高血压糖尿病患者健康管理服务规范.ppt

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1、高血压患者健康管理服务规范,龙华山社区卫生服务中心,目录,基本概念服务内容服务流程服务要求考核与评估指标,一、基本概念,（一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。根据病因：原发性高血压 继发性高血压,（二）分级与分层1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1 血压水平的定义和分类(mmHg),若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以

2、及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,表2 高血压危险分层,高血压的病因,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等 精神应激,高血压流行情况,我国高

3、血压的地区、人群及时间分布特点,地区差异明显：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；高海拔地区高于低海拔地区；与经济文化发展水平呈正相关。,一、地区分布,二、人群分布,高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,三、时间分布,1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血

4、压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。,二、服务内容,（一）高血压筛查与确诊1、高血压筛查与发现渠道（1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。,（2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。,（3）健康体检

5、:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。,（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。,（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。,2、执行高血压筛查的机构（1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫生服务机构（4）其他医疗机构,3、首诊测量血压制度的建立（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应

6、进行生活行为方式干预指导。,4.高血压的确诊对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。可疑继发性高血压患者，及时转诊。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),中国高血压防治指南

7、（2005）,（二）高危人群的识别与干预 1、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg；（2）超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；（5）男性55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,2、高危人群的识别渠道机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；重点人群筛查：利用35岁及以

8、上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。,3、高危人群的干预将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方，针对危险因素实施干预。每半年至少测量1次血压。,（三）高血压的随访管理 1、随访管理内容（1）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。,测量血压,通常是量

9、是右臂。左臂测得的血压比右臂测得的血压低。一样情况下，测血压首选右臂。如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。,血压的测量（1）,测量仪器：水银、电子血压计单位：mmHg或KPa心率：次/分,血压的测量（2）,测量条件1.被测者测量前后相关要求前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。2.测量时：精神放松，不说话或移动。,血压的测量（3）,测量步骤1.指导坐姿：身体挺直，放松 左臂、肘部平放 脚无交叉。,血压的测量（4）,测量步骤2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平(1)(2)(3)(4),血压的测量（5）,测量步骤2.臂带的捆绑：注意

10、事项 高度的调节 对右手的测量,血压的测量（6）,测量步骤3.重复测量3次，每次间隔1分钟 每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg。,（2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况 心理状态等,（3）评估是否存在危急症状：出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务

11、中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（4）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。,身 高,身高测量方法：测量时，受检者脱下鞋、帽、外衣。测量尺与地面垂直（用身高计测量时立柱靠墙放置，用其 它尺测量时可把测量尺挂贴在墙上）。受检者伸直脊柱，两手自然下垂、足跟靠拢，足尖分开，背对测量尺，足跟、臀部、背部三点紧贴立柱或测量尺，检测人员立于右侧，移动滑测板（使用测量尺时可用直角三角板）与头顶接触，读出测量数值，以厘米为单位，精确到小数点后一位记录。,体 重,体重测量工具：宜用杠杆称或电子体重计,体重测量方法：体重计应放置于平坦硬地面上，测量前校准零点。受检者脱去鞋、帽与厚衣，立于秤台

12、正中。待体重计稳定后读数，读数时两眼正对着指针或刻度尺。以公斤为单位，精确到小数点后一位记录测量结果。,心 率,心率：指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。心率低于60次/分称为心动过缓。心动过速与过缓可有短暂性或持续性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。测量方法：测量心率时，指导被测者在安静状态下自然呼吸，听诊器膜面置于第五肋间与左锁骨中线交汇处听诊一分钟，记录心尖搏动次数。,腰 围,腰围的测量（1）,测量工具：皮尺：长

13、为1.5米，宽为1厘米 最小刻度：0.1厘米,腰围：腰围（Waist Circumference,WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。,腰围测量方法：,体重指数：目前常用的体重指数（Body Mass Index，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡

14、量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/身高(m)2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。,肥胖程度的评价：肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。分类：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。,以体重指数对肥胖程度

