生活中的异常心理.ppt

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1、生活中的异常心理学,正常心理与异常的概念,正常心理 正常的、正确的反映、认识客观世界的本质和规律性。异常心理 丧失了正常功能的心理活动。，因各种因素导致的不能按社会认可的适宜方式行动，以致其行为后果对本人或社会是不适应的心理状态。,心理异常的判别标准,常识性的区分离奇怪异的言谈、思维和行为过度的情绪体验和表现自身社会功能不完整影响他人的正常生活,心理异常的判别标准,统计分析的标准 心理特征符合常态分布，居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为心理异常。,心理异常的判别标准,心理测验的标准 通过心理测验在标准情境下，取得被判别者行为样本予以数量化描述并加以分析，以判别心理异常与否。,评

2、分标准：,正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。,心理异常的判别标准,病因症状的标准 被判别者是否存在是否表现出相应的症状表现。,心理异常的判别标准,社会适应标准 当事人社会行为能力受损，不能按照社会认可的方式行事。,心理问题的等级划分,通常把心理问题根据其严重程度，分为心理困扰、心理障碍和精神障碍。*心理困扰：主要是指各种适应问题、应激问题、人际关系问题、升学就业挫折等。*心理

3、障碍：主要是指各类神经症、性心理障碍和人格异常等轻度心理失调。*精神障碍：精神障碍是所有心理障碍中最严重的疾病，这些障碍包括心境障碍中的双相情感障碍、精神分裂症、妄想性障碍、抑郁症和网络成瘾等。,心理困扰,又称“第三状态”，最早由苏联科学家布赫曼提出的，从医学上来说，处于第三状态的人，虽然各项体检指标均为正常，也无法证明有某种器质性疾病，但是与健康人相比却又显得生活质量差、工作效率低、极易疲劳、食欲不振、睡眠不佳、腰酸腿疼等不适。,心理问题的等级,常见精神障碍,精神障碍分类（CCMD-3）,00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症,偏执性精神障碍3

4、0:情感性（心境）障碍(抑郁症)40:癔症、应激相关障碍、神经症50:心理生理障碍:进食睡眠性功能60:人格障碍与性心理障碍70:精神发育迟滞80:儿童少年期精神障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况,器质性精神障碍organic mental disorder 基于可证实的大脑疾病、脑损伤或其他损害为病因而归于一组的精神障碍。其精神紊乱可以是原发性的，如直接而且选择性地影响大脑的疾病、损伤和损害；也可以是继发性的，如某些全身性疾病和障碍，脑只是多个受损害的器官或系统之一。,现实检验能力损害幻觉、妄想等自知力缺乏没有病感,精神病性疾病的特征,精神分裂症,一组病因未明的精神病思维、情感

5、、行为等多方面障碍精神活动不协调不能区别现实和想象,流行病学资料,精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰、智能正常病程迁延、反复加重时点患病率5.31,终生患病率6.55(93)没有性别差异,精神分裂症的症状有哪些,阳性症状正常功能的歪曲或者过度阴性症状相关的正常行为、功能的缺乏,幻觉,错觉,妄想,怪异行为,思维障碍,阳性症状,阴性症状,情感淡漠、迟钝,意志缺乏,注意损害,思维贫乏,社会隔离、愉快感缺乏,什么是幻觉？,缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉、视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁、侮辱、谴责等评论、命令、回响等,什么是错觉？,对刺激的错误知觉是一种歪曲

6、的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见,什么是妄想？,是一种病理信念坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会、经济和文化背景不符常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒,什么是怪异行为？,不协调性兴奋做鬼脸、叫喊木僵、蜡样屈曲、违拗模仿、刻板冲动/攻击行为,什么是思维障碍？,思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作思维插入、被窃、洞悉、广播,什么是情感淡漠？,缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化,什么是思维贫乏？,对问题反应迟钝回答简单、难于深入言语内容单调乏味,什么是意志

