温病辨证理论研究.ppt

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1、温病的辨证理论,陕西中医学院温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,温病辩证的含义,温病辩证就是将四诊所收集的温病患者的临床资料，进行综合分析，以正确阐明温病的病因、部位、病机、证候类型等。,温病辩证的内容,温病辩证的内容主要是阐明卫气营血和三焦所属脏腑在温病发生发展中的生理病理变化、临床表现的特征以及它们的相互联系等。,在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发

2、展、传变规律等，从而为治疗提供依据。,温病辩证的意义,.审辨外因性质，察明体质阴阳外因是发病的条件，内因是发病的根据。温病的致病外因虽然有多种病邪，但其性质不外温热、湿热两类，而其发病实与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证时一是要根据各种外因致病特点，审辨所感之邪是温热还是湿热。,温病辩证的意义,.归纳证候类型，分析病理变化卫气营血辩证和三焦辩证均是用来归纳温病的证候类型，并分析其病理机制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为温邪袭表，肺卫失宣。,温病辩证的意义,.标志病位深浅，掌握病情轻重一般的说：卫浅，轻；气较深，较重；营深，重；血最深，最重。,温病辩证的意义,.阐

3、明发病规律，认识传变形式温病的发展，传变有一定的规律性，卫气营血辩证和三焦辩证正是反映了这一规律性，正如吴鞠通说：,“上焦病不治则传中焦，中焦病不治则传下焦，始上焦，终下焦。”,温病辩证的意义,确立治疗原则，制定处方用药如叶天士：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血直须凉血散血。”,卫气营血,一卫气营血辩证（一）卫气营血辩证的源流“卫气营血”这一词语，首见于内经，继见于伤寒杂病论。但其成为温病学的辩证纲领，则是叶天士创立的。,.内经有关营卫气血的论述,素问：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”灵枢.本藏“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，

4、司开合也。”内经主要概括了它们的生理功能和作用部位。,伤寒杂病论对营卫气血的认识,伤寒论辨太阳病脉证并治“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，以荣气不足血少故也。”“病常自汗出者，此为荣气和，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”主要是指人体的营卫气血功能失调后所发生的病理变化和病变现象。,卫气营血理论的创立,卫气营血辨证是叶天士在内经及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。,在这一纲领中，卫气营血的含义不仅有其生理基础，而且概括了它们的病

5、理、证候等方面的内容。自叶氏的卫气营血纲领理论问世后，使温病学形成了一整套完整的理论体系，对后世温病学说的发展产生了巨大的影响。,温热论：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。(1),（一）卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反应,导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。,卫、气分功能失调为主营、血分实质损害为主,温病发展的主要阶段：卫 气 营 血卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,1、卫分证,（1）概念卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能

6、失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。,（2）主要证候及辩证要点发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。,辨证要点发热与恶寒并见，口微渴。,确定病邪在卫分的主要依据，是发热与恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。,（3）病机分析卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以体表见证为主的证候表现。,卫分

7、证主要的病机变化,卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋发热,卫气受邪郁，表失温养恶寒,邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职无汗或少汗,温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空头痛,邪犯肺经，导致清肃失司咳嗽,温邪易伤津口渴,邪犯肺卫，病在卫表舌边尖红，苔薄白，脉浮数,虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒等卫表症状。总之，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争,不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，鼻塞

8、流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。,如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。,卫分证的发展趋势,从卫表

9、而解正气未衰，治疗及时无误,由卫传气感邪过重或治疗不及时,由卫进入营血分心阴素虚，失治误治,卫分证的治疗原则,卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，正如叶氏言“在卫汗之可也。”,讨论注意点,温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起之征，二者有何区别？,同二者都是外感表证，由外邪引起的，都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用解表法；,异温病卫分证是油温邪引起的证候，多为表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以辛温解表为其主要治法。,气分证,（1）概念气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包

10、括了半表半里证在内。,气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。,气分证的形成途径,一是在卫分的温邪传入气分；二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。,（2）主要证候及辩证要点气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。其共同的特点:热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等辨证要点但发热，不恶寒，口渴，苔黄,各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质

11、各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,热盛阳明证：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见症。热壅于肺:可见身热喘咳。热扰胸膈：可见身热心烦不眠。热结肠腑：可见日晡潮热，腹胀便秘。热郁胆腑：可见身热口苦，干呕心烦等。,（3）病机分析气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体“气”的病变。病邪进入气分时，人体全身正气奋起抗邪，邪正剧争，引起热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。,气分证主要的病机变化,热炽气分，正邪剧

