糖代谢与糖尿病.ppt

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1、第二章 糖代谢与糖尿病,第一节 糖的消化吸收第二节 糖的代谢第三节 胚胎发育与生物进化,糖是一类化学本质为多羟醛或多羟酮及其衍生物的有机化合物。在人体内糖的主要形式是葡萄糖及糖原。葡萄糖是糖在血液中的运输形式,在机体糖代谢中占据主要地位；糖原是葡萄糖的多聚体,包括肝糖原、肌糖原和肾糖原等，是糖在体内的储存形式。葡萄糖与糖原都能在体内氧化提供能量。食物中的糖是机体中糖的主要来源，被人体摄入经消化成单糖吸收后，经血液运输到各组织细胞进行合成代谢和分解代谢。,第一节 糖的消化吸收,1.糖的消化2.糖的吸收3.糖的运输,一、糖的消化,淀粉经唾液中的淀粉酶作用，形成葡萄糖、麦芽糖、麦芽寡糖及糊精。胰腺分

2、泌的淀粉酶，催化淀粉水解成麦芽糖、麦芽三糖、糊精和少量葡萄糖。小肠黏膜含有糊精酶，使糊精水解成葡萄糖；麦芽糖酶将麦芽三糖及麦芽糖水解为葡萄糖。小肠黏膜的蔗糖酶和乳糖酶，将蔗糖分解成葡萄糖和果糖，将乳糖分解成葡萄糖和半乳糖。糖被消化成单糖后的主要吸收部位是小肠上段。,糖的消化,淀粉 麦芽糖+麦芽三糖 糊精+异麦芽糖 40%25%30%5%葡萄糖苷酶 糊精酶（包括麦芽糖酶）（包括异麦芽酶）葡萄糖 葡萄糖,二、葡萄糖在肠粘膜的吸收,Na+Na+Na+Na+Na+G G GG,Na+泵,三、糖的运输,运输形式：血糖 空腹时：4.55.5 mmol/L 进食后：0.51hr,有一高峰 2hr 后恢复糖尿

3、病指标：糖代谢不正常的后果组织细胞有葡萄糖转运体(GLUT)，可将葡萄糖转运至细胞。,第二节 糖的代谢,一、糖的无氧酵解当机体处于相对缺氧情况(如剧烈运动)时，葡萄糖或糖原分解生成乳酸，并产生能量的过程称之为糖的无氧酵解。这个代谢过程常见于运动时的骨骼肌，因与酵母的生醇发酵非常相似，故又称为糖酵解。1分子葡萄糖在缺氧的条件下转变为2分子乳酸，同时伴随着能量的产生，净产生2分子ATP。,二、有氧氧化是指葡萄糖在有氧条件下，进一步氧化生成乙酰辅酶A，经三羧酸循环彻底氧化成水、二氧化碳及能量的过程。这是糖氧化的主要方式，是机体获得能量的主要途径。体内l分子葡萄糖彻底有氧氧化生成38(或36)分子 A

4、TP。产生能量的有效率为40%左右。,三、磷酸戊糖途径是葡萄糖氧化分解的另一条重要途径，它的功能不是产生ATP，而是产生细胞所需的具有重要生理作用的特殊物质，如NADPH和5-磷酸核糖。这条途径存在于肝脏、脂肪组织、甲状腺、肾上腺皮质、性腺、红细胞等组织中。代谢相关的酶存在于细胞质中。参与生物合成反应。如脂肪酸、类固醇激素等、维护红细胞的完整性、为核苷酸、核酸的合成提供原料。,四、糖原合成与分解糖原合成是由葡萄糖合成糖原的过程。反之，糖原分解则是指糖原分解为葡萄糖的过程。肝糖原：肝重的10%肌糖原：肌重的1%,五、糖异生作用是指非糖物质如生糖氨基酸、乳酸、丙酮酸及甘油等转变为葡萄糖或糖原的过程

