消化内科讨论病例.ppt
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1、消化内科病例讨论,组员:叶慧莉 邱少绵 刘叶龙 张一斌 李涛 黄远平 刘洋洲 潘伟,患者吴XX,女性,54岁,工人,已婚主诉:反复腹胀,疲倦4年,呕血半天(晚9PM由急诊入院)现病史:患者于4年前开始出现疲倦,乏力,伴食欲下降,进而出现腹胀,进行性加重,无明显眼黄、尿黄,当时在门诊诊治,B超发现腹腔大量腹水,于是予利尿支持治疗,症状仍有反复,4年来曾4次因“呕血,排黑便”反复住院治疗,并于3年前行脾切除及断流术。今天患者中饭后觉头晕、恶心,随即呕出暗红血块3次,量共约800ml左右。排柏油样大便2次,量约500ml,伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院,现收入消化内科行进一步诊治。发病以
2、来,患者精神欠佳,间排黑便,无鼻血或牙龈出血,尿量较前减少,双下肢间歇性浮肿,睡眠欠佳,体重下降近3公斤。,既往史:,有乙肝病毒携带者史10余年否认高血压,糖尿病等慢性病史。个人史、生育史无特殊。家族中无类似病患者未发现药物及食物过敏。,体格检查:,HR88次/分,R22次/分,BP75/45mmHg,SO2为98%神清,精神差,中度贫血貌全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大胸前可见数个蜘蛛痣移动性浊音(+)双下肢轻度浮肿,实验室检查,血常规:HGB(血红蛋白)61g/L(110150g/L)ALB(白蛋白):15g/L(3550g/L)PTA:19%TB(总胆红素):39umol/L。血型B
3、型。,思考题:,1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息?体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查?这些补充有何临床意义?2、该患者最可能的诊断是什么?依据?要明确诊断还需要进行哪些检查,包括实验室检查与辅助检查。3、针对该患者的病情,首要的治疗措施是什么?4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱,并说明理由。,病史询问补充(与疾病有关的相关信息),1、老年女性,病程长,患者为乙肝病毒携带者a.肝区疼痛 b.有无规律抗病毒治疗,以及护肝药物的规律使用-肝癌2、有无消化性溃疡病史3、有无输血史,体格检查补充,肝性脑:意识障碍、精神异常(烦躁不安,谵妄,淡漠)、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌
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