7、缺乏/减退？,缺乏动力/动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差、不修边幅情感平淡、冷淡缺乏能量/动力,精神分裂症的临床分型,偏执型,青春型,紧张型,单纯型,未定型,偏执型临床表现,幻觉、妄想为主要临床表现起病缓慢青年和中年为主继发情绪和行为异常最常见的类型预后较好,青春型的临床表现,联想障碍、情感不协调、行为障碍为主思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉、妄想起病较急年龄较轻预后较好,紧张型的临床表现,紧张症状群为主要临床表现缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好,单纯型临床表现,以阴性症状为主要临床表现情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏

8、早期类神经衰弱表现、性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差,静脉点滴,肌肉注射,口服药物,门诊治疗住院治疗,药物治疗,物理治疗（电休克/电抽搐治疗）,治疗方法,药物不良反应,服药后开始定期体格检查（心率、血压、体重）神经系统检查（EPS、镇静、记忆）胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干）实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能,心 境 障 碍,概 述,心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病。心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状

9、。,临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。,CCMD-3 对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作：躁狂发作 抑郁发作 双相发作,躁狂发作：临床特点,躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。特征性症状：1.心境高涨 2.思维奔逸 3.意志活动增强 4.躯体症状 5.其他

10、症状,双相障碍,是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作（至少1次）;或患者处于躁狂抑郁混合发作状态,传统称为躁狂抑郁症(躁郁症)。,抑郁症的概念(Depression),抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。,抑郁症的流行病学,时点患病率：成年男性 2-3%成年女性 5-9%终生患病率：男性 5-12%女性10-25%,抑郁症的病因,生物：5-羟色胺系统 去甲肾上腺素系统 其他神经递质 遗传、内分泌等心理：成长经历；应激社会,抑郁症的临床表现,女性抑郁症患病比例是男性的2倍。好发年龄在25-

11、44岁，65岁后首次发病少。情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。,抑郁症的临床表现（续）,兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。,抑郁症的临床表现（续）,食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为

12、食欲增加，体重增加。睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。,抑郁症的临床表现（续）,可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。,抑郁症的临床表现（续）,多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症

13、状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。,抑郁症的临床表现（续）,少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。,抑郁症的诊断,以情绪（心境）低落为主要特征。至少伴有下列4项症状：1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲劳；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低或自责，或有内疚感，可达妄想程度；,抑郁症的诊断（续）,5.联想困难，或自觉思考能力

14、显著下降；6.反复出现想死之念，或有自杀行为；7.失眠、或早醒、或睡眠过多；8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下 降；或食欲增加、体重明显增加；9.性欲明显减退。,抑郁症的诊断（续）,病程持续至少2周。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,抑郁症,到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。Hirschfeld and Keller,1987,抑郁症,抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的：15%未经治疗的重症抑郁

15、病人会自杀。Regier DA.JAMA 1990,全球自杀率示意图,全球自杀率,中国自杀率:,中国每年自杀死亡人数:287000占所有死亡人数3.6%在15-34岁人群中为首位死亡原因(19%)女性比男性高25%大量自杀发生在农村青年女性93%自杀发生在农村 农村自杀率为城市的三倍中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年男性呈线性上升,各国自杀率,美国：1981年11.5；1998年10.4(/10万)男性18.7，女性4.4；白人/黑人：2/1低于 1/10万的国家：Syria,Egypt

16、,Lebanon高于40/10万的国家：多为前苏联最高：Hungary(60/10万）美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？,自杀高危因素：,精神疾病：90%符合某种精神障碍60%为情感障碍其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者而痴呆、精神发育迟滞不显著,自杀高危因素（续）,躯体疾病社会快速现代化（Durkheim E 1992 London）负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。,自杀高

17、危因素：中国特点,Self poisoning with pesticide.Michael R Phillips,BMJ 2003Risk factors for suicide in China.Michael R Phillips,Lancet 2002Suicide rates in China,1995-99.Michael R Phillips,Lancet 2002仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89%,自杀高危