5、。糖异生的最主要器官是肝脏。意义是在空腹或饥饿情况下维持血糖浓度的相对恒定、促进肾脏排H+、缓解酸中毒和乳酸再利用（乳酸由肌肉和红细胞中糖酵解生成，经血液运输到肝脏或肾脏，经糖异生再形成葡萄糖）。,第三节 血 糖,血液中的葡萄糖，称为血糖(blood sugar)。体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.96.1mmolL(葡萄糖氧化酶法)。空腹血浆葡萄糖浓度高于7.0 mmolL称为高血糖，低于3.9mmolL称为低血糖。要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。,一、血糖的主要来源,食物中的糖是血糖的主要来源；肝糖原分解是空腹时

6、血糖的直接来源；非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。,二、血糖的去路,在各组织中氧化分解提供能量主要去路；在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等；转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8889.99mmolL，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者。,血糖的来源与去路,氧化分解食 物 戊糖，糖醛酸肝糖原 糖原合成糖异生 转化（AA，FA）协调的结果：血糖=4.55.5mmol/L,血糖,三、血糖浓度

7、的调节,正常人体血糖浓度维持在一个相对恒定的水平，这对保证人体各组织器官的利用非常重要，特别是脑组织,几乎完全依靠葡萄糖供能进行神经活动，血糖供应不足会使神经功能受损，因此血糖浓度维持在相对稳定的正常水平是极为重要的。正常人体内存在着精细的调节血糖来源和去路动态平衡的机制，保持血糖浓度的相对恒定是神经系统、激素及组织器官共同调节的结果。,神经、激素调节,神经系统对血糖浓度的调节主要通过下丘脑和自主神经系统调节相关激素的分泌。激素对血糖浓度的调 节，主要是通过胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素及甲状腺激素之间相互协同、相互拮抗以维持血糖浓度的恒定。,组织器官调节,肝脏是调节血糖浓

8、度的最主要器官。血糖浓度和各组织细胞膜上葡萄糖转运体是器官水平调节的两个主要影响因素。在正常血糖浓度情况下，各组织细胞通过细胞膜上GLUT1和 GLUT3摄取葡萄糖作为能量来源；当血糖浓度过高时，肝细胞膜上的GLUT2摄取过多的葡萄糖进入肝细胞，通过肝糖原合成降低血糖浓度；血糖浓度过高会刺激胰岛素分泌，导致肌肉和脂肪组织细胞膜上GLUT4的量迅速增加，加快对血液中葡萄糖的吸收，合成肌糖原或转变成脂肪储存起来。当血糖浓度偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生升高血糖浓度。,血糖及其调节,1 胰岛素Insulin2 胰高血糖素glucagon3 糖皮质激素4 肾上腺素,血糖及其调节,1 胰岛素(Ins)

9、降低血糖促进G肌肉,脂肪便于分解利用cAMP-脱磷酸化，糖原合成糖原分解糖异生有氧氧化诱导糖酵解的三个关键酶 糖酵解 阻遏糖异生的四个关键酶 糖异生 抑制脂肪动员,促进组织利用G促进aa进入肌细胞蛋白质合成,血糖及其调节,2 胰高血糖素血糖升高 cAMP 磷酸化 糖原合成糖原分解糖异生 诱导糖异生肝摄取AA 糖异生加速脂肪动员，抑制组织利用G,血糖及其调节,3 糖皮质激素升高血糖 糖原合成 蛋白质分解 糖异生 抑制肝外组织利用G 诱导GS及其磷酸酶，糖原合成（肝）诱导糖异生的四个关键酶，糖异生,血糖及其调节,4 肾上腺素：应急情况下，作用与胰高血糖素相同,第四节 糖尿病,糖尿病是一种与遗传相关