12、争壮热,里热亢盛，迫津液外泄多汗,热炽津伤口渴喜凉饮,气分热炽舌苔见黄燥,里热亢盛脉洪大而数,总的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤,湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留连于气分，呈现湿热交蒸之势。气分有热，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；湿热胶着，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、便溏；湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是:湿热交蒸，郁阻气机。,（4）发展趋势 气分证如进一步发展，大致有以下3种情况一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。,三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但

13、人体正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。,二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。,气分证的治疗原则,清气逐邪，泄热保津，正如叶氏所云,“到气才可清气”,3、营分证,（1）概念营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候。也属于外感病里证范畴。温邪深入营分，人体脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重。,营分证的形成原因:一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；三是内伏于营分的伏邪自内

14、而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。,（2）主要证候及辨证要点身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。辨证要点身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛。,营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。同时，营分证一般都可见到程度不同的神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。营分证的舌象特点是舌质红绛，正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。”可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。,营分证的病机分析,营分邪热亢盛，则劫伤营阴身热夜甚，脉细而数,营热蒸腾于上口虽干不甚渴饮，舌

15、质红绛,营气通于心，营阴受热，易侵扰心神神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语,营分受热，窜于肌肤血络斑疹隐隐,营分证的病理特点是：营热阴伤，扰神窜络,各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全化净之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。,（4）发展趋势营分证的进一步发展，大致有以下种情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大

16、量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。,三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。,营分证的治疗原则,总的治疗原则是清营透热为主。选择清除营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而解，临床上还应配以养阴生津之品，正如叶氏言：,入营犹可透热转气,4、血分证,（1）概念血分证是邪热发展到血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候，也属于外感热病里证

17、范畴。温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。,血分证的形成主要有以下个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。,血分证的形成原因,血分证的形成原因,（2）主要证候及辨证要点身热，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛,血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象；二是血分证的舌

18、象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。,（3）病机分析血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。,血分证的病机分析,二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致血行不畅，同时又有离经之血，都会造成瘀血，并与邪热互结而形成热瘀，有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表现为斑疹色

19、紫，舌色深绛等。,三是由于“心主血”，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的神志异常症状，如躁扰不安，神昏谵语等。“肝藏血”，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现痉厥。综上所述，血分证的病理特点是：动血耗血，瘀热内阻。,血分证病机分析,热毒过盛，迫血妄行，上下内外泛溢多部位，多窍道急性出血：呕血、吐血、便血、尿血等等。,血热炽盛，血分热搏，瘀热互结，血络瘀滞形成广泛瘀血阻滞,热毒入血，逼乱神明躁扰不安，神志改变,（4）发展趋势有种发展趋势一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解，病渐向愈。二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉

20、瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。,三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。,血分证的治疗原则,血分证以清热凉血，化瘀散血为总治则，兼有窍闭，动风等症则在此基础上佐以清心，开窍，息风，止痉等。叶氏言：,“凉血散血”,讨论注意点,血分证为何能形成血瘀征象，其形成原因是什么？,这主要有方面的原因：.血分热毒炽盛，损伤血络，血溢脉外，离经之血停而为瘀；.血分热毒煎熬血液，耗伤阴津，使血液粘滞，营运障碍，凝聚为瘀。,（二）卫气营血证候的相互关系,卫气营血证候之间

21、有着非常密切的联系，四者不可截然分开：卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血。,卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。气分证较卫分证病位深了一层，病变也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。,营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。正如叶天士所说：“营分受热，则血液受劫。”邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，常表现为邪盛正虚。,营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来

22、在气分以脏腑功能障碍为主，而转变为以脏腑的实质损害为主，必须及时救治，否则就有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。,卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说:卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；气分证病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。,可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采

23、取治疗措施，均有重要的意义。,值得注意的是，一般来说，营分证与血分证虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，患者就可能很快死亡。,此外，营血分证的病机特点，在早期常表现为邪盛正虚而以邪实为主，而在血分证后期多见邪衰而正渐虚。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，有一个阴虚阶段。,（三）卫气营血证候的相互传变,温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种动态的变化就是传变。所谓传变就是指病邪在患者体内的发展变化。这一变化主要

24、是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。,温病总的传变趋势一般不外由表入里、由浅入深，即多数温病由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。,温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。哪几种因素？,1、影响卫气营血传变的因素,一是感受病邪的性质不同，传变方式有异如风热病邪在卫易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传”。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。,影响卫气营血传变的因素,

