现代外科学及护理.ppt

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1、现代外科护理,提纲,第一节 外科护理及其发展第二节 新业务、新技术的引用,南丁格尔在克里米亚战争中为伤员包扎、换药，注意医院的清洁消毒，关心伤员的营养等是现代外科护理学的开端。外科护理学新的理论和技术的不断完善，得益于外科学的蓬勃发展。在古代，外科医师只是治疗一些身体表浅部位的疾病和外伤；而外科学的英文为surgery，意为手术学，所以“手术治疗”和“外科治疗”曾经作为同义词使用，同样“外科医师”和“手术医师”曾具有相同意义。实际上现代外科学的范畴包括：外科疾病的发生、发展规律及其诊断、治疗和预防的方法；手术技术的改进和围手术期病人的处理等。,前言,随着科学技术的发展，特别是生物学、药物学、放

2、射学、材料学的迅速发展，介入放射技术的成熟，外科疾病和内科疾病之间的界限渐渐模糊，治疗手段愈来愈趋向交叉、融合。如先天性心脏病，因为有了低温麻醉和体外循环，大多数的心脏畸形可以用手术方法纠正，也可以用介入方法进行修补；肺结核、胃和十二指肠溃疡等，初期要用药物，必要时则要手术。尿路结石原来认为应当手术，现在部分可以用体外震波，使结石粉碎排出。总之，外科的范畴是施行手术治疗的疾病，外科又应与其它临床医学学科密切联系，密切配合。现代外科学在广度和深度方面得到发展的同时，也要求和促进了外科护理学的发展。,前言,第一节、外科护理及其发展,过去，外科护理的重点是手术后病人，近十年来逐步扩大到围手术期病人，

3、即围绕手术前、手术中、手术后三个阶段病人出现的心身问题，针对性地进行护理。对病人关心的健康问题进行教育，对术后可能发生的并发症进行预防和处理，有效地提高了手术病人的护理质量。外科重症监护室的出现与发展，给外科护理带来了质的飞跃。由于重症病人集中，精密监测设备集中，要求护理人员不但要严密观察病人的病情与生命体征的变化，还要根据各种监测数据及病人的心理反应，做出综合判断，不但要熟练地掌握各种基础护理技术，还要娴熟地配合医师进行复苏抢救，不但要掌握与病人的沟通技巧，还要了解维持病人生命的各种机器的性能和使用方法。,输血是抢救病人的一项重要治疗措施。深静脉置管较好地解决了抢救病人的输血途径；成分输血既

4、节省了血源又减少了因输全血引起的各种并发症。疼痛不但是外科病人常见不适，也是手术后病人最痛苦的反应，术后硬膜外置管或静脉置管注射小剂量麻药，使部分术后病人收到了良好的止痛效果。,第一节、外科护理及其发展,二、新业务、新技术的引用,腹腔镜技术及护理肠造口技术及护理肠内外营养的临床应用及护理肝癌的外科治疗新技术护理神外新技术、胸外新技术、泌外新技术、骨外新技术重症监护治疗灾难医学,第二节 新业务、新技术的引用,腹腔镜技术及护理,腹腔镜外科主要是借助腹腔镜装置完成一些腹腔内手术。随着科技进步，腹腔镜技术的先进性受到广泛重视，新设备不断研发，胸腔镜、关节镜均以创伤小、恢复快为特点受到医患的欢迎；有学者

5、称其为微创外科或微创技术。其共同特点是：创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快、等。几乎所有手术都已成功地或探索性地施行了微创技术，其中腹腔镜外科的迅速发展就是微创技术应用于腹部常规手术的典型代表。,一、腹腔镜技术,腹腔镜的发展经历了三个时代:诊断腹腔镜、手术腹腔镜及现代腹腔镜时代。一、腹腔镜外科的起源(1901年):1901-德国的外科医师GeorgeKelling:用空气造气腹，通过“Koelioskopie”(体腔镜)观察狗腹腔。二、诊断腹腔镜时代(1901-1933年)：1911-瑞典内科医生:观察腹水患者的腹腔。1918-O.Goetze:设计自动气腹针。1929-德国胃肠病学家、德国腹腔镜

6、学院的奠基人 HeinzKalk:设 计135度视角的窥镜，运用双套管针穿刺技术。这为手术腹腔镜的发展开辟了道路，他用腹腔镜作为诊断肝脏和胆囊疾病的方法，,一、腹腔镜技术-发展史,三、手术腹腔镜时代(1933-1987年)1933-第一位以腹腔镜施行外科手术的是普外科医生Fervers，他于1933年报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。1934-JohnRuddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统。1936-年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术，1952-Fourestier:制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置，该装置于较低温度下在腹内提供了明亮的

