妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断.ppt

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1、妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断,产科：张碧云2010年12月,广东省妇幼保健院,2,分享主题,HBV概况HBV病毒携带者的管理HBV感染对妊娠母儿的危害HBV的传播途径及母婴阻断乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理,广东省妇幼保健院,3,HBV概况,1,广东省妇幼保健院,4,据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远,HBV流行情况,广东省妇幼保健院,5,卫生部提出的目标：2010年5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率1%总人群乙型肝炎表面抗原携带率7%2010年中央

2、财政预防HIV、梅毒、HBV母婴传播专项资金，全国合计下达8.4亿，支持1156个县2010目标：承担预防HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90以上孕产妇三种疾病检测率达到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达90以上,HBV流行情况,广东省妇幼保健院,6,按肝炎病原学分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以内(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月(1)轻度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤

3、胆型肝炎 肝炎肝硬化,病毒性肝炎的分型,广东省妇幼保健院,7,肝炎病例命名规则：,肝炎病例命名,临床分型,如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度),病原学分型,肝组织病理学结果,广东省妇幼保健院,8,乙肝标志物,广东省妇幼保健院,9,说明：HBsAg消失产生 HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg,抗原与抗体,广东省妇幼保健院,10,感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和 感染过乙肝，现有保护性抗体和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗

4、力,抗原与抗体症状解读,广东省妇幼保健院,11,HBV病毒携带者的管理,2,广东省妇幼保健院,12,无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者各项肝功能检查正常，经半年观察无变化,HBsAg携带者特征,广东省妇幼保健院,13,向好的方向发展HBeAg转变为HBeAb(大三阳变为小三阳)HBeAg及HBsAg先后转为阴性长期保持不变向坏的方向发展即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变,HBsAg携带者今后如何发展,广东省妇幼保健院,14,HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg阳性者

5、高于HBeAg阴性者6岁前感染：25%在成年时发展成肝硬化和HCCHbeAg阳性者转为非活动性肝炎HBeAg阳性者，5年50%、10年70%将转为非活动型,HBV感染与肝硬化和肝癌,广东省妇幼保健院,15,为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗但目前尚无有效的治疗方法和药物携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查HBsAg携带者应禁酒,HBsAg携带者是否应当治疗？,广东省妇幼保健院,16,不应按现症肝炎病人处理除不能献血及从事保育工作外,可照常工作和学习加强随访要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开,HBsAg携带

6、者的管理,广东省妇幼保健院,17,HBsAg携带者的管理,2010年2月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成废止或修改违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人进行处分对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告、责令暂停执业或吊销执业证书处罚。,广东省妇幼保健院,18,如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取预防措施如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗后结婚梅毒感染者应在青霉素治疗后结婚,婚育医学意见,广东省

7、妇幼保健院,19,HBV感染对妊娠母儿的危害,3,广东省妇幼保健院,20,1.妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎-加重早孕反应孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病（肝脏对醛固酮灭活）分娩时-产后出血（凝血因子合成）重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血,HBV感染对孕妇的危害,广东省妇幼保健院,21,HBV感染对孕妇的危害,2.重症肝炎发生率升高 妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高3.孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症,广东省妇幼保健院,22,胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、

8、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达462.HBV的母儿垂直传播,HBV感染对胎儿及新生儿的影响,广东省妇幼保健院,23,HBV的传播途径及母婴阻断,4,广东省妇幼保健院,24,HBV传播三大途径,1,2,3,广东省妇幼保健院,25,广东省妇幼保健院,26,握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏,日常生活接触不传播乙肝,广东省妇幼保健院,27,父亲将HBV传播给婴儿？尚无循证医学证据,有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：精子途径父母婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴

