妊娠与肾脏疾病.ppt

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1、,妊娠相关肾脏问题,妊娠相关肾脏问题,妊娠如何影响肾脏疾病肾脏疾病如何影响妊娠妊娠时新发生的高血压、氮质血症、蛋白尿的评估和处理,妊娠时的肾脏,妊娠时的肾脏,尿路扩张，输尿管蠕动减慢，增加尿路感染风险；梗阻性肾病；肾脏GFR 增加，肌酐、尿素、尿酸水平下降；酸碱平衡 降低血碳酸氢根水平。,妊娠时肾脏的改变,妊娠如何影响肾脏？,血流动力学改变-高灌注；尿蛋白排泄增加；高凝状态;先兆子痫；肾功能永久减退,妊娠是否会导致肾脏病恶化？,妊娠期高血压综合征,子痫与先兆子痫慢性高血压慢性高血压并先兆子痫暂时性高血压产后迟发性高血压和产后子痫,妊娠期高血压的诊断标准,收缩压 140mmHg;舒张压 90mm

2、Hg;收缩压增加 30mmHg;舒张压增加 15mmHg。,妊娠高血压的诊断,20周，先兆子痫；慢性高血压；慢性高血压合并先兆子痫的暂时性高血压。,妊娠高血压,妊娠高血压的诊断：-中期妊娠后发现的高血压；-无蛋白尿；-产后血压恢复正常才能做出最后诊断。如果先兆子痫没有发生，且：-血压在12周内恢复正常，则诊断为暂时性高血压；-产后血压仍然较高，则诊断为慢性高血压。,子痫与先兆子痫,先兆子痫的特征是妊娠后期首次发生的高血压，常伴有蛋白尿和或水肿，也可有凝血和肝功能异常；子痫指先兆子痫进展到惊厥期，是一种急性发作的高血压脑病。,先兆子痫的危险因素,胎儿/胎盘因素 第一次妊娠；多胎妊娠 葡萄胎母体因

3、素 原有血管疾病（高血压、糖尿病、肾脏病）代谢综合征（肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗）血栓形成倾向（抗磷脂抗体综合征）,先兆子痫时的肾脏,先兆子痫的病因和发病机理,子宫胎盘缺血；前列腺素代谢异常；凝血系统激活；免疫因素；,先兆子痫的临床特征,妊娠20周后诊断的综合征，特征为：-高血压=140/90mmHg;-蛋白尿300mg/d;-头痛、视觉障碍、腹部或胸部疼痛；-手或面部水肿；-突然的体重增加；-特征性的实验室检查异常。,严重先兆子痫的临床特征,HELLP Hemolysis,elevated liver enzymes,low platelet counts.,先兆子痫的一个变异型是HELLP

4、(溶血、肝酶升高伴血小板减少英文字头组合而成)。这些孕妇血压仅稍有升高，或仅有轻微的肾功能不全，但却有严重肝脏病的表现，GPT或G0T 70 IUL；LDH=600 IU/L；溶血的表现，末梢血涂片出现异形红细胞，红细胞压积0.35，血清胆红素增高20.5umol/L 血小板减少，100*109/L,先兆子痫与原发性高血压的鉴别,慢性高血压的临床特征,妊娠前有高血压史(血压14090mmHg)；妊娠20周前发现高血压；分娩后高血压长期存在。,先兆子痫的早期诊断,中期妊娠平均动脉压 翻身试验 血管紧张素II敏感试捡 血尿酸测定 纤维连结蛋白测定,高尿酸血症与先兆子痫,先兆子痫的实验室检查,Scr