10、的内分泌代谢疾病，也是常见的老年病，是由于人体中一种称为“胰岛素”的激素绝对缺乏或相对不足而引起的糖代谢紊乱所致的血糖升高，以及尿中有糖的病症。糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种综合症。主要症状表现为“三多一少”，多尿、多饮、多食，体重减轻。,一、糖尿病急性并发症,1、低血糖 指血糖浓度低于3.9(2.77)mmol/l，是糖尿病患者口服降糖药不当或用胰岛素治疗而出现的常见并发症。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。2、糖尿病酮症酸中毒 是由于胰岛素严重不足而引起。病人血糖异常升高，脱水，迅速进入昏迷、休克、呼吸衰竭，死亡率为10%3、糖尿病高渗性昏迷 高血糖

11、导致排尿量增多，使体内失水多于失盐。水分得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高血钠、高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水份严重丢失。,4、糖尿病乳酸性酸中毒 患者体内乳酸聚集而引起的一种糖尿病急性代谢性合并症，死亡率较高。5、感染 糖尿病患者容易引起身体其他部位或脏器的感染，而感染又可加重糖尿病。其中以呼吸系统感染如肺炎、慢性支气管炎合并继发感染、肺结核、肺脓疡等患病率最高，其次为尿路感染。感染可使糖尿病症状明显，病情加重，使原有的糖尿病不易控制。,二、糖尿病慢性并发症,1、心血管病变：长期高血糖加速动脉粥硬化而引发心肌梗塞、高血压等。2、肾脏病变：长期高血糖可导致肾脏微血管病变、糖尿病肾病、

12、尿毒症等，为1型糖尿病患者的首要死亡原因。3、脑血管病变：高血糖引起脑动脉硬化，导致脑出血或脑梗塞，成为2型糖尿病的主要死亡原因。,4、神经病变：高血糖引起神经损伤导致多发性周围神经病变。5、眼部病变：随着病程的加长，大部分患者合并不同程度的视网膜病变，是目前导致失明的主要原因。6、糖尿病足部病变：糖尿病患者因末梢神经病变，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。,三、糖尿病的临床类型,1、I型糖尿病 以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的10%。病因是由于胰岛B细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素。2、II型糖尿病 以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总

13、数的90%。起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中占重要地位。,3、继发型糖尿病 继发性糖尿病又可分为：胰原性糖尿病 内分泌性糖尿病 药物或化学物质引起的糖尿病 血液真性红细胞增生性糖尿病。4、营养不良相关型糖尿病 多发生于某些热带发展中国家，国内罕见。,四、型糖尿病机理,主要存在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。分三期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成

14、餐后高血糖症；第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。,在型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，称胰淀素（amylin）。正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。在小岛中胰淀素的积累可能与型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。,三水平表现其胰岛素抵抗性,1.胰岛素受体前水平1979年Tager等发现突变胰岛素（mutant insulin）引起的糖尿病，于B链上第25个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效，后又发现B链上第24个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸所替代、A链上第3个氨基酸（缬氨酸）为亮

15、氨酸所替代而失效，均引起糖尿病。作用：提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。,相似情况由于连接肽上第65个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换，也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足，导致糖尿病。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数。,2.胰岛素受体水平胰岛素受体是一跨膜的大分子糖蛋白，由两个亚基和两个亚基组成。定位于19号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码，含有22个外显子和21个内显子。胰岛素与细胞亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内亚基的酷氨酸激酶活化，这

16、是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。作用：胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能。,胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体降解加速。现已有30种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关。,3.受体后水平胰岛素与其受体的亚基结合，亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前尚未清楚的变化，胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶。胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成

17、，糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体GLUT4及许多关键酶的活性。作用：由于靶组织的特性和不同的关键酶的原因，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。,GLUT4和G激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究。GLUT4转动G依赖于胰岛素，后者激活GLUT4并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位，从而促进G转入胞内。已发现肥胖症和型糖尿病患者的脂肪细胞内GLUT4基因表达降低，含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。G激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化G转变为6-磷酸-葡萄糖，特异地在肝脏和细胞中表达。,型糖尿病发病机理主要是在遗传基础上综合多种因素的后果，其中以胰岛素或

