术前访视和术前准备注意事项.ppt

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1、麻醉前访视及术前准备注意事项暨麻醉科入科教育,麻醉科 朱轶,一、一般情况,1、年龄：（1）65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；（2）12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；2、体重/体重指数（BMI）：BMI28（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级,注：上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料

2、、清茶等，但不包括含酒精类饮品；牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。,3、禁食、水时间,二、并存疾病,1、高血压病：（1）基线血压控制在180/110mmHg以下，若血压持续偏高，考虑暂缓手术并请心内科会诊；（2）虽尚存争议，但还是更推荐术前停用ACEI和ARB类药物24h，改用CCB类药物；受体阻滞剂：术前长期口服者继续服用；有3种以上修订后心脏危险指数者以及心肌缺血的中、高危患者，术前开始应用是合理的；不应在手术当天开始应用。,（3）对于利尿剂，是继续使用还是停用2-3天尚存争议，但无论怎样都强烈建议监测电解质；（4）交感神经抑制剂，如可乐定，为避免突然停药诱发血压严重反跳，建议术前不

3、必停药；（5）术前停用利血平（如利血平片、复方降压片、降压0号）1周以上。,2、心脏疾病,1）冠心病（1）明确是否并存冠心病：病史、用药史、症状体征、心电图、心脏彩超、CTA、冠脉造影检查、支架植入等，必要时请心内科会诊；（2）有明显症状者，暂缓手术，请心内科会诊；（3）心梗3月，延期手术（限期手术应4周）；（4）对于疑似冠心病患者，按冠心病处理。,2）心功能不全（1）请心内科会诊；（2）明确患者活动当量（METs），是否存在心功能不全、级别（NYHA分级）和类型（EF值降低/中间值/保留）；（3）心脏彩超、BNP（NT-proBNP）；（4）对新诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟至

4、心衰治疗后3月；,3）瓣膜疾病（1）心脏彩超，心内科会诊；（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。,4）心律失常病史，动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。（1）室性心律失常建议术前继续口服抗心律失常药物；单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。,（2）室上性心律失常和房颤继续口服抗心律失常药物；房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓；有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下；有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率110bpm）。,（3）传导阻滞、缓慢性心律失

5、常动态心电图，电生理检查；度及以上房室传导阻滞伴或不伴（多）束支传导综合征，心内科会诊，必要时放置临时起搏器;心内科会诊，确定是否为病窦综合征，必要时放置临时起搏器。（4）心肌病心脏彩超检查；心内科会诊，必要时延期手术。,3、呼吸系统,（1）COPD戒烟（越早越好），加强营养支持，康复训练；氧疗，维持静息PaO260mmHg或SpO290%；影像检查（DR、CT），肺功能检查，血气分析，确定METs，GOLD分级，ABCD分组（详细内容可参考慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术及围术期管理专家共识（2017）；术前持续使用支气管扩张剂的慢阻肺患者推荐维持吸入至手术当日；有明确咳嗽、咳痰者推荐使用祛痰

6、药；COPD急性加重者，加用抗生素；推荐术前一周使用“糖皮质激素+支气管扩张剂”（首选吸入）；请呼吸科会诊，必要时延期手术。,（2）哮喘戒烟（越早越好）；明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；肺功能检查，血气分析；持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇（吸入）；,（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）戒烟，抗感染治疗；建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后；（4）肺心病、其他肺疾病影像学检查，心脏彩超，肺功能检查，血气分析；请呼吸科会诊，必要时延期手术。,4、脑

7、功能及神经系统,（1）有短暂脑缺血发作（TIA）或脑卒中、脑梗塞病史者，建议行颈动脉彩超、脑部CT、MRI检查，请神经内科会诊，必要时行脑血管CT或造影、支架植入；（2）近期（3个月）脑卒中或脑梗塞患者，不建议行择期手术；（3）不建议术前常规使用苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，尤其是老年患者，特别是术前即存在认知功能障碍（如轻度认知功能障碍（MIC）、阿尔茨海默症等）者。,（4）帕金森、癫痫明确患者用药情况（药物种类、剂型、剂量、服药时间），避免突然停药，尽量保证按平时的服药计划服药，必要时请神经内科会诊；帕金森患者避免使用可促发帕金森病症状的药物（如甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和抗毒蕈碱药物