25、二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响如温疫论中所说的“毒气所钟有厚薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，则传变较少或较慢。,影响卫气营血传变的因素,三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现“湿胜阳微”的变化。,影响卫气营血传变的因素,四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病

26、邪深入内陷，而使病情恶化。,影响卫气营血传变的因素,2、卫气营血证候传变类型 由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。正如王孟英所说：“然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”,温病的传变主要有以下几种类型：（1）自表入里即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变，也就是表现为叶天士所说“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接传入营血分，则属病情危重。,卫气营血传变的类型,（2）由里达外即温邪自血而营

27、，由营转气的演变过程。这类温病的病机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。,（3）传变不分表里渐次即温邪不循卫气营血表里层次的传变。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病证。这类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪很快内陷营血，则预后较差。,温病的传

28、变除以上所述外，尚有一种情况是不传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。又如秋燥病，整个病程多在卫分或气分，很少发生深入营血分者。,因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。,卫 气 营 血 辨 证 表,证型 病 理 证 候 辨证要点 备 注 邪郁卫表，发热，微恶风寒，头痛，发热，微恶 卫 邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。微渴,舌苔薄白,舌边尖红，脉浮数。邪正剧争，壮热,不恶

29、寒,反恶热,汗 壮热，不恶 气分证的病 气 热炽津伤 多,渴喜饮凉,尿赤,舌质 寒，口渴，变范围较大 红,苔黄,脉数有力 苔黄。此以热盛阳 明为代表。热灼营阴,身热夜甚,口干,反不甚渴 身热夜甚,营 扰神窜络 饮,心烦不寐,时有谵语,心烦,谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细 舌红绛。数。动血耗血,身热,躁扰不安，神昏谵 斑疹,急性 血 瘀热内阻 狂,吐血、衄血、便血、多部位、多 尿血，斑疹密布，舌质深 窍道(腔道)绛。出血,舌质 深绛。,吴鞠通医案分析,戌子（1828年）二月十八日，某男风温恶寒，邪归心包血分，谵语神昏，右脉空大，舌苔干燥，不渴，津液消亡。与一面开心包之邪，一面育阴清热。生石膏50

30、 细生地18 丹皮12 知母9 炙甘草12 麦冬18 粳米1撮，煮三杯，分三次服，外紫雪丹12克，与汤药分服，每次6克。,十九日，温邪热入心包，谵语癫狂。昨与紫雪丹12克，与玉女煎加丹皮一贴，今日脉反洪大有力，紫斑加疹，续出若许。以化斑汤两清气血之伏热，其紫雪丹再服9克，以谵语尽除为度。生石膏100 知母12 黄芩9 炙甘草9 犀角6 丹皮15 粳米1撮。煮三杯，与紫雪丹分3次煎服。,二十日，斑疹已出，脉炙洪大，谵语已减，与护阴法。生地18 丹皮15 麦冬15 白芍9 连翘9 银花9 甘草4.5 煮三杯，分三次服。二十一日，热退神清，余邪有限，大便溏，与一甲复脉汤二贴，紫雪丹5分。生地15 甘

31、草9 丹皮9 白芍9 阿胶（冲服）9 麻仁6 生牡蛎15 麦冬9,二十八日，温疹未十分清，即不服药，七八日后，饮食尽早，复受秽浊之气，右脉洪大有力，舌苔白厚，先清秽浊。以舌苔白，未可下。牛蒡子9 连翘9 银花9 黄芩6 芥穗6 桔梗9 豆豉9 甘草6。煮三杯，分三次服。,解析：患者患风温，病变部位以肺经为主，初起以肺卫表热证为特征，治疗辛散凉泄，透邪外达。此时最忌辛温发汗，而医者误用发汗，一则劫夺心液，二则耗散心阳，导致邪热内陷心包，闭阻心窍，出现神昏谵语，即叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。“治疗清心开窍，方用紫雪丹。汗则助热伤津，因此治疗宜清热育阴。邪热内陷气、血分。因此治疗宜气

32、血两清。病至后期，宜养阴法。,二、三焦辨证,三焦辩证理论是源于内经，难经，发展于温病学派，是清代医家吴鞠通在内经三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。,三焦的含义,.部位三焦.气化三焦.脏腑三焦.辩证三焦,辨证三焦的实际意义,.划分病期上焦病变初期阶段（轻）中焦病变极期阶段（重）下焦病变在末期阶段（深重）,辨证三焦的实际意义,.区分脏腑部位上焦肺与心包的病理反映中焦脾胃为主的病理反映下焦肝肾为主的病理反映,辨证三焦的

