体P450酶系统酶活性降低高雌激素水平的影响，使胆汁郁积,妊娠期肝脏代谢速度慢,18,5.药物的排泄,妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增

6、加约50，使某些药物排出量增多。如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出量增多，尿中含量较高。,妊娠期肾血浆清除率快,19,晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少，肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁pH 值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对乳儿产生一定影响。,20,口服给药吸收差药物分布容积高非结合型药物多肝脏代谢速度慢肾血浆清除率快,21,药物的囊胚转运,二、妊娠期药物的转运,药物的胎盘转运,22,胎盘形成前，药物多半通过简单扩散渗入输卵管和宫腔扩散进入受精卵药物对囊胚的影响：“全”或“无”,药物的囊胚转运,23,简单扩

7、散：高浓度低浓度易化扩散：借用载体从高浓度低浓度主动转运：低浓度高浓度特殊转运：细胞吞饮、渗漏作用,药物的胎盘转运,（氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）,24,影响药物胎盘转运的因素,药物的脂溶性：脂溶性高易扩散药物分子的大小：MW 250-500，易过胎盘 MW 700-1000，通过较慢 MW 1000难过胎盘药物的离解程度：离解程度低易扩散与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘屏障，使通透性增高,25,三、妊娠期合理用药问题,首先应考虑用药时妊娠所处的阶段其次考虑药物的剂量、用药时间的长短还应考虑药物的毒性、物理化学特性,26,胚胎发育的过程,2

8、7,从受精到胎儿产出分成三阶段：囊胚期：受精后前2周，囊胚分裂阶段，细胞尚未进一步定向分化胚胎期：第3-12周，CNS分化；头和脊柱、肌肉前体、肢芽出现；眼、下肢等分化胎儿期：第12-38周，器官分化趋完善，许多已分化完成且渐成熟,胚胎发育的阶段,28,问 题,哪个妊娠阶段的用药最应引起重视？,29,致畸的阶段,囊胚期（胚胎发生期）：如少量细胞受损害，可由细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡胚胎期（器官形成期）：受害因素最敏感，器官发育受影响胎儿期：一般不引起畸胎，但可致形态学上异常（生理功能缺陷或发育迟缓）,不会出现致畸现象,最易出现畸胎,30,妊娠早期（12W内）用药,受孕后前2

9、周：如受到药物损害严重，可造成极早期的流产受孕后3-12周：用药可能导致某些系统和器官畸形妊娠12周内是药物 致畸最敏感的时期 用药应特别慎重,31,致畸物质的定义,当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能损害，这种物质称为致畸物质,32,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期 对尚未分化完全的器官影响明显神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌,33,药物对胎儿毒性的判断,一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度三、受药物暴露

10、的时间四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响六、同时受其它化学药物的影响,34,经临床实践证明有致畸作用的药物,乙醇抗肿瘤药物：如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素性激素：乙烯雌酚、氯米芬其他：NO、锂制剂、汞制剂、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺及香豆素类早孕期应列为禁忌应用,（2g/kg/d，畸形率发生增加2-3倍）,35,药物对胎儿危害的分类标准,美国FDA根据动物实验、临床实践及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类A类：此类药物在动物实验和临床观察均未见对胎儿有危害，如多种维生素但如不遵照

11、医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的！,36,B类：动物研究未证明对胎儿有危险，但孕妇中无充分研究。动物实验发现有某些损害，但孕妇中未对照研究。如青霉素、阿莫西林，氨苄西林，头孢类、红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔洛韦，胰岛素，扑热息痛、非诺洛芬、布洛芬、法莫替丁等均属于此类,37,C类：资料极少或缺乏，新药一般被列在此类；经动物实验证实对胎儿有一定致畸作用，但在人类无对照试验。如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福平、庆大霉素，硝苯地平，茶碱，制霉菌素，氧氟沙星，诺氟沙星等此类药物仅在治疗需要大于危害的情况下应用（谨慎使用）,38,D类：临床有资料表明对胎儿危害，但如对治疗孕妇