8、）；避免使用琥珀酰胆碱；对正在接受司来吉兰治疗的患者，禁止使用哌替啶；明确其他与病情及患者所服药物相关的禁忌药物，必要时请药师会诊；尽量明确癫痫的原因（继发性？特发性？）；手术尽量安排在当天第一台。,（5）精神疾病明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请精神科医师及药师会诊。三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。三环类抗忧郁药（TCA）：避免联合使用氯胺酮、哌替啶、

9、含肾上腺素的局麻药等。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：避免联合使用哌替啶、曲马多、SSRI等药物；局麻时避免添加肾上腺素；建议择期手术前2周停用，必要时请精神科医师及药师会诊。锂制剂（Li）：监测心电图和锂浓度是避免锂中毒的必要措施；为预防锂在肾脏大量的重吸收，可以合理给予静脉含钠溶液；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻嗪类利尿剂。,5、骨骼肌肉神经相关疾病,（1）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎了解病情及用药情况，对长期使用激素治疗的患者，围术期继续使用，术前可考虑给予“应激激素”；建议术前常规行颈部影像学评估（侧位伸屈位片），充分进行气道评估，无论何种手术，都需做好困

10、难气道的插管准备；清醒下纤支镜引导气管插管可能是最安全的选择；建议术前行肺功能检查；,（2）脊髓损伤急性脊髓损伤a.仔细了解病史及可能存在的其他伤情，完善检查，明确脊髓损伤节段及程度，在进行任何操作或处理时必须避免二次损伤；b.优先确保气道及呼吸安全，必要时可气管插管或气管切开；c.可给与甲泼尼龙减轻神经损伤；d.脊髓损伤24h后，禁止使用琥珀酰胆碱。,慢性脊髓损伤a.进行病史回顾和体格检查，明确脊髓损伤情况及可能存在的并发症（如呼吸功能受限、肾功能不全、深静脉血栓等）；b.对于呼吸储备有限的患者应慎用术前药，避免采用肌间沟神经阻滞等可能影响呼吸功能的麻醉方式；c.拟在脊髓损伤平面（尤其是T1

11、0以上）以下进行手术前，尤其是拟行膀胱和肠的操作时，应该给与有效的麻醉（全麻、椎管内、局麻等），谨防出现植物神经反射亢进症，并提前准备好血管扩张药和阿托品等药物；d.禁用琥珀胆碱。,（3）多发性硬化症（MS）由于MS患者选择区域麻醉尚存争议，考虑临床实际，选择全麻可能更为稳妥；若选择区域阻滞，布比卡因浓度最好低于0.25%；避免使用琥珀酰胆碱。,6、肝脏疾病,（1）肝脏影像检查，心脏彩超、血常规、肝、肾功、凝血、电解质等检查，必要时请会诊；（2）监测血糖，避免低血糖；（3）监测凝血，必要时可给与维生素K、血液制品等纠正凝血状态；（4）避免非必要的食道内操作（特别是已明确存在食道胃底静脉曲张者）

12、，如留置胃管；,（5）肝脏功能Child-Paugh分级,A级：可相对较安全的行大部分手术；B级：推荐改善肝脏功能后再行手术；限期（或急诊）手术需在充分准备及密切监测下手术，并与患者和家属进行充分的沟通；C级：不建议行择期手术！,7、肾脏疾病,（1）完善血常规、凝血、肾功、电解质等各项辅助检查，确定肾脏清除率，明确肾脏功能，必要时请肾内科会诊；,（2）避免常规使用术前药物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；（3）对于肾功能不全的患者，尽量避免使用可能加重肾脏损害的药物（如：非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、造影剂等）；（4）透析患者应在术前24h进行充分的血液透析，且尽量避免或减少使用肝素，手术当

13、日血钾水平控制在5.5mmol/L以下。,8、胃肠道,（1）胃溃疡、应激性胃溃疡（胃炎）避免使用可能损伤胃黏膜的药物（如非甾体类抗炎药）；术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。（2）反流性食管炎避免常规使用抗胆碱能药物；术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。（3）促胃肠蠕动药、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药的使用建议：误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物；对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规或联合使用上述药物；不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。,9、内分泌系统,（1）糖尿病明确病程、治疗方案，监测血糖（餐前后）、糖化血红蛋白（HbA1C）；建议术前空腹血糖10mmol/L