33、实际意义,.阐明温病三焦传变规律吴氏云：“上焦病不治则传中焦脾与胃也，中焦病不治则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”.阐明三焦所属脏腑的病理变化和归纳各期证候特点,（一）三焦的证候与病机,三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。,1、上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：,（1）邪犯肺卫证叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺”，即指出许多温病在初起时，病邪先犯于肺。肺合皮毛而统卫，所以温邪犯

34、肺之初主要表现为卫受邪郁及肺气失宣。,三焦的主要证候类型,发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。,卫气郁遏，正邪交争,邪热上扰清窍,卫气被郁，肺气失宣,温邪初起，伤津不甚,邪热在表,主要症状和病机分析,辨证要点发热，微恶风寒，咳嗽。,（2）肺热壅盛证如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。该证候类型又称为邪热壅肺证。,肺热壅盛证病机分析,邪热炽盛，迫津外泄发热，汗出,肺气郁闭咳喘气促,热盛伤津口渴,里热亢盛苔黄，脉数,辨证要点身热，咳喘，苔黄,基本病理邪热壅

35、肺，肺气闭郁,（3）湿热阻肺证湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失肃降，即吴鞠通说：“肺病湿则气不得化。”,主要症状和辩证要点,恶寒，发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,湿邪郁于卫表，困遏清阳,湿热互结，热为湿遏,湿热阻肺，肺失清肃,湿邪偏盛,基本病理湿热阻肺，肺失清肃,辨证要点恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻,以上属病邪犯于上焦肺者。另外，如邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、

36、形体均受其荣养，若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命，症见喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。,（4）热陷心包证心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。心包位处上焦，所以心包的病变也属上焦病变。邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。,邪热内陷心包的途径有多种：其中有肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包；有气分邪热渐传心营者；有营血分邪热犯于心包者；有外邪直中，径入心包者等。,主要症状、病机分析和辨证要点,主要症状：神昏谵语甚或昏愦不语，舌蹇，肢

37、厥。,热陷包络，扰乱神明神昏谵语，甚或昏愦不语，舌蹇,邪热炽盛，阳气闭阻不达四末肢厥,热灼营阴舌红绛,辨证要点神昏，肢厥，舌绛,热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。温热论中所说的：“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。,另外，热陷心包还可引起其他的病变。如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致阴阳离决而正气外脱。这是由邪热内闭心包发展到正气外脱，又称为内闭外脱，是热陷心包所引起的危重病变

38、。,（5）湿蒙心包证湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。主要症状：身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。,痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏蒙，间有谵语。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。湿热上泛，故舌苔垢腻。辨证要点神志时清时昧，舌苔垢腻,上焦温病一般多见于发病初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起肺热亢盛。如肺气大伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可内陷心包（即逆传心包），甚至导致内闭外脱而死亡

39、。但心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生邪热内陷心包。,上焦证转归,上焦病治则,邪在肺卫宜辛凉解表，宣肺泄热；邪在肺气清宣肺热；内陷心包清心开窍，泄热解毒；化源欲绝益气救逆。吴鞠通言：“治上焦如羽，非轻不举。”,案例分析,黄某某，男，35岁，工人。1998年1月20日初诊，患者两天前突然发热恶寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，时有鼻衄。查体温39.1，咽充血，右下胸背部可闻及少许湿罗音。血化验白细胞18.0109/L，中性粒细胞0.87,。西医诊断为”大叶性肺炎“，曾用抗生素等治疗2天，疗效不显，故来中医科就诊。诊见：恶寒发热，头痛有汗，咳嗽，痰中带血，量不多，右季肋疼痛

40、，咳则加重，口渴喜饮，舌质红，苔薄白，脉象浮数。,辩证：风温犯肺，肺失宣降治法：辛凉解表，化瘀清肺方药：桑叶9 菊花9 杏仁9 桔梗9 连翘9 芦根30 板蓝根30 桃仁9 冬瓜仁15 生薏仁15 丹皮9 仙鹤草93剂，水煎服,案例解析：此证病位在上焦肺。但根据发病经过介绍及中医四诊所见，其属于邪袭肺卫为主兼入里化热趋势，还是属于肺热壅盛为主而兼有表邪未尽解，是辩证的关键和难点。本案例病人虽然西医诊断为大叶性肺炎，咯吐铁锈色痰涎，中医四诊见口渴，舌红，但发热与恶寒并见，苔薄白，脉浮数等辩证要点提示病机以表热为主，而治疗过程及结果也进一步反证其属于邪袭肺卫兼有入里化热之势。,2、中焦证：中焦所包