12、有确实疗效，又无替代药物时，如患严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用，但应及早向病人说明。如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平，抗生素(卡那霉素、链霉素、四环素、磺胺类)，激素类(可的松、雌二醇）等,39,X类：已明确对人或动物均有严重危害性，而且害大于利，禁用于妊娠或计划妊娠者抗癌药，激素类(乙烯雌酚)，镇静药(羟基安定和乙醇)，止吐药（沙丁胺醇）等,40,孕妇能否服用,41,2、中期和晚期妊娠用药问题,妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能减少但可致生理功能缺陷或发育迟缓,42,牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分化发育，四环素在妊娠24周后用药可使胎儿乳齿呈黄褐色药物的不良影响主要表现在上述

13、各系统、各器官发育迟缓和功能异常，根据用药适应证权衡利弊做出选择,43,3、妊娠期用药原则,单用有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有不良影响的新药小剂量有效的避免用大剂量早孕期间避免使用C类、D类药物若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药,44,尽量采用一些对于药物代谢有清楚说明的药物 使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物应清楚了解妊娠周数，一般用药最好在妊娠是四个月以后开始用药需有明确指征，如需用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊后再给药,45,四、妊娠期常用药物,抗感染药物强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺

14、皮质激素 性激素类药,46,1.抗感染药,（1）抗生素大部分属A、B类，一般对胚胎胎儿危害性小青霉素、氨苄、阿莫西林较安全 哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据头孢菌素研究表明，头孢克洛、头孢氨苄，头孢拉定可能增加畸形发生，其它头孢菌素无此结论,47,以下抗生素须引起足够重视氨基糖苷类：耳毒性氯霉素：灰婴综合症四环素：牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓磺胺类：核黄疸呋喃妥因可能导致溶血这些药物妊娠期不宜使用,48,（2）抗真菌药克霉唑、制霉菌素，未见对胎儿有明显影响灰黄霉素：可致连体双胎酮康唑：对动物致畸，需权衡利弊再使用；可分泌到乳汁，增加新生儿黄疸的几率，应慎用,49,（3）抗寄生虫药抗滴虫药：甲

15、硝唑、替硝唑（B类）孕早期不用，中晚期可用抗疟药：氯喹：较安全，利大于弊，慎用（C类）奎宁：禁用（4）抗病毒药资料不多是否应用值得进一步探讨（C类）,50,2、心血管疾病药物,（1）抗心律失常和强心药大多数安全（地高辛、肝素、利多卡因等）（2）抗高血压药肾上腺素受体阻断药：较安全肾上腺素受体阻断药：缺乏资料，不宜用中枢降压药：C类，慎用ACEI：新型不含巯基,可慎用利尿药：不宜选用,51,3、抗惊厥药,水合氯醛：安眠剂量未发现对胎儿有不良影响硫酸镁：须严格掌握计量，20-25g/日苯妥英钠：临床使用广泛，但有争议，应权衡利弊决定用否,52,4、平喘药特布他林：B类；氨茶碱：C类5、降血糖药磺酰

16、脲类：禁用胰岛素：B类，较安全，临床最常用6、止吐药D类：禁用C类：慎用（氯丙嗪、异丙嗪）B类：可用（美克洛嗪、塞克利嗪）,53,7、肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙：B类地塞米松：C类,54,8、性激素类雌、雄激素：禁用女婴外生殖器男性化胎儿心脏畸形危险孕激素：小量短时使用,55,9酒精,母体饮酒会导致胎儿酒精综合征，包括新生儿肉眼可见精神发育迟缓,56,部分常用药对胎儿的影响,57,五、小结,既要慎重、又要合理明确指征、权衡利弊熟悉各种药物性能及对孕产妇、胎儿的影响 不可随意用药，可用可不用，一律不用尽量选无害或毒性小的药物选择可能对胎儿损害药物，权衡利弊尽量避免用新药，不主张用偏方，秘方必须使用明显对胎儿有毒性药物时，注意观察反应,