2014危重患者气道湿化新进展.ppt

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1、郑州大学第二附属医院ICU 李付华2014-11,危重患者人工气道湿化的新进展,主要内容,人体呼吸道正常功能,气道湿化的必要性,气道湿化的相关问题,气道湿化的风险/并发症,2012 AARC湿化推荐指南,一、人体呼吸道正常功能 正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到3034，相对湿度（RH Reletive humidity）可达80%90%；气体达到隆突时，则可接近体温37，相对湿度可达95%以上；至肺饱时气体温度可达37，相对湿度可达100%。,一、人体呼吸道正常功能,加温,加湿,清洁过滤,一、人体呼吸道正常功能,概念 人工气道 是经

2、口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗,是危重病人抢救中的重要手段之一,二、气道湿化的必要性,清除能力降低，粘膜糜烂、溃疡至呼 至痰痂、痰栓形成 吸道阻塞、肺不张、下呼吸道感染等,二、气道湿化的必要性,正常情况下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。人工气道建立时，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纤毛系统受损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气

3、道湿化的程度的降低而升高。,二、气道湿化的必要性,改变了吸入气体 热量湿度的交换 方式只能依赖气管支 气管黏膜加温加 湿气道与外界直接 相通，失水量显 著增加,气道干燥、痰液粘稠，细菌繁殖生长肺表面活性物质遭到破 坏，致顺应性下降加重 缺氧、炎症气道湿化不足，下呼吸 道为使吸入气达到温度 平衡和水蒸气达饱和状 态进行蒸发散热，体温 下降，诱发寒战，增加 机体氧耗和提高心排出量,三、人工气道湿化的概念,气道湿化疗法指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,气道湿化是确

4、保人工气道通畅的关键,三、人工气道湿化的概念,3744mg/L AH100%RH分泌物稀薄，能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音,什么是最佳湿化,我国通常的气道湿化标准,经人工气道吸入气体温度应达3234，相对湿度95100%，绝对湿度(AH Absolute humidity)至少36mg/L。吸入气体温度达到37、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。,气道湿化,呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。,保证充足的液体入量,四、气道湿化不足的危害,四、气道湿化不足的危害,五、人

5、工气道常用湿化方法,加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化温湿交换器（HME加热湿化器或湿热交换器(heat and moisture exchanger，HME)）雾化吸入湿化法气道内滴药湿纱布覆盖法喷雾器加湿 气泡式湿化器湿化 空气湿化,五、人工气道常用湿化方法,人工气道常用湿化方法加热湿化器（主动加湿加温，HH）热湿交换器（被动加湿加温，HME/人工鼻）防水式、吸湿式、过滤式HH含有主动加热加湿设备HME/人工鼻将患者呼出气体的温度和水分进行存储并释放回呼入气体,加热湿化器（主动加湿加温，HH）,五、人工气道常用湿化方法,40,40,五、人工气道常用湿化方法,将无菌

6、水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的,加热湿化器（主动加湿加温，HH）,加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化,应用HH将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，达到加温、加湿的作用。此方法可使气道内的气体温度达到 37,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低 VAP的发生率。带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，电热恒温湿化法已是现今最受推崇的一种湿化方法。,提示问题,由于呼吸机管道内外温差，在管路上形成冷凝水,被视为高污染物。因此，呼吸管路的位置应低于气管导管，冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位

7、，以避免冷凝水误吸入呼吸道，导致人工气道相关性肺炎的发生。随着 HH与含有单或双加热丝环路的联合使用，使得 HH的环路冷凝物的产生也减少。但研究发现，呼吸机管路有导线存在，在清洁消毒时增加了感染的风险，在对呼吸机加温导线的细菌培养结果观察到有细菌在其上定植，所以加温导线的存在明显增加了呼吸道的感染率。缩短管道长度、增加管壁厚度、提高环境温度也可以减少冷凝水的产生，降低感染几率。,温湿交换器（HME）,也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。由吸水材料和亲水化合物制成的细网状结构的装置，它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本身的干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细