18、因素：社会心理因素,社会/家庭及其活力出现障碍受教育程度低法律困境不稳定的社会地位医疗服务差贫穷社会隔离:Social isolation暴力易获得致命方式,自杀未遂后再次自杀的预测因素,男性45岁以上独身、离异、寡居失业或退休慢性躯体疾病严重精神障碍人格障碍酒/物质滥用暴力手段留下遗书,抑郁症和心脏病,15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。Caney PM.Am J Cardiol 1987 Forrester AW.Int J Psychiatry 1992 Gonzalex MB.Depression 1996 Wells KB.Am J Psychi

19、atry 1993,抑郁症和肿瘤,不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。Mc Daniel JS.Arch Gen Psychiatry 1995;52:89-99.,抑郁与焦虑,抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外目前的证据无法解释这种重叠焦虑-抑郁相伴发者预后较差（自杀危险增加）如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现，则常常使用抗抑郁药Keller MB et al.J Clin Psychiatry 1995;56:22-9,重性抑郁症的后果,损害心理社会功能人际关系

20、娱乐活动性活动总的生活满意度Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7.,青少年及成年的重性抑郁症与自杀,因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗 Robins and Kulbok.American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L.Pediatr Ann 1984;13:47-53.,老年抑郁症与自杀,患病率 在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑

21、郁症患者初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊Conwell Y.Cnisis 1994;15:153-54.,重性抑郁症的心理社会后果,5年的前瞻性研究结果：随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7,抑郁症是否已经得到充分的治疗,重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或

22、治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。Keller MB et al.Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,结论,抑郁症会对社会造成巨大负担但其识别率和治疗率均相当底抑郁症是可治疗的疾病如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低,精神障碍分类（CCMD-3）,00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症,偏执性精神障碍30:情感性（心境）障碍40:神经症与心因性精神障碍50:心理生理障碍60:人格障碍与性心理障碍70:精神发育迟滞80:儿童少年期精神

23、障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况,神经症：CCMD-3,恐惧症：场所、社交、特定焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍：躯体化、疑病等神经衰弱,惊恐障碍,惊恐发作的常见症状,气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。,惊恐发作的特点,在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。,惊恐发作的特点,惊恐发作有时（并不总是）会导致对某些情境的广场恐怖样回避，在这

24、种情境中感到躲避很困难或令人难堪，或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此，可分为惊恐障碍伴广场恐怖症和惊恐障碍不伴广场恐怖症两种类型。,惊恐障碍的发病机制,遗传因素或者躯体生化方面的变化与环境应激（或者说生活事件）一起，共同起着重要的影响作用。把某些躯体感受解释为危险信号的人发病倾向高。首次发病经常是起病前有压力很大的生活事件发生，诸如：失去亲人，生活搬迁或者婚姻破裂等。,惊恐障碍的流行病学,约有20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验。然而只有2%的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁，符合惊恐障碍的诊断标准。一般起病于二十几岁时，而首次发作通常出现在近20岁时。这种障碍会在家属中发生，而且患者女性

25、多于男性，大约为 23：1。,神经症：CCMD-3,恐惧症：场所、社交、特定焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍：躯体化、疑病等神经衰弱,场所恐惧症,场所恐惧症概述,惊恐障碍常常伴发场所恐惧（希腊语中对上集市感到害怕）；有场所恐惧的人害怕呆在公共场所，他们感到要从那里逃离会是困难的；而某些场所恐惧表现为害怕孤单。,场所恐惧症概述,一些有场所恐惧的人不乘公交车或不去商场购物。另外一些人不愿离开家，常常终年累月地呆在家里。一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下，才能离开家。另一种变异形式是一些人成为“区域限制性”，家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返。他们不敢冒险走出自己认为“安全”的地方

