血液灌流操作规程.ppt

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1、血液净化培训基地讲课 血液灌流篇,温州医学院附属第一医院人工肾马璐璐,Page 2,灌流中的监护与注意事项,目 录,历史与现状,适应症与禁忌症,原理,血液灌流的定义,血液灌流的操作规程,1,2,3,4,6,7,灌流器的分类与用途,5,Page 3,定 义,血液灌流(HP)将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。,Page 4,血液灌流示意图,V侧,A侧,历史与现状,HP HP+HD HP+HD+PE,Page 6,组合型人工肾,组合型人工肾临床应用观察（1）HD+HP与脂质代谢紊乱,HP+HD治疗前后血脂变化

2、,观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD：HA 血液灌流器；聚砜膜透析器,中国血液净化,2004,3(8),435-437.,组合型人工肾临床应用观察（2）HD+HP与继发性甲旁亢,血液灌流串联血液透析前后Ca、P、iPTH 的变化,观察对象：ESRD病人，维持性血液透析治疗方法：HP+HD/HD：HA 血液灌流器；聚砜膜透析器,中国血液净化,2005,4(5),277-278.,组合型人工肾临床应用观察（3）HD+HP与慢性微炎症状态,维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态微炎症状态与营养不良、贫血、血管损伤、脂代谢紊乱等密切相关微炎症状态加重肾衰竭发展，并对其并发症和预

3、后产生严重影响，使病死率明显升高 微炎症相关因子有：CRP、Lp(a)、IL-1、IL-6、TNF-、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉样蛋白A、结合珠蛋白、补体G、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、转铁蛋白等,中国血液净化,2005,4(10),566-568.,结果透析患者血IL-6、TNF-水平高于正常人与HD相比，HP可明显降低透析患者血IL-6、TNF-水平，对CRP也有一定清除作用,长期血液透析并发症 症状得到改善,血液灌流的原理,血液灌流器的吸附剂是经独特工艺处理的中性大孔吸附树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。,HA树脂示意图,均匀的树脂孔

4、隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质。,具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积。,HA型树脂血液灌流器,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂制成，为了增强血液相容性，将树脂颗粒进行包膜。,HA树脂吸附过程示意图,外扩散,内扩散吸附,吸附过程,外扩散过程,内扩散过程,HA树脂吸附原理：分子筛 模拟示意图,1、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异性吸附 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质 3、掠过 树脂：筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分,HA130血液灌流器,适用范围：维持性透析并发症 各种原因导致的肾功能衰竭,HA230血液灌流器,适用

5、范围：各种药物、毒物中毒有资料表明：对神经安定药、抗精神病药、抗癫痫药、抗组胺药中毒的治愈率100%,HA280血液灌流器,适用范围：某些皮肤、风湿及儿科疾病，如：天疱疮、银屑病、重型药疹、类风湿性关节炎、过敏性紫癜等。,HA330血液灌流器,适用范围：百草枯、脓毒症、SIRS、MODS急性坏死性胰腺炎等炎症反应性疾病。,HA330-血液灌流器,适用范围：急慢性肝功能衰竭、肝性脑病、顽固性胆汁淤积综合症、药物性肝炎、高胆红素血症等。,Page 24,适应证及禁忌证,适应证 1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红

6、素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其他自身免疫性疾病。6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）,Page 25,血液灌流规范化操作,管路连接,治疗开始,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,物品准备 预冲液准备,预冲与排气,继续透析治疗 至透析结束。,2-2.5h后推荐采用生理盐水回血法进行回血,Page 26,血液灌流器预冲,物品准备灌流器（根据医嘱）、0.9%生理盐水3000ml、5%或10%GS500ml（选用）、透析器或其他滤器（组合型人工肾等使用）、肝素、血路管、专用血液灌流机或单

7、泵（建议使用灌流机）,血液灌流器（视适应症选择相应型号）,其他血液净化常规准备耗材及药品,血液灌流器预冲,人员准备,Page 28,血液灌流预冲,预冲液配置,1（糖）+5（低浓度）+1（高浓度）+1（空盐）=足量预冲！,5%葡萄糖500ml（选用），,Page 29,预冲操作,血液灌流预冲,动脉端,预冲液,预冲液,将灌流器以动脉端朝下、静脉端朝上的方向固定于固定支架上。,Page 30,血液灌流预冲,顺序：先糖后盐，再肝素化盐水，最后空盐,（低浓度100ml/min）+1（高浓度50ml/min）+1（空盐置换体外循环系统中的高浓度肝素盐水）=充分预冲！足量预冲+充分预冲=完整预冲！,Page

