民勤协和医院胆石症.ppt

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1、胆石症 民勤县协和医院 赵伯元,胆石症,概述:胆石症是常见病,多发病,占自然人群10%(发病率)1981年以前,胆管结石胆囊结石.1983-85年 11342例胆囊结石胆管结石,胆石按其成分可分为三类:(1)胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上 颜色：白黄、灰黄、黄色 大小：大小不一，小者如沙粒，大者达 数厘米 形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影,(2)胆色素结石:含胆色素为主 颜色：棕黑色、棕褐色 大小：大小不一 形状：粒状、长条状、铸管形、形 似泥砂 黑结石：黑色胆色素多聚体，各种 钙盐，粘液糖蛋白 颜色：黑色、棕黑

2、色 形状：圆球状 大小：不一,(3)混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色也不相同,胆囊结石,概述:胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:3年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等,胆石成因（1）代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐)胆色素 磷脂酰胆碱 胆固醇分子10:60-70分子-胆汁酸 20-30分子-磷脂酰胆碱 胆盐与磷脂酰胆碱2-3:1 时胆固醇溶解度最大球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比例组成-胆固醇磷脂泡球泡 微粒10-20倍-70-80%

3、胆固醇,胆盐浓度增加球泡减少40mmol/L胆盐球泡消失（2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞，胆汁变稠，排出迟缓,临床表现:（1）无症状胆囊结石（20-40%)静止性胆囊结石 手术、B超、尸解发现（2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”（3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩,绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐（4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管平行是解剖学基础 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石：出现肝总管狭窄、胆囊、胆管瘘，反复发作胆囊

4、炎、胆管炎、梗阻性黄疸-Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1%,（5）胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形成胆囊积液。胆囊积存液体透明无色，称为“白胆汁”（6）其他小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石进入胆总管结石：a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎,长期结石压迫胆囊、十二指肠胆囊十二指肠瘘；结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻胆石性肠梗阻。结石及炎症反复刺激诱发胆囊癌变,诊断：病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平

5、片,治疗：胆囊切除首选效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：口服胆囊造影不显影结石直径2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者,胆囊切除时有下列情况要探查总胆管术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒,小切口胆囊切除 优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小 适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性

6、胆囊炎 禁忌症：疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎,疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全,其他治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,胆管结石,概述：原发性胆管结石（胆管内形成结石）-胆色素结石、混合结石继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石,部位：肝外胆管-多位于胆总管下端肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管，局限某

7、叶胆管，以左外叶、右后叶为多见,发病机理：（1）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、胆道狭窄（2）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶性胆红素变成非可溶性胆红素，发生沉淀，即胆道结石-葡萄糖醛酸酶（大肠杆菌）|水解 葡萄糖醛酸胆红素（溶于水）非结合性胆红素（不溶于水）+钙胆红素钙,肝外胆管结石,病理（1）胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近端胆管扩张、管壁增厚，伴有胆汁淤滞，易致继发感染（2）继发感染：感染发生，胆管充血水肿，加重梗阻，不完全变成完全性梗阻出现梗阻性化脓性胆管炎,胆管压力增高脓性胆汁（细菌和毒素）毛细胆道逆流入血脓毒症胆管壁糜烂、溃破肝动脉、门静脉、胆管瘘致胆道大出血（3）梗阻并感染：引起肝细胞

8、损害肝细胞坏死 胆源性肝脓肿、胆管炎反复出现胆汁性肝硬化（4）胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎,临床表现 取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）（1）腹痛：部位：右上腹、剑下疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射消化道症状：恶心、呕吐,（2）寒战高热：胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染，当病程中出现寒战高热为弛张热（39-40C）（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸梗阻为部分性或间歇性黄疸轻、波动性完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深,胆囊功能良好4

9、8-72小时出现黄疸胆囊切除或有严重病变8-24小时可出现黄疸（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波动性、间歇性）,体格检查：剑突和右上腹有深压痛 腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及触痛（胆管内压力过高、感染严重胆管内胆汁外渗、胆总管壁坏死）,实验室检查：白细胞计数 中性粒细胞升高血清胆红素，1分钟胆红素比值升高血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少 影象学检查、B超、PTC、ERCP、CT,诊断：有典型Charcot 三联症,可诊断 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌 治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗

10、阻，去除感染病灶保持胆汁引流通畅,常用手术方法 A：胆总管切开取石加T管引流术单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜可减少结石残留,胆道T管引流注意事项：手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管,拔T管注意事项拔管前应常规造影造影后T管开放24小时硅胶管尽量不做T管使用长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间拔管切忌粗暴

11、有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石,B 胆肠吻合术 适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部,D 经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌已行Billroth II式胃肠吻合有出血倾向，凝血功能障碍者近期有胰腺炎发生乳头区及附近有十二指肠息室胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者,围手术期处理：胆管结石宜行择期手术合并感染抗生素等控制感染感染不能控制，病情继续恶化及时手术老年人心、

12、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗最佳状态手术水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素,黄疸、凝血机制障碍维生素K曾经有胆源性休克病史者广谱抗生素和激素 手术后注意水、电解质和酸碱平衡胆汁引流多者注意低镁血症保证T管引流通畅合理使用抗生素维持心肺重要脏器功能，防止并发症,肝内胆管结石（hepatolithiasis),病因病理 病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 结石部位：弥漫存在肝内胆管系统可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶,病理：肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，