14、，随机或餐后血糖12mmol/L；HbA1C8.5%者建议推迟择期手术：当出现血糖控制不佳或并存明显的外周血管、神经并发症者，请内分泌科会诊，必要时延迟手术；合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）者推迟择期手术！手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 2448 小时；停药期间使用普通胰岛素控制血糖；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。,术前皮下注射胰岛素剂量调整，见下表。,（2）甲状腺功能异常行甲状腺手术者，术前准备按外科要求准备；行非甲状腺择期手术者，术

15、前一定保证甲状腺功能正常，必要时请内分泌科会诊；对于甲状腺肿大明显者，建议行CT检查明确气管受压情况；术前给予地塞米松（2mg/6h）是合理的，无论是否为急诊；术前避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）。,10、抗凝及血栓,（1）常见抗凝药与区域麻醉（见下表）,（2）实验室检查与椎管内麻醉,（3）冠脉血运重建后择期非心脏手术时机,（4）深静脉血栓与肺栓塞,建议根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级及Wells评分（上表）。Wells2分：检测D-Dimer，若正常，可排除DVT；若异常，进行双下肢血管加压超声检查；Wells2分：直接进行双下肢血管加压超声检查及相关检查。,VTE形成危险

16、因素评估及术前处理（见下表）,11、急诊创伤（休克）,（1）详细了解患者病史及体格检查，密切监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、神志、皮肤及疼痛等生命体征，尽快评估患者气道（A）、呼吸（B）和循环（C），并注意颈部脊髓损伤的风险，并尽量保证患者体温正常，需强调的是，整个围术期都必须对伤情进行持续地动态评估。（2）持续全面评估：密切关注病情变化，迅速完善相关检查，如全面的血液检查、心电图、各部位CT扫描、等；对复苏无明显反应的休克患者，可通过超声对患者进行重点评估（focused assessment by sonography for trauma，FAST），有助于了解是否有胸、腹部内出血。,

17、（3）建立多条有效静脉通路（必要时可建立中心静脉通路），尽量保证输注液体的温热，首选晶体液，必要时可给与胶体、白蛋白，准备足量血制品（RBC、FFP、PLT等），条件允许者可考虑自体血回输；但面对可能的大出血时，建议启动大量输血机制（massive transfusion protocol，MTP）。（4）存在活动性出血的患者，可考虑采取限制性容量复苏策略，具体控制目标：无脑损伤患者，在大出血控制之前实施允许性低血压。应将SBP维持在80-90mmHg；合并严重脑损伤（GCS8分）的患者，应维持MAP80mmHg。,（5）当创伤失血性休克患者存在或怀疑存在活动性出血时，建议尽快给予氨甲环酸（首

18、剂1g，后续1g输注至少持续8h）；但如果受伤超过3h，避免静脉使用氨甲环酸，除非有证据证明患者存在纤溶亢进。（6）创伤时胃排空停滞，均应按饱胃处理；可给予质子泵抑制剂等抑酸药物保护胃黏膜，防治应激性胃溃疡。（7）可考虑给予糖皮质激素、乌司他丁控制炎症。,12、脓毒症与感染性休克,（1）除了需控制感染源的手术，一般要求尽快有效处理感染后再考虑手术治疗。（2）避免行椎管内麻醉。（3）参考“脓毒症3.0”尽快明确诊断，序贯器官衰竭评分（SOFA）和快速SOFA评分（qSOFA）；,13、风湿免疫系统疾病,（1）明确病史、用药史及各系统受累情况；（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）围术期管理参考2

19、017ACR/AAHKS指南：服用抗风湿药物的风湿性疾病患者接受择期全髋或全膝关节置换术的围术期管理:围术期可继续使用的DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、多西环素。霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司：在治疗重型SLE时可继续使用；治疗非重型SLE时需术前停用1周。生物制剂：术前停用此类药物，并在用药周期末尾开展手术，术后至少14天，在无刀口愈合、手术部位感染或全身感染或全身感染问题时方可恢复此类药物的使用。,术前持续使用糖皮质激素者，围术期继续维持当前剂量。,14、传染性疾病,确定病原体（如结核杆菌），采取必要的防护、隔离和消毒措施，及时做好登记，必要时向感控科汇报，情况特殊者可考虑转专科医院。,