5、0.8,300mg/d,(正常妊娠时=300mg/d)U ca150mg/d,(正常妊娠时250mg/d),先兆子痫的肾脏病变特点,肾小球光镜：肾小球增大，肾小球病变特征为少血及胞浆肿胀的内皮细胞挤占毛细血管腔。可见局让节段性肾小球硬化(F5G)。肾小球旁器增生。电镜最突出的表现是内皮细胞和系膜细胞肿胀。,免疫荧光检查 肾小球内常见纤维蛋白，沿毛细血管袢呈颗粗状或断续的线形分布，有时也见于系膜区。肾小管 肾小管无特异性变化。肾动脉和小动脉肾动脉和小动脉可无变化，但小动脉内皮细胞可发生肿胀，内膜增殖，细动脉内弹性层增厚。,先兆子痫的处理,卧床休息；维持舒张压低于110mmHg;预防癫痫发作-硫酸

6、镁；适时终止妊娠。,先兆子痫：预防和治疗试验,血栓形成倾向：ASA、鱼油；内皮细胞功能异常：增加NO-精氨酸、硝酸盐类、抗氧化剂；代谢和营养不足：限制盐的摄入？，补钙？There are no effective preventive strategies everything under the sun has been tried.,阿司匹林的应用指针,(1)既往患慢性高血压；(2)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(3)抗心磷脂抗体试验阳性：(4)有先兆于痈史；(5)妊娠20周前发生性质不明的高血压；(6)中期妊娠平均动脉压测定阳性、血管紧张素II敏感试验阳性，翻身试验阳性，红细胞压积35

7、。,降压疗法指征,妊娠中三月时舒张压95mmHg，末三月100 mmHg时基本不需要治疗，（除非孕早期血压水平较低，或妊娠前血压水平相当低时才需要治疗）,先兆子痫的抗高血压治疗,子宫胎盘血流减少和胎盘缺血是先兆子痫的主要致病机理；降低血压并不能逆转或治愈先兆子痫，而且对胎儿不利，除非分娩可以被安全地延后；降低血压对母体的安全是适当的。维持血压在130-150/80-100 mmHg.,先兆子痫时抗高血压的处方：,立即分娩肼苯哒嗪（IV、IM）拉贝洛尔钙拮抗剂降压嗪,延迟分娩甲基多巴拉贝洛尔 或其他B 阻滞剂钙拮抗剂肼苯哒嗪a受体阻滞剂可乐定,治疗孕期慢性高血压的降压药,临产或分娩期严重高血压的

8、治疗,先兆子痫时肾病综合征治疗,并非均需立即终止妊娠，孕周较小者，可降压的同时治疗肾病综合征，并在密切监测下继续妊娠。肾病综合征治疗可用肾上腺皮质激素；血浆白蛋白明显降低可大量输入人血白蛋白，同时可配合高蛋白饮食。,妊娠高血压对孕妇的影响,孕妇死亡；胎盘早期剥离；ARF；肝破裂。,妊娠高血压对胎儿的影响,死产发生率增加3-6倍；胎儿宫内发育迟缓的发生率增加5-15倍；长期发育的影响和中枢神经系统的问题？,肾脏疾病病会影响妊娠吗？,肾脏病如何影响妊娠？,增加先兆子痫的发生率；增加早产，胎儿宫内发育迟缓的机率。,慢性肾功能不全与妊娠,预后与血压和肌酐清除率水平有关。-如果肌酐水平低于1.5mg/d

9、l-可以妊娠；-没有高血压-可以妊娠;缺乏关于肾脏病组织学类型与预后关系的资料。,妊娠中的肾脏病,肾脏病在怀孕前被诊断；慢性肾脏病在怀孕期间首次被诊断；肾脏病在怀孕期间发生。,肾脏病伴发于系统性疾病,糖尿病肾病；胶原系统疾病；HIV 感染,糖尿病肾病的妊娠结局,妊娠并未引起糖尿病肾病的进展,对于糖尿病妇女16年的前瞻性研究；比较有或无糖尿病的妇女；妊娠组肾脏功能无明显下降；,妊娠前或妊娠中糖尿病的处理,严格的血糖控制和饮食管理；停用ACEI/ARB，改用甲基多巴、钙拮抗剂，利尿剂、和拉贝洛尔等；产前心脏功能评估；每月实验室指标复查,绝经期前妇女的狼疮肾炎,狼疮的发病率为50-100/百万人口，