13、易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激癌变,临床表现合并肝外胆管结石表现与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石多年无症状；肝区、胸背-胀痛不适发生梗阻、继发感染寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期-黄疸,并发感染-胆源性肝脓肿-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-胆管支气管瘘-咳吐黄色味苦的胆汁样痰液胆汁性肝硬化门脉高压症病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦，50岁以上胆管癌可能性 体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛,诊断“静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、PTC、CT对确定诊断有重要意义 PTC、X线特征肝总

14、管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石影左右肝管或肝内某部分胆管不显影左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张,治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗 原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露1-2级肝管直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石 泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝实质切开胆管处置管冲洗,胆肠内引流 高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净有利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管

15、狭窄段长，管壁增厚者应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年去除肝内感染病灶,中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用 残石处理：术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石,结石大可用激光碎石之后取出可经T管注入溶石药，以溶解结石，疗效不稳定，有一定不良反应,胆道感染,分类：按部位：胆囊炎、胆管炎 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染胆石症 胆石症-胆道梗阻-胆汁淤滞-细菌 繁殖-胆道感染,急性胆囊炎,急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石-结石性

16、胆囊炎；5%胆囊无结石-非结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 病因：1.胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管-直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩,高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性溶解细胞膜中脂类细胞损害加重粘膜炎症坏死 2.细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）革兰氏阴性杆菌大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、幽门螺旋杆菌(HP)3.其他因素：单纯胆囊梗阻-胆囊积水；胆囊梗阻-胆囊腔有胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症,病理：单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。坏疽性胆囊炎胆囊壁张力

17、增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。,慢性胆囊炎胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失 合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃肠瘘、临床表现：右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射伴随症状：恶心、呕吐,全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石 体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎,实验室检查：85%WBC升高（12-15109L；血清转氨酶高；AKP；1/2

18、血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高 影像学检查；B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。,诊断及鉴别诊断：典型临床表现，结合实验室，影像学检查，诊断一般无困难鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，息室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎，肝炎,治疗 最终治疗是手术治疗非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等手术治疗 1 手术时机选择：急症发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效病重者；,

19、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态 2 手术方法选择：胆囊切除胆囊造口术-高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清3个月后病情稳定，再行胆囊切除,急性非结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎(acute acalcalus cholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在 发病率约占急性胆囊炎的4-8%病因：尚不十分清楚严重创伤、烧伤、手术后危重病人、脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑狼疮、多次输血、分娩后、长时间TPN,发病机理：1.粘稠的胆汁和胆液-刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质-胆囊产生炎症，静

20、脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死 2.不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂 3.胆盐浓度增高，胆囊壁受损 4.细菌繁殖感染,临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1临床表现与急性结石性胆囊炎相似疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂-掩盖，易误诊、误治 术前正确诊断率50%；饱餐油腻食物可诱发本病(危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN）出现右上腹疼痛 不明原因发热应考虑本病,体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、叩及肿大胆囊时 诊断：B超、核素、肝胆系统扫描、CT有助诊断 治疗：本病经诊断及早手术治疗 1手术：胆囊切除 胆囊造口 2经皮胆囊穿刺造口引流手术 3

21、非手术治疗-病情轻，严密观察；病情恶化，及早手术,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是急性胆囊炎反复发作结果，约70-80%病人合并胆囊结石 病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚与周围组织粘连，严重者胆囊壁疤痕形成，发生不同程度萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能,临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性 诊断：B超：胆囊缩小，胆囊壁增厚，排出功能减退有结石影 口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差,治疗：合并结石手术切除 未有结石症状轻，影像学检查胆囊

22、无萎缩并有功能者-手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC)急性重症型胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST)病因:胆管结石(76.0-80.5%)胆道蛔虫(22.6-26.6%)胆道狭窄(8.7-11.0)肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影、PTC都可以引起,病理：胆管完全性梗阻和管内化脓性感染，胆管梗阻可是肝内亦可肝外胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚胆管粘膜充血水肿

23、、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。肝充血肿大光镜下：肝细胞肿胀、变性、汇管区炎性细胞浸润，胆小管胆汁淤积，,晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可形成多发性肝脓肿，胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素、颗粒、血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染，多器官功能损害,细菌进入血液与胆道压力关系：胆道压力1.96kpa(20cm H2O)-胆血返流 2.45 kpa(25cm H2O)-血培养阳性率明显升高胆道压力肝胆汁分泌压-放射标记的细菌可在血中出现血中细菌：革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌 革兰氏阳性菌：粪链球菌、

24、肠球菌厌氧菌,临床表现:多有胆道病史及胆道手术史 Reynolds五联征：Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现,体格检查：T 39-40C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，全身青紫，发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。实验：WBC 多20109/L 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低，最低（10-20)109/L，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱,影像学检查：B超实用，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变性质，肝外胆管扩张情况；CT诊断：有五联征表现，实

25、验室，影像学不具备五联征，但T持续39C，P120次/分，WBC20109/L，血小板降低时即应考虑本病,治疗:原则是紧急手术解除胆道梗阻 1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备联合使用足量有效广谱抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能,对症治疗，降温，支持疗法，吸氧 非手术治疗一般控制在6小时以内 2.手术治疗：抢救病人生命简单有效，胆总管切开T管引流，肝内胆管引流通畅；处理肝脓肿；胆囊造口一般不用 3.非手术置管引流 方法：PTCD；经内窥镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage ENAD)病情无改善，及时手术,谢谢,