26、以避免引起焦虑，他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线。,场所恐惧症概述,一些人有场所恐惧但从来不发生惊恐发作，另一些有人惊恐障碍也不会发展成场所恐惧症。但是有许多患者同时罹患这两种障碍。他们主要的担心是在公共场所或者在某个得不到紧急救助的地方出现惊恐发作。,场所恐惧症概述,患者总是会担忧将来发生惊恐发作，而每一次新的复发会强化这种恐惧。在许多情况下，对再次发作的担忧所引起的焦虑可以和真正的惊恐发作时达到同样程度。,场所恐惧症概述,场所恐惧症患者在生活中，竭力回避各种他认为会引发惊恐发作的情境。通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方。患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地

27、方。诸如此类的行为，将使他的生活变得一团糟。从本质上说场所恐惧症是对于某些情境的回避，在这些情境中，病人担心会出现惊恐发作。这常常会发生在某些公共场所，那些地方“似乎不太容易紧急逃离”。,场所恐惧症：描述,场所恐惧症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。这些情境通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。,场所恐惧症：描述,通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，场所恐惧症逐步发展。如果患者回避害怕的情境，焦虑就会减少，惊恐症状发生的频

28、率就会减少甚至不发生。然而，因为存在对惊恐的预期恐惧，即使惊恐发作或惊恐样症状消失了，场所恐惧症也会经常持续存在。,场所恐惧症：流行病学,每年有近2%人群患场所恐惧症（伴或不伴惊恐障碍），女性比男性更多见，发病高峰在25至30岁之间。,特定恐惧症,特定恐惧症概述,几乎所有的人都有令自己害怕或者想要逃避的处境。有些人会害怕工作面试，另一些人则在深夜独处时感到不自在。但大多数人试图控制自己的恐惧并尽力正常去生活。,特定恐惧症概述,但有些人的生活却在不适当和不由自主的恐惧中消耗。通常的应对方法不起作用，他们需要避开那些会引发强烈焦虑而导致无法正常生活的事物或处境，深受恐惧症之苦。虽然恐惧症患者能意识

29、到这种害怕毫无理由，但是却无能为力。虽然他们知道从理论上说并不可怕，但当其暴露在某些事物或处境下，仍会体验到极度的焦虑和恐惧。,特定恐惧症概述,某些人恐惧的强度是不可预料而且前后不一致。如一个恐高症患者某日可能会穿越一座大桥，而在其下次做同样尝试时却会止步不前。对某种诸如狗，昆虫等特定事物或某些诸如飞行，深水等特殊场景的不合逻辑却真实而强烈的恐惧。对某种动物的恐惧是最常见的特定恐惧症。另一些典型的特定恐怖包括害怕飞行（飞行恐惧症），害怕封闭的空间（幽闭恐惧症），害怕高空（恐高症），害怕鲜血（血液恐惧症）。,特定恐惧症概述,某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。在

30、未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。,特定的恐惧症：描述,特定的恐惧症的特征是对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避。引起特定的恐惧症的情境对象范围非常小，这些情境可能对年幼的哺乳动物曾经有过一些保护功能。,特定的恐怖症：流行病学,非常常见，人群中有8%可以诊断为特定的恐怖症，但只有人群的1%寻求治疗。女性的患病率几乎是男性的2倍。开始于儿童期的恐怖一般不治疗也会消失，然而较晚发病的患者常会发展成慢性。大多数特定的恐怖症常常不引起足够的功能损害而未给予治疗。,社交恐惧症,社交恐惧症：描述,社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫

31、的事，或有些表现可能会丢脸（包括表现出明显的焦虑症状）。这种担心可只限于特定场合，也可涉及大部分社交场合。,社交恐惧症：诊断,1.害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；2.常伴有自我评价低和害怕批评；3.发作时有焦虑和自主神经症状；4.有反复或持续的回避行为；5.知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；,社交恐惧症：流行病学,社交恐怖症和惊恐发作及广场恐怖症一样常见。男女发病率相似。5-17%。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功