8、 31,血液灌流规范化操作,上机前110分钟从静脉注射首剂肝素，引血上机,组合型人工肾治疗示意图,Page 32,Page 33,抗凝SOP抗凝方案：普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h。选择间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；结束前30分钟停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低分子肝素60IU80IU/Kg(讨论和详解）。灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。,血液灌流规范化操作,Page 34,抗凝

9、患者凝血状况评估指标：1PLT：PLT低于50000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。2BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。3活动凝血时间（ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。4活化部分凝血活酶时间（APTT）:正常值35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。,血液灌流规范化操作,Page 35,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析1、充分预冲的目的答：1)充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会

10、吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时抗凝剂用量，有利于防止凝血的发生。,操作流程,操作程序及监测 1、灌流器与血路的冲洗（1）开始治疗前将灌流器以动脉端朝下、静 脉端朝上的方向固定于固定支架上。（2）动脉端血路与生理盐水相连接并充满生 理盐水，然后连接于灌流器的动脉 端口上，同时静脉端血路连接于灌流器 的静脉端口上。,操作流程,操作程序及监测（3）启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水总量20005000ml为宜。（4）预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，准备开始治疗。,如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲,预冲液可采用生理盐水、代血

11、浆、新鲜血浆或5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。,我们推荐预冲的肝素生理盐水为：低浓度肝素NS：1015mg肝素/500ml共2500ml，高浓度肝素NS：100mg/500ml共500ml，NS 500ml。预冲时先采用低浓度肝素以100ml/min的速度进行，完毕后用高浓度肝素以低于50ml/min的速度预冲，最后用500ml生理盐水将循环管路中的高浓度肝素盐水排出。,操作流程,操作程序及监测 2、体外循环体系的建立 冲洗结束后，将动脉端血路与建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），将灌流器的静脉端与已经预冲结束的透析器动脉端串联，透析器的静脉端与已经建立的

12、血液通路正确牢固地连接。然后开动血泵（以50 100ml/min为宜），逐渐增加血泵速度。,组合型人工肾示意图,操作流程,操作程序及监测 3、抗凝（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择,抗凝系统,（一）常规检查Hb、WBC、PLT（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。1、血小板功能试验（1）PLT：PLT低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。（2）BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。（3）血块收缩试验：正常情况下，体温为37时血块收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。,凝血功能检查,

13、2、凝血机制的试验：（1）凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照，较正常者高出30即为异常。（2）活动凝血时间（Activated coagulation time,ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。（3）活化部分凝血活酶时间（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。（4）凝血酶时间（Thrombin time，TT）:正常值为16-24s。当

14、使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长。,凝血功能检查,抗凝剂,、肝素,普通肝素（UH）（unfractionatad heparin),低分子肝素（LMWH)(iow molecular weight heparin),2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于透析可以，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25-45ml/h,可使静脉ACT延长至基础值115%-124%;无钙透析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。,3、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用

15、，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。,操作流程,（2）抗凝方案 1）普通肝素 一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,操作流程,操作程序及监测 2）低分子肝素 一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

16、（3）抗凝治疗的监测和并发症处理 灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。,出血,出血倾向肝素诱发的血小板减少症 处理：治疗后如患者有出血倾向，可用半量的鱼精蛋白中和残余肝素。,凝血,抗凝不足，增加抗凝剂的用量血流量不足：插管部分堵塞、血泵速度不均匀、为防止褥疮来回变动体位等。体外循环管路表面不光滑、打折、扭曲。易形成血凝血部位：血滤器、动静脉壶。灌流器选择不当，吸附材料的生物相容性差等。,操作流程,操作

17、程序及监测 4、体外循环血流量的调整 一般以100200ml/min为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。,操作流程,操作程序及监测 5、治疗的时间与次数 灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。灌流用吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时。对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次

18、进行灌流治疗。,操作流程,操作程序及监测 6、结束治疗与回血 血液灌流与血液透析联用的组合型人工肾，需在治疗2-2.5小时的时候将灌流器取下，HA树脂血液灌流结束后可选用生理盐水回血后，继续透析2小时至治疗结束。,操作流程,操作程序及监测 7、监测（1）系统监测 1）采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。,操作流程,操作程序及监测 2）在依靠