10、肾脏受累率约50%；有小便异常者应被假定有肾炎；肾功能严重受损后，其生育能力才可能受到影响。,狼疮肾炎与妊娠,当有以下情况时，提示预后不好：1、怀孕时疾病活跃；2、妊娠时疾病初次发生；3、抗心磷脂抗体滴度增高；4、怀孕头三月出现高血压、氮质血症、蛋白尿；妊娠中狼疮的活跃时不可预测的！,妊娠期间狼疮肾炎恶化可能与下列因素有关:,妊娠前已有严重的肾脏损害;妊娠前病情活动而治疗期短。若狼疮肾炎经治疗病情已缓解3年以上者,则妊娠期病情活动的发生率显著低于病情缓解少于3年者;未进行严密的监测及适当的治疗者,恶化率增高。,妊娠与狼疮活跃,怀孕前6月内狼疮不活跃，怀孕后其活跃的机率为10-40%；狼疮肾炎的

11、存在，增加妊娠导致的狼疮活跃的危险；对于狼疮是否一定引起狼疮活跃并无统一的意见。,狼疮肾炎病人在什么条件下可妊娠?,狼疮肾炎没有活动性超过9个月;病人没有肾病综合征,尿蛋白低于3.0g/24h;没有高血压;肾功能稳定,没有氮质血症,肌酐清除率超过0.83mLs-1/1.73M2 50mL/(min1.73M2)。,LN与妊娠高血压综合征鉴别,LN孕妇绝大多数在妊娠前已确诊；LN的肾损害可在妊娠的任何时期出现,大多表现为蛋白尿、血尿,肾功能恶化较快,而高血压多较迟才出现；妊高征多发生在孕24周以后,高血压明显,且常与水肿及蛋白尿同时出现,肾功能恶化较慢;患者的临床表现如发热、皮疹、关节痛、血管炎

12、等,和实验室检查如血清补体水平、抗核抗体、抗双链DNA抗体等有助于两者的鉴别。尤其是低补体血症,对狼疮肾炎的诊断意义较大,因为正常妊娠时母体的血补体水平是升高的。,狼疮活跃或先兆子痫,新生儿狼疮综合征,表现为先天性完全性心脏传导阻滞、皮疹、血小板减少及其它血液异常。主要的危险在于心脏传导阻滞,它是由于心脏房室结及希氏束传导系统纤维化所致。无心脏损害的婴儿预后较好,长大成人后很少发展为本病或其它结缔组织病。新生儿狼疮综合征的发生与母亲的抗Ro/ssA抗体和抗La/ssB抗体密切相关。有这些抗体的SLE母亲的婴儿患新生儿狼疮综合征的危险性明显增加。故狼疮肾炎的妊娠病人应检测这些抗体。,狼疮肾炎重度

13、活动终止妊娠的指针,急性少尿型肾功能衰竭；狼疮脑病；恶性高血压；弥漫增殖性肾炎；肾病综合征和血肌酐超过178mol/L；有胎儿宫内窘迫时。,妊娠时狼疮肾炎的治疗,大剂量激素：甲强龙冲击？口服大剂量强的松 低剂量阿司匹林(60mg/d)直到孕36周 硫唑嘌呤 该药通过胎盘后其活性大大减弱,常用剂量为1-2mg/(kgd)除非母亲情况危急，否则环磷酰胺和骁悉不主张使用；分娩：如果认为妊娠是主要的诱因或母体或胎儿情况危急时。分娩时激素的调整,妊娠时的抗心磷脂抗体,胎儿死亡；动、静脉血栓形成；肾血管炎或血栓性微血管病；先兆子痫治疗：小剂量阿司匹林和肝素。,分娩前后用激素以防止狼疮肾炎活动,目前仍有争议