32、能损害。认知-行为治疗的预后较好，药物治疗也有帮助。,社交恐惧症:典型病例,男性，40岁，科长，转业干部，已婚病前人格：认真、仔细、内省、追求完美、在乎别人评价-主要症状：脸红，紧张，不自在，怕别人笑话（办公室、开会）其他症状：写字痉孪，上公共厕所有人时紧张，注意力不集中酒后缓解继发抑郁自我痛苦社会功能影响,社交恐惧症的演变:恶性循环假说,害怕被别人评价,回避特定的场合,缺乏社交技能,缺少社交学习经历缺少社交强化锻炼,病前人格特点,强迫、回避型人格障碍（或倾向）：内省、认真、仔细、追求完美、敏感、在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、难以接纳自己、渴望出众等。,社交恐惧症

33、分型,广泛性：害怕各种社交场合 起病早，害怕人际交往，独身，家族遗传倾向，与酒依赖和抑郁症的同病率高，受教育年少，就业成功率低。非广泛性：只对2、3种社交场合害怕,帮助筛选社交恐惧症的几个问题,是否害怕难堪，使你不得不回避做事和与人交谈是否你回避任何成为关注中心的活动是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举动,Adapt from the SPIN,广泛性焦虑障碍,神经症：CCMD-3,恐惧症：场所、社交、特定焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍：躯体化、疑病等神经衰弱,广泛性焦虑障碍：描述,广泛性焦虑障碍（GAD）是以持续、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系

34、。典型的表现常常为担心自己或亲戚患病或发生意外；异常地担心经济状况；过分担心工作或社会能力。GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现下列症状：,症状,神经质或不安、肌肉紧张、震颤、易疲劳、大祸临头、情绪易激惹、出汗、头晕或眩晕、注意力不集中、过度警觉、心悸、气急、尿频、抑郁心境。,广泛性焦虑障碍,诊断GAD必须是至少几个星期内的大部分时间有焦虑症状，通常已持续6个月。焦虑症状有：忧虑（如：担心未来，感到“紧张不安”、注意力集中困难）运动紧张（不安、头痛、震颤、不能放松）其他高警觉症状（如出汗，心率加快，口干，胃不适，眩晕，头晕）,完整定义,广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张

35、不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而 感到痛苦。,诊断标准,一、症状标准：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项：1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2)伴自主神经症状或运动性不安。二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。三、病程标准：符合症状标准至少已 6个月。,广泛性焦虑障碍：流行病学,GAD是最常见的焦虑障碍之一，占人群的2-8%。GAD也是初级保健中最常见的诊断之一（通科医生或社区健康中心）。GAD的发病年龄变化很大，在20-40岁之间。男女都会患GAD，但男女患病率的比较研究无

36、明确结果。,神经衰弱概述,近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断。CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。,神经衰弱概述,指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。,神经衰弱概述,这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其它任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时

37、重。,诊断,一、症状标准：1.符合神经症的诊断标准；2.以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列 2项：,诊断,1)情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；,诊断,2)兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快)，但无言语运动增多。有时对声光很敏感；,诊断,3)肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛

38、、肢体肌肉酸痛)或头晕；4)睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；5)其它心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等；,诊断,二、严重标准：病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。三、病程标准：符合症状标准至少已 3个月。,躯体形式障碍,神经症：CCMD-3,恐惧症：场所、社交、特定焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍：躯体化、疑病等神经衰弱,躯体形式障碍定义,病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三

39、保证。,躯体化障碍病例1,患者，男性，45岁。因反复出现多种多样、变换不定的躯体不适主诉十余年。患者自小性格内向、倔强。70年代曾下乡劳动，有一恋爱对象。80年代因回沪工作而中断。92年因厂里效益差而下海做生意，2年后生意失败，逐渐感到胃部有气体游串全身，到达舌部时被牵拉；肋侧有两根管子只通下面。患者看过无数中医均无明显缓解。在治疗初始因医患关系不好，患者感到无人理解。被建议精神科治疗时勃然大怒。和家人关系也因此非常紧张，患者已多年未工作，拿着微薄的薪水仍四处求医。,疑病症定义,是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性均不能打消其