7、照明，而不会造成热灼伤。1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜，这种腹腔镜的光传输能力是过去的两倍，图像更加清晰，现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜就是在此基础上发展而来的。1960-KurstSemm:设计自动气腹机。,一、腹腔镜技术-发展史,四、现代腹腔镜(1987年至现在)1987-法国里昂医生 PhilippeMouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。1991-荀祖武等:在我国第一次报道电视腹腔镜胆囊切除术。1993-张爱容等完成我国第一例电视腹腔镜妇科手术 1994-机器人手臂用于腹腔镜手术。1996-腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播,一、腹腔镜技术-发展史,一、腹腔镜

8、技术,一、腹腔镜技术,肠造口技术及护理,肠造口术是指利用外科手术方式在腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄粪便。肠造口术是外科最常见手术之一，在中国每年有近10万人行肠造口术。全国累计有100万肠造口者。,二、肠造口技术及护理,1961年，美国的turnbull医生提出“造口治疗是一门学科”，同年，世界上第1所造口治疗师学校成立，也培养了世界上第1位专业的肠造口治疗护理师Norma Gill。目前，全世界有近40所造口治疗师学校，共有6000余名造口治疗护理师。,2001年，广州中山大学成立了第1所造口治疗护理师学校。目前已有2所造口治疗师学校，共培养了近100名造口护

9、理师，无疑给造口术后病人带去了福音。目前安徽省多家三甲医院也陆续培养了自己的伤口、造口师，我院的普外科也有一名国际伤口、造口专业护师，并开设了护理专家门诊，方便病人的咨询，受到良好的社会效应。,三、肠内外营养-肠内营养,（1）肠内营养（Enteral nutrition,EN），是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫、防御功能，是人体的第三屏障，实施肠内营养不仅供给营养全面、均衡，而且能够维持肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护肠道屏障，防止细菌异位。,EN适应症,If the gut function,use the gut!

10、,三、肠内外营养-肠内营养,1.意识障碍或昏迷、无进食能力者；2.吞咽和咀嚼困难，但胃肠道有功能者；3.消化道疾病：如重症胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征等4.高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤；5.围手术期的营养支持治疗；6.慢性消耗性疾病,EN禁忌症：胃肠道功能障碍代谢性昏迷消化道出血急腹症生命体征不稳定 EN输注方式：分次给予 连续输注,三、肠内外营养-肠内营养,EN途径,三、肠内外营养-肠内营养,经口饮食经鼻置管：鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管内镜下经皮造瘘：PEG、PEJ术中造瘘：胃造瘘、空肠造瘘其他：肠瘘经瘘口置管,EN并发症,三、肠内外营养-肠内营养,肠内外营养的护理,EN护理保护黏

11、膜、皮肤：长期留置鼻胃（肠）管者，可因其压迫鼻咽部黏膜而产生溃疡，应每天用石蜡油涂拭润滑鼻腔黏膜。胃、空肠造瘘者应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。预防误吸：选择合适的体位；估计胃内残留量；病情观察。保持喂养管在位、通畅：妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管。减少胃肠道不适：控制营养液的浓度和渗透压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液污染、变质伴同药物的应用。及时发现并处理并发症,三、肠内外营养-肠内营养,(2)完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）：系从静脉供应所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、

12、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，愈合创伤。TPN适应证:营养不良 胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术 抗肿瘤治疗期间营养素及肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质。,三、肠内外营养的临床应用及护理,PN输注方法:全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）单瓶输注。PN输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（2周）、部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补

13、充时以选择中心静脉途径为宜。,三、肠内外营养的临床应用及护理,PN并发症：与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎。感染性并发症：穿刺部位感染导管性感染或脓毒症。代谢性并发症：非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖性休克高脂血症或脂肪超载综合征肝胆系统损害。,三、肠内外营养的临床应用及护理,PN护理心理护理输液护理：维持水电解质平衡控制输液速度高热病人的护理TNA液的保存和输注导管护理：局部消毒；保持通畅。,三、肠内外营养的临床应用及护理,肝癌的外科治疗新技术及护理,肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据我国20世纪70年代查看的资料，肝癌的年病死率约为10/