15、的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.029.9为超重，大于等于30为肥胖。根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。BMI值“24”为我国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；男性腰围85cm，女性腰围80cm为腹部脂肪蓄积的界限。,表3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系,注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将

16、体重指数25及30的数据纳入。,肥胖对成年人的危害,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常 不孕、不育,高尿酸血症和痛风,2型糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,（5）了解患者服药情况。依从性服药方法服药效果,（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。c.对连续两次出现血压控制不满意或药

17、物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,不同人群健康教育内容,中国高血压防治指南2005,2、随访管理要求 一级管理（1）管理对象：高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时,增加药物治疗。,二级管理（1）管理对象：

18、高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。（2）管理要求：至少2个月随访一次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。,三级管理（1）管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况,

19、及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。,3、随访管理形式（1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。（2）社区随访管理：有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡。,（四）高血压患者全面健康检查 1、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行1

20、次较全面健康检查，可与随访相结合。,2、健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,（五）治疗 1、高血压治疗的总体原则 无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施，根据危险程度决定治疗措施；定期随访：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果；终身治疗。,高血压处理原则,疗效,副作用并发症,2、高血压治疗的总体

21、目标 降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。,3、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。非药物治疗对高血压患者的生活行为指导，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：,（1）减轻体重,建议体重指数（kg/m2

22、）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg。,特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。,（2）膳食指导：,膳食指导,限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于2

23、50-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%。,运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运

24、动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。,（3）身体活动指导：,（4）减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。（5）戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。,中国高血压防治指南（2005）,生活方式改变对血压的影响,4、高血压药物治疗原则 小剂量开始：任何一种药

25、物都应从小剂量开始以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。合理联合：合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。但如果患者耐受性差，或用药46周后疗效反应很差，可换用另一种药物。24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。个体化治疗：兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。,提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性,顺应性：指病人执行医嘱

26、的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。,社区实用技能提示,不遵医的原因,1.来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度；（2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；（3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；（4）以往不良的就医经历；（5）经济、地理位置、社会文化环境等；（6）其他：如工作受影响等因素；,不遵医的原因,2.来自医务人员的原因：（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；（2）医生对医嘱的指导不充分；（3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；（4）操作技术不熟练，医疗措施不适当；（5）其他；,提高患者顺应性的方法,1.补充医

27、务人员的行为医学知识结构；2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度；3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响；4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱；5.调整患者对疾病的不恰当认知；6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；7.其他；,5、双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。社区卫生服务中心（乡镇

28、卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。,转诊原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转诊的条件与内容,1、社区初诊高血压转出条件：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年轻且血压水平达3 级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。,转诊的条件与内容,2、社区随诊高血压转出条件：（1）按治疗方

29、案用药2-3个月，血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,转诊的条件与内容,3、上级医院转回社区条件：（1）高血压的诊断已明确；（2）治疗方案已确定；（3）血压及伴随临床情况己控制稳定。,三、服务流程,（一）高血压筛查流程 1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方

30、式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。,高血压患者的随访,低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。,1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物,有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,初始药物治疗,非药物治疗生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式,治疗后达到降

31、压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活方式,注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求,药物治疗开始后的随访周期,四、服务要求,（一）与门诊服务相结合 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。,（二）连续性管理 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联

32、系，保证管理的连续性。通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为120139mmHg/8089mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,（三）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,五、社区高血压防治的评估与考核,（一）评估与考核的原则卫生行政部门组织年度评估、考核；按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核；评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在

33、相应范围进行年度评估与考核。,（二）考核与评估指标,高血压患者健康管理率：是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。,高血压患者规范管理率：是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,考核与评

34、估指标,考核与评估指标,管理人群血压控制率：是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,龙华山社区卫生服务中心,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,二、服务内容,（一）型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访,1.测量空腹血糖和血压，并评

35、估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（

36、BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。,6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其

37、转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,三、服务流程,四、服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,谢谢！,