40、疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点，常为慢性波动性病程。,疑病症病情特点,患者常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的默契配合来转诊。伴发残疾的程度变异甚大。某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能正常。,三、躯体形式自主神经紊乱定义,是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生了非特异的，但有个体特征和主观性

41、的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。,四、持续性躯体形式疼痛障碍,持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。,应 激 相 关 障 碍,明显应激引起的焦虑障碍,障碍 症状和特定的表现急性应激反应 继一次创伤事件后短期内（数天）出 现定向障碍、焦虑、遗忘、激越和 退缩。创伤后应激障碍 回忆以往严重

42、创伤事件时有持久的焦 虑，可有恶梦、闪回、回避能勾起 创伤事件回忆的情境。适应障碍 继一次明显的生活改变或应激后出现 短暂的痛苦和情绪障碍（如居丧、离 婚、失业、生病）。,典型的创伤事件包括：,暴力袭击（如性或身体的袭击，行凶抢劫）；折磨，被作为人质，绑架，或成为战俘；恐怖分子袭击；严重汽车交通事故；自然或人为灾难的受害者；被诊断为（或所爱的人被诊断为）患有致命的疾病；无思想准备的情况下目击或听到其他人不幸死亡或受伤。,Sebastio Salgado:Kroatien 1994,Annie LeibovitzDomestic violence,Sebastio Salgado:Croatia

43、 1994,Moscow,October 26,2002(Keystone,NZZ am Sonntag,27.10.2002),急性应激反应,急性应激反应是对创伤性事件反应的短暂状态。急性应激反应的症状在这创伤事件后的几分钟之内发生，几天（甚至几小时）之内消失,DSM-IV的诊断标准,l障碍在创伤事件后四周之内发生，持续2天到四周l面临创伤的提示感到痛苦，或通过做梦，想象，错觉或闪回再度体验该事件l明显回避能激发创伤性记忆的情境（如人物、地点、想法）,急性应激反应的处理方案,1、帮助患者脱离创伤事件。这将使产生进一步创伤的可能性降低到最小程度。如必要时可提供实际帮助，找到安全住所，或保护患者

44、不再出现进一步的损失（财产、工作）。,2、与患者讨论在创伤事件中发生了什么（如看到什么，患者是怎样做的，或感觉到什么，或者那时在想什么），这种讨论可帮助患者减少对在创伤事件中自己的反应的任何负性评价。例如，一些患者可能会对自己在创伤事件中出现无助感而感到自责（如认为自己没有为阻止创伤事件做任何努力），而这种负性评价在创伤事件中是一个常见的反应。大多数情况下，在面临这种创伤时要做出任何其他方式的努力几乎是不可能的。,3、提供有关对创伤事件的典型反应的宣教，指导患者在事件后的几小时和几天中怎样应对最好。4、鼓励患者通过对家人或朋友讲述有关的经历来面对这种创伤。5、时间。向患者保证这种急性应激反应在

45、短期内会过去。,6、社会支持对帮助患者应对创伤发生后的事情非常关键。必须找出可能的支持来源和促进其他人提供支持（如双亲、家庭、朋友、同事和单位领导）。,7、应用简单的放松方法。这些方法对应激反应的焦虑和紧张的处理是有效的，如：控制呼吸，做操，放松训练或愉快的活动。,8、鼓励患者逐渐面对与创伤事件有关的情境（如回去工作，但一次可能仅几小时）。,9、建议患者不要用药物或酒精来应对创伤反应，而是鼓励患者采用上述的第7项的简单放松方法。,10、确保患者得到随访及咨询。如症状持续则需要特别的治疗，并更改诊断为创伤后应激障碍。,创伤后应激障碍,创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创伤或灾难性事件之后长期存