14、10万人，仅次于胃癌、食管癌，居第三位。近年来我国肝癌的发病率有上升趋势，1995年卫生部统计，肝癌年病死率已达20.40/10万人，居第二位。国外，非洲的莫桑比克发病率最高，达103.8/10万人。欧美和大洋洲少见。肝癌可发生在任何年龄，男性比女性多见。目前对于肝癌的治疗对无法耐受手术的、无法进行根治性切除的瘤体，用无水乙醇，其它肝癌患者使用肝动脉化疗栓塞治疗、冷冻消融术治疗、射频消融治疗肝癌、微波固化术治疗肝癌，肝切除仍然是治疗肝癌首选的和最有效的方法，而肝移植的适应证在儿童多为先天性胆道闭锁、先天性代谢障碍，成人则为终末期非酒精性肝硬化、胆汁性肝硬变、慢性侵袭性肝炎，累及两侧的原发性肝癌

15、等，但肝癌的移植术成活率不高，远期效果差。,四、肝癌的外科治疗新技术护理,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,（1）神经外科的新技术发展近年来也是突飞猛进，神经外 科血管内介入治疗、经显微手术治疗、帕金森病的外科治疗、脑胶质瘤自体肿瘤细胞免疫治疗、癫痫的现代外科治疗，解决了很多神经外科患者的疑难杂症，为人类疾病创造福音，术后的康复护理及健康教育已是护理工作中的一项很重要的内容，护理人员要不断学习，更新知识，配合先进的治疗，使患者得到最好、最快的恢复。,（2）胸心外科的非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗冠心病、心脏移植及护理、心肺联合移植及护理，心脏移植现已被公认为治疗末期心脏病

16、的惟一有效手段，自20世纪80年代以后虽然发展较快，但由于供心数量较少，至今仍只能满足1/3患者的需要。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,1968年首例心肺移植进入临床14小时后死亡。1969年术后8天肺部感 染死亡，第3例1971年完成，术后23天因败血症死亡。近10年来 由于肺移植和双肺移植的兴起和发展，但心肺的供源等问题，使手术数量受限。2008年10月12日美国媒体报道人心猪将在未来二年内繁殖成熟，它使猪的精子与基因、免疫性系统改变成接近人类的器官，将来供体的问题就可以得到解决。,（3）泌尿外科新技术的发展突出在激光技术：1966年国外报道的脉冲式通过等离子介导的高

17、功率使结石表面的钙变为离子而游离，形成云雾状或等离子气泡，其发出的冲击波发射出上千瓦能量有光碎裂作用，钬激光吸收色基为水，激光能量气化膨胀，对结石产生二次压力，从而击碎结石。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,红宝石激光对犬的膀胱组织的效应实验，是激光第一次应用于泌尿外科。1992年Tohsou等报道了钬激光在泌尿外科应用的实验研究，开创了钬激光在泌尿外科的先河，几乎所有的泌尿系统结石都能通过钬激光得到简单、有效的治疗。2002年美国推出的高功率KTP激光产品（绿激光）已进入我国市场，现国内已有数家医院开始应用。所以激光能治疗泌尿系中的结石、治疗良性前列腺增生症、治疗浅表性膀

18、胱肿瘤、治疗尿道狭窄等。射频消融治疗术在泌尿外科中具有微创性，疗效确切并发症少，安全等特点，目前已广泛应用于前列腺肥大、前列腺癌、肾癌、肾上腺癌等肿瘤疾病。随着消融设备的不断创新和临床经验的丰富，它将是一种极具前景的微创治疗技术。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,自20世纪90年代初成功进行了腹腔镜肾切除术以来，经腹腔途径的腹腔镜手术已在泌尿外科领域广泛应用。1992Gara首创球囊管扩张术使腹膜后入路腹腔镜手术成为可能，它对精索静脉结扎术、肾盂切开取石、输尿管切开取石、肾囊肿去顶术、肾切除术、肾盂成形术、腹膜后淋巴结清扫术等泌尿外科难度较大的手术开辟了新的手术途径。,五.

19、神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,泌尿外科的发展出现一些新的特征：A.微创使许多泌尿外科手术的创伤在很大程度上减少。B.腔内化，使许多泌尿外科的疾病不需做开放手术，而通过内窥镜及其相关的器械在泌尿系统腔道内完成。C.远距化，泌尿外科技术的进步打破了一些传统外科技术的特征，外科医师的双手不必到达或接触需要手术的组织和器官，而是通过延长的各种器械远距离完成手术。D.多元化，泌尿外科的手术需要交叉或同时采用多种器械和工程技术设备。多种技术的发展使腔内泌尿外科技术更直观、更安全、更易于操作和教学；使许多内窥镜技术不仅局限于在省级大医院开展，也迅速在许多地市级医院、甚至一些县级医院开展；使

