2023中国血脂管理指南降脂注意事项.docx

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1、2023中国血脂管理指南降脂注意事项特定人群高三具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、CKD、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性,所以需要采取更为个体化的血月皤理m略。血脂异常的治疗原则及特殊人群管理强调对高血压患者血脂管理的重要性多数单用他汀类或联合非他汀类降脂药物的二级预防研究人群中，均含有不同比例的高血压患者,并均能从强化降脂中显薮益。在进行人群ASCVD风险用古时,将有无高血压特S例出，强调对高血压患者IMgw理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以

2、积极降胆固醇治疗。糖尿病糖尿病患者的血脂异常特点为甘油三酯升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。但其LDL颗粒具有小而密的特点,有更强的致动脉粥样硬化作用。糖尿病合并高甘油三酯时,使用非HDL-C能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征，因提示TRL胆固醇比例升高，采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险。糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。40岁的糖尿病患者均为高危,1型糖尿病病程N20年可作为高危。40岁的糖尿病患者,应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险如有3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为

3、ASCVD高危。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者,均应将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。糖尿病患者血脂目标值推荐推荐建议推荐类别证据等级糖尿病合并ASCVDB:LDL-C1.4mmol/LIAASCVD风险为高危的糖尿病患者*：LDL-C1.8mmol/LIAASCVD风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C2.6mmol/L11aC糖尿病患者以非HDL-C为次要目标,目标值为相应的LDL-C目标值+0.8mmol/LIC注：ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇。*:ASCVD高危的患者指年龄40岁的糖尿病患者，20

4、39岁糖尿病有3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程20年可作为ASCVD高危。主要危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变（参照危险分层部分）他汀可显著降低糖尿病患者ASCVD风险。他汀联合胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的研究显示，合并糖尿病的ASCVD患者可从强化降脂中获益更多。建议糖尿病高危患者选择他汀作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。如果LDL-C达标后仍有甘油三酯增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE.0)-3脂肪酸或贝特类药物。慢性肾脏

5、病CKD34期患者直接归于ASCVD高危人群。CKD患者的血脂特点为甘油三酯升高明显、HDL-C降低及SdLDL颗粒明显增加。CKD因影响Lp(a)代谢而使患者Lp(a)水平明显升高。轻中度肾功能不全患者中，他汀能显著降低其ASCVD风险。但在重度肾功能不全患者中，两项针对接受透析治疗的重度CKD患者的他汀类药物干预研究未能显示效果。CKD患者属于他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率(eGFR)30ml(min1.73m”,其发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酊水平，中重度CKD患者与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。35期

6、慢性肾病的患者降脂治疗推荐建议推荐类别证据等级对于非透析依赖的CKD35期患者,建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-CIA对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的ASCVD合并CKD35期患者，开11aC始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物对于依赖透析的非ASCVD患者，不建议使用他汀类药物mA注：CKD:慢性肾脏病；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病脑卒中在缺血性脑卒中二级预防中他汀每降低1mmol/L的LDL-C,脑卒中复发风险降低12%,同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。他汀荟萃分析显示,每降低1mmol/L的L

7、DL-C,脑卒中的风险降低21.1%他汀类药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险48%,降低所有类型脑卒中再发风险40%在FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究中，与对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低ASCVD患者脑卒中风险25%和27%关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，在以缺血性脑卒中患者为对象的SPARCL研究中,80mg阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致死性脑卒中16%,但出血性脑卒中风险轻度增高。总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗推荐建议推荐类别证据等级对于动脉粥样硬

8、化性缺血性脑卒中或TIA合并IA明确CAD或PAD患者，建议LDL-C1.4mmol/L;非HDL-C2.2mmol/L对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，建议LDL-C1.8mmol/L;非HDL-C2.6mmol/LIA对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,推荐他汀类药物作为首选治疗IA对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,他汀类药物治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂11aB对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA,他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂11aB注：TIA:短暂性脑缺血发作；CAD:冠状动脉疾病；PAD:外周血管疾病

9、;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素975岁老年人:靶目标不作特别推荐一项包含28项他汀研究的荟萃分析显示，75岁组与75岁的年龄组都能从他汀类药物治疗中获益，但在没有基础ASCVD的老年组（7075岁，75岁）的获益有下降趋势。综合证据提示,75岁的ASCVD患者可与5.6mmol/L)患者可考虑使用高纯度叶3脂肪酸。严重高甘油三酯,可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑LA治疗。关于他汀导致胎儿畸形的数据主要来自动物研究和病例报道，其中病例报道多为服用脂溶性他汀类药物。近期有两项普伐他汀的随机对照研究及队列研究，均未发现