41、括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：,（1）阳明热炽证指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证。主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之海，故其抗邪时阳热极盛，又称为阳明经证。,邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。里热亢盛，蒸津外出壮热、大汗出；邪热扰心则心烦，邪热上蒸面红赤；邪热耗伤阴液口渴而多饮，喜饮凉水；脉洪大而数邪热盛于内外。因熏蒸之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化为“散漫浮热”或“无形热盛”。辨证要点壮热，汗多，渴饮

42、，苔黄燥，脉洪大。,阳明热炽的病机分析及辨证要点,（2）阳明热结证指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证，或阳明腑证。主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。,里热结聚于肠道，而下午阳热较盛发热日晡益甚；胃肠邪热可扰乱心神谵语；肠道热结津伤，传导失职大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通腹部硬满疼痛；腑实津伤舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔；肠腑热结脉沉实有力。热结肠腑日久不愈，消烁津液、耗伤正气，可导致津液大伤或正气欲竭，形成正虚邪实之证，则预后极差。辨证要点潮热，

43、便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。,阳明热结证病机分析及辨证要点,另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。,（3）湿热中阻证指湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃的证候。主要症状：湿热中阻证因湿热之偏盛不同而有不同的表现：.湿重热轻者，脾气受困，气机郁阻，症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。,由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；湿

44、困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。,湿热中阻病机分析,.湿渐化热，形成湿热并重或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐；舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。辨证要点身热，脘痞，呕恶，苔腻,（4）湿热积滞搏结肠腑证指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤

45、，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,肠腑有湿热熏蒸身热，烦躁；湿邪郁阻气机胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数湿热内盛之象。辨证要点身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊,湿热积滞搏结肠腑证病机分析及辨证要点,（5）湿阻大肠证指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。,本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。肠道湿滞气结，气机痹阻则大便不通；由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。病机湿阻肠道，传导失职。辨证要点大便

46、不通，少腹满，苔垢腻。,温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，病机总的特点是：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。,中焦证的转归,另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。,中焦证的治疗原则,清泄阳明或宣化湿热吴鞠通言：“治中焦如衡，非平不安。”,案例分析,刘某，19岁。主诉：病者于两天前头痛，次日上午头痛转剧，身发热，并呕吐一次，家人给予陈艾水，至下午身体如焚，昏睡，问之答话不清。经社区

47、医院做腰椎穿刺。脑脊液：压力较高，色清，白细胞200106/L，蛋白实验阳性，糖及氯化物正常。诊为“流行性乙型脑炎“诊查：体温39.5，神昏，面红唇赤，脉大而数。强其张口，舌红，苔黄欠润，身热灼手，大汗出，颈项强直，腹壁、提睾反射均消失，克氏征 阳性，巴彬斯基征阳性，膝反射増强。,病例解析：此病例虽已有神昏表现，但舌红，苔黄，则显示其邪热应当是在气分层次。进一步分析三焦脏腑部位，身热灼手，大汗出，脉大而数，阳明经之四大证已居其三，只是口渴情况因为病人神昏而不详，但从其具有面红目赤，苔黄欠润等相类表现来看，也当有明显口渴。根据以上分析，该病例当属于阳明经热之中焦证，其神昏当是胃经气分热盛扰袭心包

48、而至，而非以邪闭心包的上焦证为主。邪闭心包证当在神昏同时伴舌绛肢厥等表现。,辩证：暑温邪热入于阳明治法：急用辛凉重剂白虎汤加味石膏20 知母15 甘草10 粳米30连翘30 银花30 板蓝根20 滑石30急煎两剂，一昼夜服完，24小时后体温下降至37.6，神志清醒，脉仍小数。改用竹叶石膏汤以清余热。服药两天病愈，且无任何后遗症。此例未用任何西药。,3、下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下焦证常见的病证有：,（1）肾精耗损证肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。主要症状：低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足

49、心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,由于肾精耗损，形体失养，故神惫萎顿，消瘦无力，脉虚；肾精不足，不能上养清窍，则症见耳聋，即所谓“脱精耳聋”；阴液不能上滋，故口燥咽干；肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，手足心热甚于手足背等；舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。,肾精耗损病机分析,肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证，属于温病后期。正如吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。辨证要点手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,（2）虚风内动证虚风内动是肾

50、精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为阴虚风动证。主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。,虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木之脏，依肾水而滋养，如肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见手指蠕动，甚或瘛疭。此外，肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓憺憺大动。辨证要点手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚。,温病下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若