20、腔内泌尿外科发展为一个崭新的医学技术学科，愈来愈多的泌尿外科医师认识到腔内泌尿外科使现代泌尿外科必须掌握的基本技术。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,（4）骨外科新技术发展颈椎病是骨科疾病中的常见病，近年来有年轻化趋势，自20世纪50年代颈椎前路融合手术被广泛应用，2002年和2003年首先报告了使用人工椎间盘置换术治疗颈椎病，90%获得了优良结果。（主要材料是两片钛金属），病人术前术后护理要注意对患者的牵引及训练，做好心理护理，术后加强病情观察，注意病人体位与翻身，每2

21、小时给予轴线翻身1次，同时心理护理要及时，增加病人的安全感，共同战胜疾病。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,人关节置换术治疗骨关节炎及关节镜治疗膝关节疾病，当今是骨科对骨关节炎、膝关节疾病治疗的常用手段。人工关节置换术就是使用人工关节假体对重度骨关节炎、关节严重退变、关节功能毁损的关节进行修复、重建，以达到缓解关节疼痛，矫正关节畸形和重建关节功能的目的，提高生活质量。人工全膝关节置换术能有效地解除膝关节疼痛，恢复关节功能，是治疗晚期骨关节炎的重要手段。关节镜治疗膝关节、髋关节炎疾病，如关节镜下半月板修整、部分切除、缝合等关节镜下膝关节清理术。关节镜治疗方法简便、安全，损伤小

22、，术后恢复快，术后基本不影响关节功能，护士在护理此类病人时除了一般术前、术后护理，还要注重术后病人的功能锻炼，按照各种手术方式指导病人，使病人较快地康复。,五.神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,六、重症监护治疗（ICU）,危重病护理的发展史香港危重病护理状况 ICU的专业发展我国重症监护发展简史,危重病护理的发展史,1.南丁格尔时期：将伤势严重的士兵，放在一起，给予特别的照顾，在医院内设置特别的区域（手术室旁）给予手术后的患者临时的照顾。2.1923年：Walter Dandy 在John Hopkins Hospital设立了一个脑外科部门，专为照顾手术后患者。开设了3张床位，

23、并雇用一批受过特别训练的护士提供护理。3.1943年：在第二次世界大战期间，成立了特别创伤部，专门为创伤者服务。4.1951年：Dwight Harken在美国波士顿成立心脏外科部。雇用具有特别技能和经验的护士，护士亦开始有规律地轮班。5.19491952年：北欧“脊髓灰质炎”流行成为时疫，后发明了负压呼吸机并成立了呼吸道重症监护病房。6.1953年：在曼彻斯特纪念医院成立了拥有4张床位的渐进式的护理部门。7.1954年：在美国北卡罗来纳纪念医院成立了拥有8张床位的危重病护理单元。8.1957年：在美国有20所医院拥有ICU。9.1958年：美国已有150个ICU单位。10.20世纪50年代末

24、期：在英国牛津成立了创伤及呼吸道重症监护病房。11.1969年：在美国纽约开始由专职医生在新成立的重症监护病房工作。初生婴儿ICU即在大的医院成立。12.1970年：重症监护服务已成为每一个社区必备的医疗服务组成部分。重症监护病房已取代了危重病治疗病房这个名字。,六、重症监护治疗（ICU）,六、重症监护治疗（ICU）,在香港，危重病护理已有一套完整的业务工作大纲，内容包括：危重病护理哲学及护理理念、目标及焦点、护理的范围，护士的角色及培训，医院管理局内危重病护理的层次分类，护士专业才能等6个领域，整体ICU护理的15项标准，ICU护理程序的标准及效果和指标。,1、ICU护理理念 让患者获得全身

25、心的照顾 保护患者的尊严 遵循预防性护理及危机处理的理念2、ICU护理目标及焦点 目标让患者得到：安全的护理；有成效的护理；以患者为中心的护理；适时的护理；高效率的护理；公平、公正的护理。焦点持续的观察及监测；能及早发现问题；协助患者维持理想的生活活动功能或安详地离世；任何环境下，要保持护理专业水平。3、危重病护理的专业才能 护理；法律规范；团队合作；管理；专业发展；自我发展。4、ICU护士的角色 基本角色：护理提供者；教育者；倡导者。延续角色：专科护士（CNS）；成效护理经理或个案护理经理；施行心脏除颤；采血及分析动脉血氧；协助患者减少对呼吸机的依赖；调整止 痛药及镇静药。,六、重症监护治疗