10、他汀类药物治疗增加出生缺陷的发生风险。荟萃分析提示，他汀类药物不会增加出生缺陷的风险，但是与自发性流产的风险增加相关。美国FDA根据妊娠期他汀类药物安全性的新研究数据，要求取消他汀类药物的妊娠X类标签(X类标签为禁止使用)。妊娠伴ASCVD高危或极高危特征，如FH或既往发生急性冠状动脉事件的患者，可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀。儿童及青少年我国儿童青少年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%28.5%。儿童及青少年血三异常缺乏统一标准，根据美国儿童血三异常标准，国内提出了我国儿童及青少年仙勖$查及Iil脂异常定义标准。对下列情况的儿童及青少年建议进行血月旨筛查：（

11、1）一级或二级亲属中女性65岁或男性55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABGx支架置入、血管成形术、猝死。（2）父母TC6.2mmol/L或有已知的脂质异常病史。（3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓。（4）有糖尿病、高血压、肥胖（28岁）或超重（1216岁）或有吸烟行为；对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1h中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2ho膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是HoFH,饮食治疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，也要保证足够的营养摄

12、入，不影响生长发育。家族性高胆固醇血症FH的主要临床特征为血浆LDL-C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。国际上较为常用的成人HeFH临床诊断标准包括荷兰脂质临床网络标准、英国SimonBroome标准等。我国FH筛查与诊断可采用中国FH专家共识标准，或源自国人FH队列的中国FH简化标准，该标准与SimOnBroome标准、荷兰脂质临床网络标准均有相似的敏感度和特异度。尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施。值得指出的是，FH的基因诊断除常规LDLRxApoBxPCSK9和LDLRAP1基因检测外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号

13、转导衔接蛋白1、ApoExABCG5和ABCG8等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断。家族性高胆固醇血症诊断与治疗推荐推荐建议推荐类别证据等级临床表型诊断和基因诊断均可用于FH筛查与诊断，前者是后者的基础；基因诊断有助于FH确诊和家系筛查，但未发现致病性突变不能除外FHIB成人FH患者LDL-C目标值1253不伴ASCVD应2.6mmol/L;伴亚临床ASCVD应1.8mmoL;伴临床ASCVD应1.4mmol/LHaB儿童及青少年FH患者（18岁）LDL-C目标值:不伴ASCVD应3.5mmol/L飒基线降幅50%;伴亚临床ASCVD应2.6mmol/L且较基线降幅50%;伴临床ASCVD应1.

14、8mmol/L且较基线降幅50%11aC根据LDL-C达标需求和个体耐受情况选择单药或联合降LDL-C药物，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等IAHoFH患者可联合应用PCSK9抑制齐（LomitaPide、Evinacumab（国外均已获批）IB最大耐受量药物治疗LDL-C不达标的HoFH或严IC重表型HeFH患者，建议联合脂蛋白分离治疗，至少每2周1次疑诊HeFH儿童应尽早确诊（不应晚于10岁）；确诊者经生活方式干预后两次LDL4.7mmolLz建议启动他汀类药物治疗（8岁）;他汀类药物治疗后仍4.0mmol/L可联合胆固醇吸收抑制剂（10岁）IB疑诊HoFH儿童应尽早确

15、诊（最好2岁前）;确诊者应尽早启动他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（最好2岁前）；尽早启动脂蛋白分离（最好5岁前、不应晚于8岁）、每12周1次；12岁可联合PCSK9单抗或EvinacumabIB药物疗效不佳且无法接受规律脂蛋白分离治疗的严重表型的年轻HoFH患者,可考虑在心血管受累之前进行肝脏移植治疗；已出现快速进展性ASCVD或严重主动脉瓣狭窄者应考虑心肝联合移植治疗11bC注：FH:家族性高胆固醇血症；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素9;HoFH:纯合子型家族性高胆固醇血症;HeFH:杂合子型家族性高胆固醇血症来源：中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志.2023;38:237-271.DOI:10.3969j.issn.1000-3614.2023.03.001