18、受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛细胞分泌功能障碍为主要环节。,型糖尿病发病机理,五、病理改变,（一）胰岛病理 型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，细胞多于正常；呈特殊染色，切片示细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。,透明变者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于细胞内，为一种糖蛋白。电镜下其亚微结构成淀粉样沉淀物，故称为胰岛淀粉样变。多见于40岁以上的型病者及得病10年以上者。纤维化者不论型型糖尿病

19、者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人多见。在型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。,（二）血管病变目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。1.动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主要见于主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。,2.微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细

20、血管基膜增厚：正常基膜厚约80250nm，糖尿病人基膜增厚可达500800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。,（三）肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占25%44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。（四）肝脏常肿大，有脂肪

21、浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。,（五）心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。,（六）神经系统全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念

22、珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。,六、流行病学,我国首次糖尿病调查于19781979年在上海10万人口中发现患病率为10.12），19801981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09，当时我国约有700万糖尿病患者。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达高峰。国内各地区患病率相差悬殊，以宁夏最高（10.94）、北京次之，贵州最低（1.51）。,职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低，

23、脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村中人。体重超重者（BMI24）患病率3倍于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属型。19941995年在全国约25万人口中（25岁），又进行了一次调查，发现糖尿病和IGT各占2.5%，患病数较15年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩。,七、各期临床表现,（一）无症状期病者绝大多是中年以上型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正

24、常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。,在型糖尿病无状期或仅处于IGT状态时，患者常常已有高胰岛素血症。无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，WHO现称潜隐性糖耐量异常。无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。,（二）症状期此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有

25、病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。,1.多尿、烦渴、多饮由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多者一日夜可二十余次，夜间多次起床，影响睡眠。一日尿总量常在23L以上，偶可达十

26、余升。由于多尿失水，病者苦烦渴，喝水量及次数增多；当胰岛素缺乏及酮症酸中毒时，钠钾离子回吸收更困难，多尿加重；常使血浆浓缩，影响渗透压，可酿成高渗性昏迷等严重后果。2.善饥多食高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，易有饥饿感，主食有时达12斤，菜肴比正常人多一倍以上。但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、多饮及多食临床上常称“三多症”。,3.疲劳、体重减轻、虚弱由于代谢失常，能量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，酮症时更严重，患者感疲乏、虚弱无力。尤其是重症患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿生长发育受抑制，身材矮小，脸色萎黄，毛发

27、少光泽，体力多虚弱。但中年以上型轻症患者常因多食而肥胖。4.皮肤瘙痒多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。有时并发白念珠菌等真菌性阴道炎，瘙痒更严重，常伴以白带等分泌。失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒，但较少见。,5.其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。有时有顽固性腹泻，每日大便23次至56次不等，呈稀糊状，一般属非炎症性而为功能性腹泻，可能与植物神经功能紊乱有关。有时有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致。,体征早期轻症，大多无体征。久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌

28、肉、关节等并发症而出现各种体征。肝脏可肿大，尤多见于型病者，适当治疗后可恢复。,八、诊断,1、糖尿尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。2、血糖轻症或早期尤其是型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验。3、饭后2h血糖测定进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖。4、HbA1c测定用于空腹血糖正常而血糖波动较大者。可反映近23月中血糖情况。,糖尿病控制标准,血浆葡萄糖（真糖法）理想 较好 控制差空腹（mmol/L）6.0 6.07.8 7.8餐后2h（mmol/L）8.0 8.010.0 10.2.HbA1c（%）7.0 7

29、.09.0 9,糖耐量试验,糖耐量试验对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。口服葡萄糖耐量试验 最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g，总量不超过75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。,葡萄糖耐量试验（mmolL）,结果：空腹时 0.5-1小时后 2小时后正常人 3.8-6.