14、；多数学者认为分娩前后应密切观察病情,一旦出现狼疮肾炎活动便及时给予有效的治疗。亦有学者推荐妊娠后应常规给予泼尼松10mg/d,直至产后8周,这样可防止狼疮肾炎活动,通常可顺利地妊娠。哺乳期应用小剂量的泼尼松是安全的,每日不超过40mg,则排泄于乳汁内的甚少,对婴儿不会造成影响。如要使用细胞毒药物者最好不哺乳。,妊娠时的慢性肾脏病,先天性解剖学异常；肾小球肾炎；多囊肾；间质性肾炎。,慢性肾脏病时允许妊娠的指征,隐匿性肾小球肾炎病情稳定,至少观察2年；GFR在70ml/min以上；肾功能损害较微,血清肌酐132.6mol/L病情较轻,只有轻度蛋白尿(0.5g/d或+),血压低于150 100mm

15、Hg,慢性肾脏病意外怀孕后是否继续妊娠？,对于的重度肾功能不全患者，妊娠必须坚决终止。对于为的中度肾功能不全患者，尽管妊娠发生合并症为肾功能正常的肾病患者的两倍以上，应强烈建议患者终止妊娠对于 的轻度肾损伤患者，以及不愿终止妊娠的中度肾功能不全患者则必须加大产前的监测力度，,终止妊娠的指征,病情加重。血压升高150/100,尿蛋白量持续增加(尿蛋白+),水肿进行性加重,眼底检查视网膜有棉絮状渗出或出血。肾功能损害加重。应结合临床表现及实验室指标综合分析,一般认为,血肌酐265 2/,内生肌酐清除率60/及难以控制的高血压者,应考虑终止妊娠。胎儿宫内情况危急。各项检查显示胎儿慢性缺氧明显。有其他

16、并发症或合并症。,妊娠时的多囊肾,增加尿路感染的发病率；孕妇的高血压提示预后不良；肾外并发症：蛛网膜下腔出血，多囊肝；,妊娠时肾脏评估,血清学检查；功能检查；超声检查；肾活检：30-32周；肾功能恶化，严重肾病综合征需要行激素治疗前评估；但此时行肾活检可能增加死亡率！,妊娠时慢性肾脏病的处理,预先告知可能遇到的问题；必要时多学科协同处理；经常监测血压（每1-2周），检查肾功能（每月）；平衡饮食（钠、蛋白质）；血压控制（120-140/80-90mmhg)监测先兆子痫。,妊娠期及产褥期的急性肾衰,ATN 血流动力学改变、中毒、败血症；AIN 妊娠时急性脂肪肝；先兆子痫/HELLP 综合征；微血管

17、病综合征，TTP 和HUS；急性肾皮质坏死（见于产科大出血时）,透析与妊娠(Okundyae,Abrinko,Hou,AJKD,1998）,成功的报道：较早的资料占23%；最近的报道占40-70%；妊娠4-6月流产、早产发生率较高；多数新生儿为早产，平均32周；与残余肾功能的多少有关；处理：透析20小时周；控制血压、小剂量肝素、等；先天性疾病及发育迟缓发生率高；血透与腹膜透析无差异。,移植与妊娠,预后与血压、基础肾功能情况有关(血压正常，血Cr1.52.0mg/dl)；妊娠是否会导致移植物丢失还有争论。建议移植后两年再考虑怀孕。,肾移植妇女妊娠的条件,肾植后等待至少1.5-2年，患者一般健状况良好，移植肾功能稳定，免疫抑制的应用已处于维持量阶段；血肌酐于133umol/L,无高血压，或有高压但容易控制尿蛋白阴性微量；移植肾无急性排斥迹象；近期超声或静脉肾盂造影无肾盂肾盏扩张。,