19、自身血压驱动的非外源动力灌流体系中，没有完善的压力监测系统。应定期测定患者血压，一旦患者出现低血压休克，则有可能导致血液灌流不足而影响疗效；动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂量不足,患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。,操作流程,操作程序及监测（2）生命体征的监测 当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当

20、一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。,操作流程,操作程序及监测（3）中毒治疗中反跳现象的监测 1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。,并发症及处理,生物不相容性及其处理 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.51

21、.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。,1、充分预冲的目的何在？,减少微粒灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，产品运输（过分的颠簸及随意装卸）不恰当贮存等可能新增微粒风险,Page 59,1、充分预冲的目的,充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。灌流器内的保存液是无菌注射用水，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。,Page 60,1、充分预冲目的,Page 61

22、,操作要点解析：2、预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水吗？答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 62,操作要点解析：3、预冲时流速可以快一些吗？答：流速和吸附效果成反比，故为了达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。且以我院实际操作经验，40分钟左右是完全可

23、以完成预冲的。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 63,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：4、为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻烦了吗？答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。排气步骤如下：、旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，然后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。、将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，不需主动排气。灌流器及管路内的气体是从下往上浮的，气体会自动随着预冲液

24、逐渐被排出。、用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲，此时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，夹闭静脉管路再松开，加压排气。、最后用无肝素的生理盐水预冲时，此过程应尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤网处无法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可以通过静脉壶处多留些捕气的余地解决。,Page 64,操作要点解析：5、最后用无肝素的生理盐水500 mL预冲管路的目的何在？答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PH值为7.357.45，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Pag

25、e 65,操作要点解析：7、在进行组合型人工肾时为什么建议前两个小时上灌流？答：透析前2小时行灌流，可使后面的单独透析能更有效控制和调节患者的水电解质平衡；在透析前2小时行灌流可以不脱水或少脱水以降低抗凝剂的用量，并可降低凝血的风险；先透析2小时再灌流操作可能更容易，减少中途拆卸灌流器的麻烦，但需要多用一套血管路来预冲灌流器，增加耗材的使用和转换管路可能带来感染的风险；先透析2小时再灌流时因前2小时的透析脱水造成血液相对粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝剂用量增加对病人不利或抗凝不够导致凝血的风险大大增加；透析联合灌流时应用的抗凝剂较单独透析量多，先用较大量的抗凝剂进行透析联合灌流治疗，后再做透

26、析治疗，使灌流期间的抗凝剂及其代谢产物在透析时有较好的清除作用，有利于患者在透析结束时凝血功能的恢复，降低了使用抗凝剂带来的出血风险；,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 66,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：8、在血液灌流治疗时应如何根据患者的个体情况调整肝素用量？答：体重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当增加或减少；患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后，血色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液粘稠度相对较高，治疗时应适当增加抗

27、凝剂用量；患者有低蛋白血症时，其凝血酶不足导致肝素抗凝无效，此时应改用非肝素抗凝剂。,Page 67,常见问题交流讨论,1、常见凝血因素有哪些？答：预冲总量不足3000mL；预冲速度过快；肝素用量不足；透析加灌流治疗时，灌流结束取下灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；超滤设置不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；没有肝素用量个体化；灌流时温度设置偏低；灌流时血流速度过慢引起凝血；灌流治疗时间过长超过2.5个小时，增加凝血风险。,Page 68,常见问题交流讨论,2.生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血吗？答：行组合型人工肾治疗中

28、灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH的解吸附率为0.26%，2-MG的解吸附率为0.51%）。,Page 69,常见问题交流讨论,3、透析患者血液高凝因素有哪些？答：促红细胞生成素的使用微炎症状态高脂血症其他：患者全身感染、血小板增多、血液浓缩、药物过敏等引起的高凝状态；患者体重增长过多，干体重过低，透析频繁出现低血压、腹泻、脱水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血红蛋白增加过快，也有高凝的风险。,Page 70,常见问题交流讨论,4、关于回血方法的探讨。答：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。单新莉，金艳等.组合型人工肾治疗中灌流器卸载最佳方法的研究国际护理学杂志，2010，8（29）,Page 74,规范预冲,合理抗凝,严格管理,耐心细致,安全顺利的血液灌流治疗,谢 谢,