30、1 7.8 糖耐量减退 7.0 7.8 糖尿病人 7.0 11.1 口服或静脉注射葡萄糖测试调节血糖浓度能力糖耐量减退又称亚临床或无症状的糖尿病,激素检查,1.空腹血浆胰岛素测定型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常。增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性，因此均能为一般放免测定法测出。,2.胰岛素释放试验测定血浆胰岛素浓度可以反映胰岛细胞贮备功能。型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平，提示细胞功能低下。,3.C肽测定从胰岛细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有8

31、0%被破坏，且其半寿期仅4.8分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且其半寿期为1011分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛细胞贮备功能。测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映细胞分泌功能。,4.果糖胺测定血清果糖胺正常值2.130.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L），可反映近14周中血糖情况，与HbA1c相平行，糖尿病者不论型、型均增高，尤以型为高。,防治措施,近年来虽对遗传问题、病毒感染、

32、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究，但至今尚乏病因治疗措施，环孢霉素A（cyclosporin A）仅对少数早期型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成效，人工胰脏（胰岛素泵）虽能较好控制代谢，但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此，临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症，纠正肥胖和高血压等并存症，促进细胞功能恢复，防治并发症，提高生活质量。,（一）宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务

33、人员提高控制质量；让50岁的对象，尤其是高危对象，每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。教育内容中包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法。胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法，低血糖反应及初步处理等。教育活动可采用开学习班，座谈会，观看幻灯片，录像带，科技电影或个别谈心。,（二）饮食治疗适当节制饮食可减轻细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型（型）、或脆性型病者，除药物治疗外，更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。应用简

34、单公式算出标准体：标准体重（kg）=身高（cm）-105,2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量(2530kcal)、轻体力劳动者(3035kcal)、中度体力劳动者(3540kcal)、重度体力劳动者(40kcal)以上。孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人体重下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制。,3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.81.2g(平均1.0g)计算，约占总热量的15%20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，视需要而定。从总热量减

35、去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每kg标准体重0.61.0g，占总热量的30%35%以下。其余为糖类，占总热量的50%65%。按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合物）250400g/d，糖尿病人可进食200350g或更多，脂肪量约为4060g。,4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效，且按

36、具体情况调节饮食量。,（三）运动锻炼参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过多休息。对型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。经医师鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼56次，每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。,（四）药物治疗口服抗糖尿病药物近年来有迅速的发展，从原有磺酰脲类及双胍类外，已有第3类-葡糖苷酶抑

37、制剂供临床应用，第4类胰岛素增敏剂不久也将引入国内。至于第5类胰升糖素抑制剂和第6类糖异生作用抑制剂则尚在实验和小量临床试用阶段。,型患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素，以期较好控制症状及高血糖等。型患者待细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素，以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用

38、适量胰岛素为妥，不宜用降血糖药物；,成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA),1993年，澳大利亚学者Tuomi在临床工作中发现部分最初被诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(相当于现在的2型糖尿病)患者中，有一部分人起病相对较 急，“三多一少”症状明显，尽管开始不用胰岛素即可控制血糖和预防酮症的发生，但是病人的胰岛功能恶化迅速，多在半年内发生B细胞功能的衰竭，必须应用胰 岛素治疗。最明显的特点是，这种病人的体内像1型糖尿病病人一样，存在着一种或多种抗胰岛B细胞的抗体。正是自身抗体的存在，才使病人的胰岛B细胞被进行 性破坏，胰岛功能逐渐衰竭。所以，这种疾病的早期表现虽然类似2型糖尿病，但是其本质和l型糖尿病一样，是自身免疫功能紊乱导致的B细胞功能衰竭，被称为 成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)。,LADA特点,1.起病年龄在15岁以上；2.起病半年内口服降糖药物有效，可以不依赖胰岛素治疗，无酮症发生。随着病程进展，口服药物逐渐失效，必须依赖胰岛素治疗；3.起病时体重偏瘦或非肥胖；4.无明显的糖尿病家族史；5.伴有其他的自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病等；6.胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C肽分泌均明显偏低。上述特点可以提供诊断的线索，并不特异，确诊LADA主要是依赖于胰岛自身抗体的检测。,