心脏康复运动处方制定.ppt

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1、心脏康复运动处方制定,南京医科大学附属江宁医院康复医学中心 潘化平,运动处方,运动处方是对不同人群，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。,运动处方的制定,处方Prescription,药物处方Drug prescription药物Drug:布洛芬Ibuprofen用量Presentation:600毫克药片Tablets 600mg方式Route:口服Oral频率Frequency:每天三次Three times a day提醒Warnings:如出现肠胃不适即停服Disco

2、ntinue in case of stomach discomfort期限Duration:7天7 days运动处方Exercise prescription运动Exercise:每天走30分钟Walk 30 minutes a day强度Intensity:中等Moderate频率Frequency:每周5次Five times a week提醒Warnings:逐渐增加行走时间防止受伤Increase the duration of the walk gradually to prevent injuries 期限Duration:你生命的剩余时间For the rest of your

3、 life,2013，ATS和ERS联合新的解读,2013，ATS和ERS联合新的解读,运动强度,运动强度是运动处方的核心关系到运动治疗的疗效和安全,多少身体活动才够？How Much Physical Activity is Enough?,防病Avoidance of disease,健身fitness,专业Performance,From Powers and Dodd,Deriba Mega,Salina Kosgei,2009 波士顿马拉松2009 Boston Marathon,运动强度,心率最大氧摄取量代谢当量（MET）主观感觉,运动强度：心率,心率是确定运动处方强度的最简便指标

4、，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。储备心率=最高心率与安静时心率之差最大心率储备=HR max HR rest 最大靶心率=220 年龄 Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）年龄 Karvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率 安静心率）（60%-70%）+安静心率,运动强度：氧摄取量,最大氧摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量有氧运动强度：40%80%不等的Peak VO2,运动强度：代谢当量（MET）,维持静息代谢需要的氧摄取量国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其

5、安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量常用来表示康复运动方案中运动强度的大小用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。,运动强度：主观感觉,运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。,ACSM运动强度不同分级标准,Durstine JL,Moore G,Painter P,

6、et al.ACSMs exercise management for persons with chronic diseases and disabilities.American College of Sports Medicine.Champaign:Human Kinetics,2009.,康复强度的判定,17,心衰康复相关指南和建议,重症心血管疾病患者心脏康复强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方,无氧阈值,有氧运动治疗,有氧运动康复要求运动强度应比AT功率低10瓦作为运动强度对心血管疾病的患者建议运动强度应比诱发缺血的功率时的心率低10bpm作为

7、运动强度,第一次CPET,运动处方,运动形式：快走 运动强度：3.3公里/小时，踏车负荷：25瓦 靶心率：76次/分 运动频率：每周3-5次 运动方法：热身运动：慢步走5分钟 康复运动：20分钟内完成 1100 米 整理运动：减慢速度至慢步走5-10分钟 恢复至平时的呼吸和心率 注意事项：请注意运动时有否胸痛、胸闷、气急、心慌等不适，如果存 在请立即停止运动，必要时与医生联系。,运动持续时间,每次锻炼所需要的时间随强度不同而不同处于一定强度时，锻炼效果在30min 内随时间延长而增加，但超过45min，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度小则时间长，

8、强度大则时间短。,运动频率,运动频率是指每周的运动次数。每周行35次运动可获得较好的训练效果；体能差者即使每周运动23次亦可提高有氧适能；作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。,2013，ATS和ERS联合新的解读,抗阻训练的获益,增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积慢性疾病与残疾的预防与治疗心血管危险因素的调控增加心肺有氧能力有助于体重控制长期抗阻训练可能增加骨密度降低抑郁提高慢性病患者的生存质量,(ACSM 1990;ACSM 1993;Pollock and Vincent 1996;Hunter et al 2004;Kim et al 2005),

9、抗阻运动强度,抗阻运动的运动强度以局部肌肉反应为标准而不是以心率等指标1-RM（1-repetition maximum）：单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照针对局部肌肉抗阻运动强度包括%1-RM和重复次数（Reps），%1-RM从40%至80%不等。,需测定不同肌群的1次最大举重量（1-RM）上肢以30-40%1-RM开始而下肢以50-60%1RM开始,抗阻训练强度的制定,(ASSESSING STRENGTH AND POWER IN RESISTANCE TRAINING，Fernando J.Naclerio.Journal of Human Sport&Exercise 2

10、009）,Relation between training load and number of repetitions%of R No.of reps100%195%390%585%780%1075%1270%15,抗阻运动强度分级,气动抗阻设备,关于力量训练的系统方案的建议,Kraemer WJ and Ratamess NA Med Sci Sporst Exerc 2004,心脏病患者运动训练指南,Fletcher FG et al.Circulation 2013,40%60%of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps,抗阻运动处方,1组训练，

11、包括10-15次重复动作8-10种抗阻运动每周2-3次,2013，ATS和ERS联合新的解读,柔韧性运动,柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间关键肌肉群牵拉3-5次，每次20-30秒,高强度间歇训练心血管病患者的安全实施,高强度间歇训练方案,（1）比率（Ratio）：运动的持续时间和恢复时间的比例；（2）平均强度（Mean intensity）：运动强度和恢复强度的均值；（3）振幅（Amplitude）：运动强度和恢复强度之差除以平均强度，以百分率表示,计算方法,平均强度=100%运动强度 运动阶段持续时间+恢复强度恢复阶段持续时间 运动阶段持续时间+恢复阶段持续时间 振幅=