46、在的焦虑反应。通常为经历或目睹了创伤事件，如死亡或死亡威胁，自己或他人受到严重伤害，自己或他人的人身安全受到威胁。可表现为无助、高度紧张和恐惧。,PTSD常在创伤事件后3-6个月内发生（有时可更久），表现为：想象，做梦，或创伤事件的闪回；回避可提示创伤事件的线索；遗忘了创伤事件的重要方面；暴露于可提示创伤事件的情境会出现高度警觉和焦虑；抑郁或易激惹；社会退缩；注意和记忆困难；恶梦和睡眠障碍；容易惊跳。,流行病学,大约有一半成人说经历过PTSD那样的事件。但仅有5%的男性和11%的女性发生PTSD。PTSD的发病率通常女性为男性的两倍。发病年龄取决于创伤经历发生时的年龄。PTSD常是一种慢性疾病

47、，伴有明显的残疾和功能障碍，影响人际关系、工作和身体健康。5年之内有一半患者可康复，接受专门治疗的患者康复速度较快。,适应障碍,适应障碍的特征为在明显的生活改变或应激源后出现短期的痛苦和情绪障碍。导致适应障碍的典型应激源或生活事件包括：居丧，离婚，新的工作，移民，难民身分，经济困难，慢性病或疾病的威胁，自然灾害，结婚，家庭中有新生儿或退休。应激源可只影响个人，也可以影响整个家庭或整个社区。,常见症状,抑郁心境，焦虑或担忧，感到不能应付目前的生活或今后的计划，失眠，与应激有关的躯体症状（头痛，腹部不适，胸痛，心悸），影响社会功能或日常活动，突发的暴力行为（罕见），攻击或反社会的行为（青少年），尿

48、床、吮大拇指、讲话孩子气（儿童）。适应障碍通常持续几天到几星期，极少数可超过6个月。,居丧反应：一种特殊情况,不正常的悲痛反应可归属于适应障碍，但严格地说，正常的居丧反应不是适应障碍。居丧反应指在对自己有重要意义的亲人死亡后出现的悲哀感和抑郁。很多情绪和躯体的问题可与居丧反应有关，包括悲伤、焦虑、与失眠和厌食有关的躯体症状。患者较可能滥用酒精，并可能易患躯体疾病。在这种情况下，一般不可能解决应激源，提供几个星期或几个月以上的咨询和支持十分重要，通常可以使患者尽快从痛苦中恢复，预防出现继发性抑郁。,居丧的处理,（1）不要将正常的反应看作是病态如果居丧者认为他们的悲痛反应与他们的文化所能接受的不相

49、符，他们会感到痛苦。例如，他们可能感到没有足够的痛苦，他们不能哭，或担心他们的感觉会随时间消失。使他们确信所经历的悲伤反应在正常范围之内是重要的。,（2）提供信任和支持关系,社会支持是帮助人们应对悲伤的一个重要因素。如果得到的支持不够充分，医生的部分作用就是补充这种支持。通过使他们增加应对能力和功能水平，以确保他们获得有益的专业帮助，然后达到长期能完全独立。对那些社会支持不足的人，鼓励其他社会支持系统参与支持。,（3）逐渐能面对可触发想起丧失的情境,有时居丧者回避他们周围的许多情境，在这些情境中可能会想起丧失，引起痛苦。这些情境可能是和他们所爱的人有关的地方或事物，或是想到或想象所爱的人。持续

50、回避将只能延长悲伤反应，鼓励人们应用下列策略克服他们的回避：逐级暴露于痛苦的情境暴露期间控制情绪波动进行性肌肉放松和/或缓慢呼吸训练能帮助人们控制在暴露训练期间情绪波动的水平。运用积极的联系暴露于丧失的情境会引起积极或消极的记忆，鼓励人们在暴露训练期有意去想积极的记忆或愉快的事件。,（4）鼓励患者控制负性思维,对死者过分的自责（如“要是那晚我不允许他出去就好了，这全是我的错”），或为过去有较小的争执而过分内疚（如“她死前那天我们发生过争论，现在我将永远不能弥补了。”），这样的负性思维将会增加痛苦的体验。帮助居丧者对他们的信念进行客观的检查，教他们用较现实的和合适的信念取代歪曲的信念（如：“我不