2023人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识(最全版).docx
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1、2023人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识(最全版)摘要人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是影响人类健康的全球性公共卫生问题之一。血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素,胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关。HIV/AIDS患者的心血管疾病风险高于一般人群,除了传统风险因素以外,HIV病毒复制和抗病毒治疗不良反应等因素均增加了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD风险。深入认识HIV/AIDS患者群体血脂代谢特征和变化规律,积极控制AScVD传统风险因素,强化患者血脂异常管理,对降彳氐ASCVD发生风险,改善患者远期预后和生
2、活质量都具有重要意义。目前,我国尚无针对艾滋病的专家共识指导接受长期抗反转录病毒治疗(ART)的HIV/AIDS患者的血脂管理。基于这一现状,我们邀请国内感染病学和心血管疾病领域的专家,结合我国抗病毒治疗实际和前沿基础/临床研究成果,共同编写HIV/AIDS患者血脂综合管理中国专家共识。一刖言人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感符口获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndromezAIDS)是影响人类健康的全球性公共卫生问题之一。联合国艾滋病规划署(TheJointUnitedNationsProgramonH
3、IV/AIDS,UNAIDS)估计,截至2021年底,全球现存HIV/AIDS患者3840余万。中国疾病预防控制中心数据显示,截至2022年底,我国共有122.3万HIV/AIDS病例,报告死亡41.8万例。近年来,我国新发现的HIV/AIDS患者人数不断增加,主要人群HIV感染风险持续上升。抗反转录病毒治疗(anti-retroviraltherapyzART)是遏制HIV感染主要的治疗策略。自1996年首次提出ART以来,全球范围内接受ART的HIV/AIDS患者数量不断增长,ART逐步将艾滋病从一种致死性疾病转变为可有效治疗控制的慢性疾病【2】,并显著延长了患者寿命,使HIV/AIDS患
4、者的预期寿命与一般人群相接近【3】。我国自21世纪初开始实施全国性ART计划,为全球遏制艾滋病流行贡献了中国智慧。随着HIV/AIDS患者生存期逐渐延长,非艾滋病定义性疾病(non-AIDS-definingdisease,NAD)如动脉粥样硬化性心血管疾病(arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)、慢性肝肾疾病、非AIDS定义性W瘤等发生风险逐渐增加45,6,7,8。长期使用抗病毒药物所致代谢异常引发体重增加、血脂异常、糖尿病、代谢综合征等诸多并发症愈发引人关注9,1。,11USCVD是HIV/AIDS患者最易合并的NAD,也是非AIDS相关死
5、亡的首要原因12,13,极大地加重艾滋病疾病负担,严重影响HIV/AIDS患者的预期寿命与远期预后。传统ASCVD危险因素包括高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等。一般人群数据显示,血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素IMz胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关。HIV/AIDS患者的心血管疾病风险高于一般人群115,16,除了传统风险因素以外,HIV病毒复制和抗病毒治疗不良反应等因素均增加了ASCVD风险17,18,19,20o深入认识HIV/AIDS患者群体血脂代谢特征和变化规律,积极控制ASCVD传统风险因素,强化患者血脂异常管理,对降低ASCVD发生风险,改善患者远期预
6、后和生活质量都具有重要意义。目前,我国尚无针对艾滋病的专家共识指导接受长期ART的HIV/AIDS患者的血脂管理。基于这一现状,我们邀请国内感染病学和心血管疾病领域的专家,结合我国抗病毒治疗实际和前沿基础/临床研究成果,共同编写HIV/AIDS患者血脂综合管理中国专家共识。专家推荐意见类别定义借鉴了国内外血脂管理指南/共识,具体表述如下:I类:已证实和/或一致公认有益、有用和有效的措施或治疗,推荐使用。U类:有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的措施或治疗。Ila类:有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效,应用这些措施或治疗是合理的。11b类:有关证据和/或观点尚不能被充分证明有用和/或