12、100%运动强度-恢复强度 平均强度,两个不同间歇训练方案的参数,优化HIIT方案：冠心病,首次在冠心病患者采用运动阶段为100的高强度（15秒训练时间）。结果发现，15秒运动与15秒被动恢复的方案a：实现了患者到力竭的时间显著延长训练中感知劳累强度较低（Borg平均得分低）是四个HIIT测试中的最佳方案。该组患者运动耐受性良好，平均运动时间1724482秒,运动对再狭窄的预防作用运动通过激活一氧化氮（NO）的合成，增加冠状动脉内皮细胞NO水平，改善内皮依赖性血管舒张NO的局部释放抑制新生内膜增生，提示运动对管腔直径晚期丢失具有潜在的机械效果。白介素-6和C-反应蛋白水平的显著降低相关运动训练

13、对再狭窄的效果可能与削弱炎症反应相关,HIIT：长期预后,优化HIIT方案：心力衰竭,首选的HIIT优化方案为短间隔的训练方案30秒100MAP和30秒被动恢复：比值1：1，平均强度50，振幅200,心脏MRI研究HIIT对HF患者双心室功能的急性影响发现HIIT训练后：左室收缩末期容积立即减少6（P0.05）射血分数绝对增加了2.4（P 0.05）HIIT后30分钟：伴有左室后负荷的下降，并保留左室舒张功能,优化HIIT方案：心力衰竭,Nytroen研究了43位心脏移植患者，随机分为HIIT组和普通训练组应用血管内超声（IVUS）研究心脏移植物血管病变运动能力/心肺储备功能（VO2peak提

14、高了25）和生活质量得到显著改善,心脏移植血管病变（CAV）其特点是弥漫性内膜增厚和小冠状动脉弥漫性狭窄，是心脏移植患者发病和死亡的一个重要原因应用血管内超声（IVUS）研究发现HIIT患者其心脏移植血管病变1年的进展显著降低与他汀、最先进的免疫抑制治疗，其中HIIT同样是重要原因推测与抗炎作用有关，HIIT显著降低白细胞介素8的水平,HIIT：心脏重构的改善更为显著（仅在间歇训练组出现舒张末期容积和收缩末期容积的减少）HIIT：射血分数增加35和pro-BNP下降了40这些变化均伴随着内皮功能（充血后肱动脉超声检查）和线粒体功能（股外侧肌活检）的改善,HIIT：心力衰竭患者的长期预后,心衰患

15、者实施高强度间歇训练，安全有效，显著改善心脏重构HIIT更好的体现了患者的主观能动性，提高了患者的依从性,HIIT：心力衰竭患者的长期预后,展望,有越来越多的证据表明HIIT在合适的患者，采用个体化的优化方案可以为心脏病患者带来更好的效果和依从性,运动类型不再强调有氧训练是心肺康复的主体，取而代之的是运动训练的组合运动频率可以集中在一次足量的训练，也可以将运动量划分在一天的多个时段运动强度更鼓励于高强度的间歇性训练（缺乏足够的循证医学支持）运动时间不再强调运动疗程，哪怕1次训练也有效,心肺运动康复进展,运动常面临的阻碍Common barriers to exercise,没时间Lack of

16、 time事太多Other priorities没信心Lack of confidence没钱去健身房或买衣服器材Lack of money for the gym or to buy clothes/equipment不想流汗“I dont want to sweat”枯燥Boredom害怕疼或受伤Fear to pain or injury我上年纪了“I am too old”没兴趣Lack of interest还不如歇会“I would rather relax”认为不活动有好处Perceived benefits of being inactive改变日常规律Change in ro

17、utine缺少家庭或工作支持Lack of family or work support我不知道做什么运动“I dont know what exercise to do”天气不适合活动“The weather wont allow me”,Exercise is medicine,Fletcher FG et al.Circulation 2013,40%60%of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps,General guideline for training:,Guideline for cardiac patients:,长期管理包括 患者的责任

18、医疗服务机构的责任 自我管理技巧,2014,医学危险因素的管理 血压 血脂 血糖定期的评估将有助于患者达到目标血压和血糖的控制，对安全的运动也是至关重要的,保护心脏的治疗包括 药物治疗 植入设备 药物治疗过程中应确保 适当的剂量和依从性 患者对药物的信任程度,现在常用的保护心脏的药物治疗选择 抗血小板治疗 降脂治疗 受体阻滞剂治疗（心肌梗死后）血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/醛固酮治疗 钙通道阻滞剂治疗 抗凝治疗 利尿剂治疗,保护心脏的治疗包括 药物治疗 植入设备 药物治疗过程中应确保 适当的剂量和依从性 患者对药物的信任程度植入设备 植入式心脏除颤器 心脏再同步治疗,长期的管理包括 患者的责任 服务提供的责任确保患者在出院时 掌握了全部社会心理自我管理技巧 有能力确保自我进行健康的生活方式并能坚持随访,这是确保心脏康复开展重要的保证途径，也使得所有应接受心脏康复的患者都接受到了心脏康复治疗所有的相关专业人员和心脏康复机构都应接受国家的审查和评估 患者疗效 服务执行情况 患者满意度,生活方式的调整是纠正各种心血管 危险因素的基石运动处方需个体化,探索个体化的运动治疗,运动益处,运动风险,