9、传播率非常小,广东省妇幼保健院,28,HBV的母婴垂直传播,(1)宫内传播：经胎盘或其它途径传播胎盘感染学说胎盘渗漏学说 母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)(2)产时传播：分娩时产道内接触母血及羊水传播子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内(3)产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等,广东省妇幼保健院,29,1、感染的时期：孕晚期70胎儿被感染，中期约25，早期约10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式,影响HBV母婴传播的因素,广东省妇幼保健院,30,Lin等提出：剖宫产可能减少HBV母婴传播

10、张绍芳等：发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显高于剖宫产组王建设等：比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播,分娩方式与母婴传播率,广东省妇幼保健院,31,综合分析（7篇文献）：剖宫产353人，阴道产组1466人，其中阳性结果有3篇，阴性结果为4篇结果：剖宫产可降低乙肝病毒的母婴垂直传播,分娩方式与母婴传播率,广东省妇幼保健院,32,支持母乳喂养的观点：人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的HBsAg失活,所以，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBV-DNA阴性者哺乳可以起到主动免疫作用杨晓等：乳汁HBV-DN

11、A阳性率为42.6，母血和初乳的HBV标志物阳性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳,母乳喂养与垂直传播,广东省妇幼保健院,33,小结：理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳,母乳喂养与垂直传播,广东省妇幼保健院,34,结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养,广东省妇幼保健院,35,HBV的母婴阻断,孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫,广东省

12、妇幼保健院,36,婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠,孕前预防措施,广东省妇幼保健院,37,临床上最常见的几种疫苗：减毒活疫苗死疫苗基因重组疫苗-孕期应用是安全的孕妇禁用的疫苗：水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用,孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？,广东省妇幼保健院,38,目前争议

13、非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担,孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？,广东省妇幼保健院,39,P0.05,母亲孕期注射HBIG对新生儿HBsAg的影响,广东省妇幼保健院,40,目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d*结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l

14、0 8gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴 而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！,孕期阻断：应用拉米夫定？,广东省妇幼保健院,41,乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10g效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认,新生儿出生后：联合免疫,

15、广东省妇幼保健院,42,关于新生儿联合免疫,新生儿大腿前部外侧注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5g重组酵母/10g(CHO），但是免疫效果受影响；低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常温下不能30分钟,广东省妇幼保健院,43,乙型肝炎的诊断及产科处理,5

16、,广东省妇幼保健院,44,乙型肝炎临床诊断分类,HBV携带者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA+有慢性乙型肝炎的临床表现可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,广东省妇幼保健院,45,血清HBsAg阳性 血清HBV-DNA阳性 血清抗-HBc-IgM阳性 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性,如何诊断现症HBV感染？,广东省妇幼保健院,46,1,2,3,HBV感染的三个时期,广东省妇幼保健院,47,反映病毒量的变化判断疾病程度及是否需药物治疗评价抗病毒药物疗效判断母婴传播几率结果

17、定性：只报告阳性或阴性定量：反映病毒含量DNA阳性者都需药物治疗吗？主要取决转氨酶水平，升高-抗病毒治疗,HBV-DNA检测的意义,广东省妇幼保健院,48,在计划怀孕前进行体检评估自身状态检测HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，怀孕较为安全肝胆脾B超,孕前注意事项,广东省妇幼保健院,49,急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障,乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症,广东省

18、妇幼保健院,50,盲目相信药物对病毒的作用希望把乙肝的传染性降低到零再怀孕错失最佳怀孕时机；盲目相信自身承受能力：孕前不对身体全面评估，尤其是肝功能异常者，抱着试一试的心态怀孕，相当危险,两个误区,广东省妇幼保健院,51,1、孕早期：积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常,乙型肝炎产科处理,广东省妇幼保健院,52,乙型肝炎产科处理,3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等 4、预防感染 对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等,广东省妇幼保健院,53,5、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性血清ALT异常,乙型肝炎产科处理,广东省妇幼保健院,54,乙型肝炎产科处理,6.分娩期及产褥期 分娩前肌注vitK1,2040mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝,广东省妇幼保健院,55,Thank you!,广东省妇幼保健院,56,拉米夫定,