7、有效,可考虑应用。In类:已正式和/或一致公认无用和/或无效,并对一些病例可能有害的措施或治疗,不推荐使用。本共识对证据级别水平定义表述:证据水平A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。二、HIV感染人群血脂异常的发病机制1 .传统血脂异常因素:传统血脂异常因素是指遗传性因素和/或继发性因素21,包括家族史、性别、年龄、长期高脂饮食、肥胖、吸烟、饮酒、疾病、药物等,引起脂蛋白代谢紊乱,导致血浆中甘油三酯TG)、总胆固醇(TC).极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C
8、)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等水平增高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。2 .HlV相关因素:HlV感染引起慢性炎症和免疫激活,释放大量细胞因子(TNF-OtxIL-6和IL-邛等)和其他免疫活性物质,诱导脂肪细胞应激反应,使脂肪细胞发生炎症改变,可能导致脂肪变性,影响机体血脂代谢,诱发高甘油三酯血症、低HDL-C血症等一系列代谢紊乱22oTNF-a通过降低胰岛素受体激酶活性介导胰岛素抵抗,另外,还可以通过下调胰岛素受体底物-1和葡萄糖转运体-4,诱导脂肪细胞凋亡和脂解进程。IL-6表达水平缓慢提升,通过影响胰岛素受体底物-1和磷酸肌醇3-激酶通路破坏胰岛素信号传导,促进肝脏
9、糖异生,诱导肝脏分泌甘油三酯。同时,病毒感染导致免疫系统释放炎性介质,可能导致心肌细胞与血管内皮损伤,影响循环系统稳定,增加血脂代谢异常的风险。3 .抗反转录病毒治疗相关因素:特定ART药物长期治疗后出现血脂代谢紊乱23(表1),增力口ASCVD风险。ART相关血脂异常的具体机制尚不清楚,目前认为与ART后肝脏合成功能改变、炎症反应、氧化应激、药物影响和可能的遗传因素相关24。在药物类别方面,NRTlS和NNRTl大多升高TCLDL-UHDL-C和TG;绝大多数PIS可升高TC.LDL-C和TG,低剂量利托那韦可降低HDL-C;整合酶抑制剂治疗后提升炎症因子表达水平,可能与心血管事件发生率显著
10、增加相关25,26;融合抑制剂等对血脂影响较为轻微。采用不同类抗病毒药物的临床研究显示,尽管依非韦伦(EFV)相对洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)对血脂影响较小,同样能够升高LDL-CxTG和HDL-C水平27,28;DRIVE-AHEAD研究表明,NNRTl同类药物相比,多拉韦林(doravirine,DOR)长期用药对血脂代谢的影响显著优于EFV29O表1人类免疫缺陷病毒感染合并高脂血症患者调脂治疗目标危险分层低空度脂蛋白胆固醇(主要目标)低危3.0mmolL(116mgdl)中危2.6mmol/L(100mgdl)高危1.8mmol/L(70mgdl)r或较基线水平降低幅度50%极高危1
11、.4mmol/L(55mgdl),或较基浅水平降低幅度N50%HIV/AIDS患者人群尤其接受ART的HIV感染者是发生血脂异常的高危人群,对其进行血脂筛查以及干预以控制血脂异常,最终目标是预防长期ASCVD发生风险。三、HIV/AIDS患者的血脂筛查与评估1.HIV感染合并血脂异常的筛查【I类推荐,证据水平A:中国未治疗HIV感染者中合并血脂异常的比例超过50%I20.30,31rART治疗2年后约20%患者LDL-C升高32,HIV感染或接受ART的HIV/AIDS患者是血脂异常的高危人群124,33,根据中国血脂管理指南(2023年)对于高危人群的管理建议,推荐每36个月检测1次血脂,因
12、ASCVD入院患者应24h内完成血脂检测。对于HIV初诊计划启动ART的患者,应完善筛查有无家族性高胆固醇或早发性心血管疾病史(男性一级直系亲属55岁前或女性一级直系亲属65岁前患ASCVD)34。2.HIV感染合并血脂异常ASCVD风险评估I类推荐,证据水平A:LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病风险具有独立预测作用,但个体发生ASCVD的危险程度不仅取决于胆固醇水平高低,还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数量和水平。同样,胆固醇水平可因其他危险因素的存在而具有更大的危害。因不同个体的危险因素数量以及水平存在差异,ASCVD总体发病风险可存在明显不同。近年来广泛使用的多种A
