重症患者急性肝衰竭.ppt
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1、遵义医学院附属医院 李佳,重症患者急性肝衰竭,约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重,其中10%的患者会发展为肝衰竭 我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭,当伴有显著肝细胞功能不足(INR1.5)时,急 性肝损伤患者应当住院治疗,而发生肝性脑病 的患者则应立即移入ICU。国际标准化比值(INR)参考值:0.81.5之间,美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见2007,重症医学的临床基地一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命 或具有潜在高危因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 中国重症加强治疗病房 建设与管理指南.2009,重症加强治疗
2、病房(ICU),1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房,至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病34度)2017例患 者生存率从20%提高到近60%,Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive care management of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008,28(2):188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,定义:肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、
3、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭 2006年中国肝衰竭诊疗指南,肝衰竭-世界性难题,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,肝衰竭的分类,既往无肝病基础,在 黄疸出现26周内发生 肝性脑病和凝血障碍 的综合征。此定义与AASLD一致。,美国急性肝衰竭重症监护推荐意见 2007,中国肝衰竭诊治指南 2006,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,在15%的成人患者和50的儿童患者 不能明确具体病因,AHF病因差异很大,肝炎病毒 全身病毒感染(少见):所
4、有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人 疱疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒 EHF、细小病毒B19,AHF病因学,急性药物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血 充血型心力衰竭 Wilson病伴血管内溶血 急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征)施行肝动脉栓塞和(或)化疗,脓毒症创伤与手术打击妊娠后期急性肝衰综合征:妊娠期脂肪肝 子痫合并急性肝衰竭自身免疫性肝病,发病机制可以归纳为原发性损害(损肝因素对肝脏 的直接损伤效应)与继发性损害(细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应),最终导致大量肝细 胞的死亡是主要发病机制。轻度改变通过Ca
5、spase系统引起细胞凋亡,严重者导 致肝细胞坏死。,AHF的发病机制,病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果,主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用;后者是以TNF增加为主的非特异免疫机制,主要原因:机体的免疫应答 次要原因:病毒的作用,细胞免疫:NK/NKT.CTL-CD8等体液免疫:但不能进入细胞内肝细胞凋亡:内毒素:刺激巨噬、单核细胞 炎性细胞因子,mDC pDC IFN-NK/NKT,Th1/Th2失衡 CTL:CD4.CD8T数量.活性+Treg 功能改变-PD-1 表达增加,乙肝的免疫应答机制,药物性肝损伤 药物 毒物,细胞膜损伤线粒体功
6、能失调 细胞内离子活动失衡,直接或间接,细胞溶解坏死,脓毒症:是全身炎症反应综合症,AHI/AHF可发 生在脓毒症的任何阶段。-肿瘤坏死 因子占有重要地位。内毒素MTNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心,缺血缺氧 创伤与手术打击,肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害,补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等,导致全身多脏器功能损害,急性妊娠脂肪肝,妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系,使脂肪在肝细胞内沉积导致AFL,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝
7、衰竭表现及诊断,出血、黄疸,表 现,乏力、严重消化道症状,肝性脑病 一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常 二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有 扑击震颤及神经体征,脑电图异常 三期(昏睡期):昏睡状态,但可唤醒,可引出扑击样震颤 脑电图异常 四期(昏迷期):神志完全丧失,不能唤醒。,肝肾综合征(HRS)在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭 1型:肝硬化+快速进展性急性肾衰竭 2型:肝硬化+亚急性肾衰竭 3型:1/2型HRS+慢性肾病/急性肾损伤 4型:急性肝衰竭+HRS,急性肝病伴进展性肝衰竭血清肌
8、酐1.5 mg/dL(133 mol/L),反映GFR下降无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失利尿剂撤除至少2周和白蛋白(1g/kg/d,最多100g/d)扩容后,肾功能Cr未见持续改善尿蛋白500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病,HRS诊断的五项主要标准,继发感染其他:电解质紊乱和酸碱平衡失调 肺损伤与低氧血症 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 MODS,凝血酶原活动度(PTA):40%是ALF的重要依据,也是 判断ALF预后的最敏感的实验指标血氨:ALF时清除氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高血清白蛋白:反映肝脏合成功能胆碱酯酶(ChE):可反映肝脏合成功能,
9、对了解病情轻重 和监测肝病发展有参考价值,实验室检查,血浆胆固醇:肝损严重时合成,故胆固醇愈低,预后愈差胆红素:血清总胆红素每天上升常17.1mol/L或大于正 常值10倍,可出现ALT升高后快速下降胆红素不 断升高的胆酶分离现象,提示肝细胞大量坏死B超、CT:了解肝结构肝血流量监测:直接监测肝血流量了解灌注,乏力、严重消化道症状,短期黄疸进行性加深,凝血障碍明显出血INR1.5PTA40%,AST2倍正常值,肝脏进行性缩小,病程2周内出现度以上HE并有以 下表现.排除其他原因.可诊断AHF,诊 断,如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者,则可诊断为AHI,感染自发性腹膜炎,肝性脑病
10、,肝肾综合征,出血,水、电解质、酸碱失衡,Liver Failure,血流动力学障碍,急性肺损伤,脑水肿,脓毒症,DIC,肝功能衰竭的并发症,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,一,二,三,四,内科综合支持治疗,生物人工肝支持治疗,肝细胞肝干细胞移植,异体肝脏移植,肝衰竭监护治疗及进展,1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房,至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病34度)2017例患 者生存率从20%提高到近60%,Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive c
11、are management of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008,28(2):188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,一般治疗,内科治疗,(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(2)加强病情监护(3)改善微循环药物及抗氧化剂,肝衰竭内科综合治疗:一般治疗,肝功能衰竭的监测 意识障碍监测 基本生命指标监测 血流动力学监测 内环境监测 肝功能监测 凝血功能监测 脑电图监测 颅内压监测,监测血清电解质 推荐每日1-2次监测血清 电解质浓度并及时调整,特别要避免低钠血症(加 重脑水肿)可补高渗盐水,优化的血糖控制有利于危重者的恢
12、复定时监测血糖(间隔1-2小时)若有低血糖,给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰岛素控制血糖在150mg/dl水平,并避免低血糖,消除诱因的护理避免快速利尿,记24小时出入量禁用肥皂水灌肠慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等出现肝性脑病先兆,严禁蛋白摄入,一般治疗,内科治疗,营 养,营 养,营 养,营 养,营 养应给予高热卡的肠内营养,避免过多水分加重脑水肿有肠内营养禁忌症,给予肠外营养(35-40千卡/kg.d)每日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的没有足够资料来推荐使用支链氨基酸维生素缺乏是ALF的重要部分,一般治疗,基础病因药物治疗,内科治疗,营 养,一般治
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