8、菌有一定的过滤作用。在国外被广泛使用。但 HME能使死腔量、气道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,热湿交换器（人工鼻，HME）,五、人工气道常用湿化方法,缺点：不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人 不是理想装置 相对的气道阻力高的病 人不宜使用可,优点：装置的安装、使用和 维修简单 价格低廉 没有电和热的危险 相对的

9、可避免湿化不足 或过度的情况,热湿交换器（人工鼻，HME）,五、人工气道常用湿化方法,病人气道分泌物浓稠、量大、血性时、病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸膜瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）病人体温低于32自主每分钟通气量10L/min在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，热湿交换器必须从 病人回路中取下,HME的禁忌症,五、人工气道常用湿化方法,五、人工气道常用湿化方法,间断湿化法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。,雾化吸入湿化,从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末气道可导致

10、肺不张,血氧分压下降,从而主张用小雾量、短时间、间歇雾化法。但有学者则认为以 0.30.8ml/min的速度持续加温雾化所提供的雾化气流可达到或超过病人的吸气量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工气道口滴液以及湿纱布覆盖等造成的不安全因素,而且加温雾化(加温至吸入气接近 37)能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张湿化,具有较好的改善肺通气的作用。,雾化吸入湿化,在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能用加温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细菌会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引发感染。故雾化器的消毒

11、工作医务人员要更加重视。,间断给药法,气道内滴药,临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 35 ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法,持续给药法,临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管1518cm，气管切开插入58

12、cm并用胶布固定以持续滴入。根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,持续气管内滴药,气管切开后

13、的患者采用精密输液器持续气道湿化能优化对气道的湿化，减少痰痂形成，减少感染及刺激性的咳嗽，预防肺部并发症，减少人力物力，有效控制湿化量，预防湿化过度和湿化不足。,持续气管内滴药,喷雾器加湿,将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液喷到气管内，达到预防感染的目的。喷雾给药能够扩大药物在呼吸道中的应用，增加了局部用药疗效，控制局部感染。湿化液在喉头喷雾器中不易被污染，使用方便，省时省力，安全性能高，喷出的水珠小而均匀，不易引起呛咳及窒息，其用物经济实惠，湿化液不被浪费，可提高局部用药的疗效，预防感染。喷雾器给药在临床应用较多,气泡式湿化器湿化,是最常用的湿化装置，氧气从水下导管通过

14、筛孔 多孔金属或泡沫塑料形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，以达到湿化目的。筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。有研究表明，气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。,湿纱布覆盖法,为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减少

15、有效通气面积,且患者感觉舒适,有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤。,空气湿化,是一种间接的湿化方法，利用加湿器或直接加热成蒸汽来湿化空气，湿化水不少于250ml/h，并采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22，相对湿度60%。合理的空气湿化也是一种有效可靠的湿化方法。,湿化液的选择,生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠溶液药物湿化液,生理盐水,采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随

16、咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。,无菌蒸馏水,属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。,0.45%氯化钠,采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近

17、生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。,1.25%碳酸氢钠溶液,研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用 1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。而有学者研究表明,用 1.25%碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。,药物湿化液,研究表明，盐水氨

18、溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺的分泌，降低痰液的粘度，还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出或有效吸出44 张玲梅,袁丽荣,王艳红.气管切开术后气道湿化的效果观察J.护理研究,2002,16(1):40.,药物湿化液,盐酸氨溴素是一种新型呼吸道润滑祛痰药,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，加强纤毛摆动,显著促进排痰,改善呼吸状况。同时盐酸氨溴素具有协同抗生素的作用,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间。采用 0.45%氯化钠加盐酸氨溴素作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并

19、发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床推广。,药物湿化液,糖皮质激素:常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者。糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水肿的作用，促使痰液稀释便于咳出，对于脓性和非脓性的痰液都有效。,、,湿化液的温度,人工气道建立后，推崇用电热恒温湿化罐加热，一般吸入气体的温度应保持在3237为宜，此时加热器内的水温在5070，气体的相对湿度也应控制在95%100%。吸人气体的最低温度不能低于20，最高温度不能高于40，因为温度低于20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应激反应，诱发哮喘。如果