13、SCVD评估模型(包括Framingham等)均基于欧美人群数据35,可能不适用于中国人群,目前尚无公认的基于中国HIV感染人群数据的评估模型。本共识仍采用中国血脂管理指南(2023年)的10年ASCVD发病风险评估方案作为调脂治疗的决策依据【34】。ASCVD风险评估第1步为识别高危以及极高危人群,已诊断ASCVD患者直接列为极高危人群;符合LDL-C4.9mmol/L(190mg/dl)或1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C4.9mmol/L(190mg/dl)且年龄在40岁以上的糖尿病患者直接列为高危人群。无需按照危险因素个数进行分层。ASCVD风险评估第2步是对于不符合上述标
14、准的人群根据危险因素个数进行分层,危险因素包括吸烟(Smoke,S)、低HDL-C(LowHDL-C,L)和年龄(Age,A)(即SLA),根据危险因素个数以及LDL-C水平、是否合并高血压等情况参照不同组合的ASCVD10年发病平均风险按5%,5%9%和10%分别定义为低危、中危和高危(图1)。r三:8nsHtSRtt24$ACS为swM9合狂:Ux-CMtsmMBBSKa.CAeG力运次maim熔米;Pa力0庞号水适e介入治疗:IC力思m;coM11tMN0l7三BImmMQo.】”g:3t因肥际零力TV,/平:40ynffK6ASCVDMS(aH.MKX.C)KZfimttfiBIttA
15、SCVDWi;壮23个电X因或合并。出BL慢&力ASeV人图1动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估流程图ASCVD风险评估第3步是对ASCVD10年发病风险为中危的人群进行ASCVD余生风险评估以便识出中青年ASCVD余生风险为高危的个体,对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。我国的余生风险研究模型预测对于高危患者进行早期干预可避免或延迟心血管病的发生,获得更长的无事件预期寿命,终生获益更多。余生风险评估可作为ASCVD风险评估的补充。对于ASCVD10年发病风险为中危的人群,如果具有以下任意2项及以上危险因素者,其ASCVD风险评估等级为高危。这些危险因素包括:(1)收缩压N160
16、mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压100mmHg;(2)非HDL-C5.2mmolL(200mg/dl);(3)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl);(4)BMI28kgm2;(5)吸烟。2HIV感染合并血脂异常调脂治疗靶点:LDL-C是调脂治疗的首要靶点,血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素36。近期一项荟萃分析发现LDL-C下降与ASCVD风险下降呈线性相关,LDL-C每降低1mmol/L,5年主要心血管事件相对危险减少20%,全因病死率降低10%,而非心血管原因引起的死亡未见增加37。对于基线高LDL-C人群,降低LDL-C水平未发现无
17、效阈值以及相关不良反应,提示LDL-C越低其ASCVD风险越低【38】【I类推荐,证据水平A】。甘油三酯是甘油的3个羟基与3个脂肪酸分子酯化生成的甘油酯,是心血管疾病的危险因素【39】。小而密低密度脂蛋白胆固醇(SdLDL-C)是低密度脂蛋白中颗粒较小密度较大的亚组份。与普通LDL-C相比,SdLDL-C致动脉粥样硬化能力更强,是重要心血管疾病危险因素之一【4。】【I类推荐,证据水平B】。3HIV合并血脂异常调脂治疗目标值:一般人群的调脂治疗目标是否需要设定或设定标准国际上仍存在争议,但我国心血管指南以及血脂异常诊疗指南认为,设立调脂治疗目标有助于建立患者依从性和实施长期治疗,能够更加准确地评
18、价治疗方法的有效性【341【I类推荐,证据水平B】。HIV/AIDS患者调脂治疗的原则是尽可能降低LDL-C预防ASCVD的发生风险,鉴于HIV感染以及ART均为血脂异常的高危因素【24,33,长期队列研究中HIV感染者实际ASCVD发生率明显高于预测值35zHIVAIDS人群持续调脂治疗与病死率降低相关【41,故相较于一般人群,HIV感染合并血脂异常患者的治疗目标应相对严格。参考2022年EACS指南对于HIV感染合并高脂血症患者的管理建议,推荐HIV感染合并高脂血症的患者LDL-C至少控制至3.0mmol/L(116mg/L),并根据ASCVD风险等级下调治疗目标(表1)42。基线LDL-
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