26、（ICU）,ICU的专业发展,（一）专科护理1、ICU专科护理是指对生理功能严重衰竭的重症患者提供“深入及切要”的连续性监护及支持的重症专科护理。2、护理的目标是帮助危重症患者“适应”其伤病所带来的生理功能衰竭，及其所衍生的心理问题。（二）ICU护士的角色及责任直接的照顾给予者、教育者、协调者、患者代言人。（三）ICU的整体护理有学者批评ICU是一个“高科技，少关顾”的地方，意思是指护士用很多时间去照护患者的生理功能及操作高科技的监护仪器，而忽略了对患者的基本心理照顾。为了防止出现这个问题，很多ICU有意推行整体护理。强调在施行护理时，应把主要精力放在关心和照顾患者的生理和心理两方面的需要上。

27、,六、重症监护治疗（ICU）,我国重症监护发展简史,20世纪6070年代，全国大中型医院随着新的医疗技术的发展和危重患者的增多，都建立了不同规模的术后恢复室，率先为外科大手术后危重患者，提供专门的医疗护理，以期望患者渡过术后的危险期，为患者康复提供最大的医疗安全保障。促进术后恢复室的概念发生重大转变的，一是科学技术的不断进步，循环与呼吸监护技术的不断改善；二是现代病理生理学已经从概念上要求从整体上认识危重患者，这些患者原始疾病可能不同，但随着病情发展到一定阶段，却有可能出现很类似的问题，即循同一途径发生序贯性的多脏器功能衰竭，而监护与治疗的原则十分雷同。这是专业化分工越来越细的一般专科医生所不

28、能承担的任务。为此，有必要将危重患者集中进行治疗和护理。,六、重症监护治疗（ICU）,中国的重症医学发展经历了一个从创业开始到快速发展并逐步稳定的专业化发展阶段，目前已经成为医学领域中不能或缺的重要组成部分。,70年代末，中国正式对外开放，随着我国第一批学者走出国门，先进的医疗护理技术也被带回了中国。80年代是中国国内ICU创业的阶段，主要表现为重症医学专业的创立和人员的专业化程度的不断提高。1982年，北京协和医院正式成立加强医疗科，从此将危重病监护的概念植入到我国的医学发展中。同期，天津中心医院也成立了危重病监护病房。90年代是ICU发展的年代，随着大中型医院的规范化和制度化管理的强化，I

29、CU的建立成为一家医院对危重患者救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志。,六、重症监护治疗（ICU）,目前，在国内重症病医学领域享有一定声誉的ICU，如北京协和医院、北京阜外医院、北京大学附属第一医院、第三医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京友谊医院、上海第二医科大学新华医院、上海儿童医学中心、上海仁济医院、广东省心血管病研究所、武汉协和医院、武汉同济医院、四川大学华西医院、湖南医科大学湘雅医院、沈阳医科大学附属医院等，无论是重症监护的床位还是基本设施以及专业监护技能都具相当规模，在国内外均有广泛影响。,六、重症监护治疗（ICU）,8.灾难医学,我们生活得地球，是一个不平静的世界，各种

30、天灾人祸经常威胁着人们的生存。当我们阅读报刊和接触媒体时，几乎每天都会有骇人听闻的灾难性报道。灾难是世界性问题，自古以来，各国就有各种灾害的记录。灾害严重威胁着人类的生存和社会发展。我国是个人口众多、地域辽阔的国家，又是个旱涝等自然灾害频繁发生的国家，每年都会有局部地区发生自然灾害，一般5年内就有一次较大规模的自然灾害，尤其是中国唐山大地震和08年5月12日汶川地震引起了全世界的关注。联合国大会已经意识到这一问题的严重性。宣布20世纪90年代为“世界减灾10年”。唤起世界各界为减少生命和财产的损失而尽力。其中医学界的参与尤为重要，所以说灾难医学也是野战外科和急救医学相结合的一门现代外科。,六、

31、灾难护理,灾难后要积极开展灾后心理救治，各界人士要共同参与对灾民的精神抚慰，可采用集体讲解、分组讨论的形式，让灾民畅所欲言，充分发泄，同时有针对性地对不良情绪进行疏导，给予精神抚慰，以平复灾害给他们带来的心理创伤，从而防止和减少灾害综合征。同时重视健康教育，提高群众自我防病意识。由于社会支持对重灾后人群身心健康有非常重要的意义，这就要求我们医护人员在灾害区域尽早给予有效干预包括思想工作和物质支援，这对于灾后的防病治病将具有重要意义。,六、灾难护理,外科新技术的发展，带动了各专科护理的进步，今天给大家抛砖引玉，以后的课程当中各专科的老师们将详细介绍外科新技术的护理发展，希望大家通过学习，有所收获。,谢 谢！,