20、吸人气体的温度高于40也可造成支气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严重时可发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室温在2024，相对湿度为60%70%。所以采用湿化措施时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。,吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系,湿化液的量,正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300500ml，人工气道建立后，呼吸道丢失水分增多，为8001200ml,应用持续气道内滴注者,以510ml/h的速度滴入，湿化量以250300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应250ml，速度以1020ml/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温

21、、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化才能确实有效的防止各种并发症。,六、湿化效果的判定,六、湿化效果的判定湿化不足,痰液粘稠，不易吸出或咳出 听诊气道内干鸣音 导管内形成痰痂 病人突然出现吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度降；,六、湿化效果的判定湿化过度,痰液过分稀薄，需要不断吸引；听诊气道内痰鸣音多 咳嗽频繁，病人烦躁不安，人 机对抗 发绀加重，紫绀及血氧饱和度 下降、心率、血压等,六、湿化效果的判定,湿化效果的评价,湿化满意 临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化过度

22、临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足 临床表现为痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,七、气道湿化的风险/并发症,七、气道湿化的风险/并发症,体液不足，影响粘液分泌物-HME或HH因气道痰栓造成通气不足和/或肺泡气体滞留-HME或HH因气道痰栓可能增加气阻呼吸功-HME或HH可能增加通过湿化器的气阻-HME或HH-可能因气道压力升高或回路断开造成可能死腔增加而造成高碳酸血症，引起通气不足-

23、HME,监测,以下参数应当在检查时记录湿化器设置（温度设置和湿化液量）。插管机械通气病人的加热湿化器温度应该设置在34-41（Y型端），并且能提供相对湿度为100%，含水量33mg/L-44mg/L的吸入气体，温度超过43，应关闭加热湿化器吸入气温度监测。使用加温湿化器时，应该在患者近端监测吸入气体温度,感染控制,重复使用的加热湿化器应该严格消毒。应使用无菌蒸馏水并在添加湿化液时注意无菌技术病人环路中的冷凝液属于感染源，应按照院感制度严格管理冷凝液作为污染源，不应该被引流回湿化罐或进入患者气道HME不必每天更换，对某些患者，HME可1周更换一次,护理中注意事项,4、保持呼吸道通畅，按需吸痰，及

24、时清理呼吸道分泌物。5、防止控制开关失灵，突然进入大量液体造成淹溺。应先调节滴数，然后启动微量输液泵，再将软管放人套管内，开始输入。严禁将软管放入套管内才调滴数。,护理中注意事项,1、严格执行消毒隔离制度，严格气道管理，遵守无菌操作规程。每24h更换1次物品，如有污染，及时更换。2、若持续滴注，保持滴注的管道通畅，延长管及头皮针应连接紧密，防止受压打折，经常巡视病房。如微量输液泵报警应及时找出原因，做好相应处理。报警常见原因有管道受压、扭结、阻塞和注射液完毕等。3、严密观察病情，严格掌握滴入量，根据痰液的黏稠度，适当调整速度。,气囊管理,高容、低压气囊最小封闭量（minimal occludi

25、ng volume technique，MOV）气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O）30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARCClinicalPracticeGuideline,对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化；无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒时，适度；为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O/L，Y型接头处气体湿度在34-41，相对湿度100%；,2012 AARC 湿化指南推荐,4.对于使用有

26、创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mgH2O/L湿度；5.不推荐HME用于无创通气；为低潮气量病人提供湿化时，例如肺保护策略时不推荐使用HME,因为会额外增加死腔，而增加通气需求 建议HEM不能作为VAP的防护策略。,血性痰分泌物粘稠或量多？体温32,HME（48小时更换）,热加湿器控制吸入气温度3234,是,否,疾病状况病史、体检,是,否,评价分泌物量及性状检查病人,更换3次/天？,气道湿化流程,当然，湿化治疗要合理，湿化没有固有模式，要根据不同的个体采用有针对性的湿化方案，用湿化效果进行评价才更具用说服力。如吸入器湿化过度，可造成肺水肿等严重并发症威胁生命。这就需要我们在湿化时密切观察，以取得最佳的湿化效果。,Thank You!,