外科营养(七年制).ppt
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1、外科营养(surgical nutrition),南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林,1.TPN(total parenteral nutrition)全肠外营养、TEN(total enteral nutrition)全肠内营养:指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。2.PN(parenteral nutrition)肠外营养、EN(enteral nutrition)肠内营养:指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素,包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等,均系小分子营养素组成,与普通的食物有根本的区别。,临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的,可通过肠外或肠内营养支持来提
2、供生命所需的营养基质。现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法,而是治疗疾病的措施之一。,第一节外科病人的代谢变化(metabolism),(一)饥饿时的代谢变化,尿氮(主要是尿素)的排出逐渐下降。血糖轻度下降,死亡前才突然下降。血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多,酮体的增多可致代酸和酮尿。尿氨排出逐渐增加。尿钠和尿钾的排泄增加。饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。,(二)手术创伤对机体代谢的影响,手术后的应激状态使体内促分解代谢激素,包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正,称之为自身相食(autocannibalism)
3、现象。1987年提出的代谢支持(metabolic support)概念,目的是保护和支持器官的功能与结构,推进各种代谢通路,不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。,第二节营养状态的评定与监测(assessment and surveillance of nutrition),一、临床指标,1、身高与体重,身高较恒定,可以估计营养需要量。体重可以直接评定营养状态。,2、机体脂肪储存,脂肪组织是机体储存能量的主要组织,可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法:取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点,以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开,以卡尺测量褶折的厚度(mm)。正常参考值:男性为8.
4、3mm,女性为15.3mm。较正常减少35%40%为重度营养不良,25%34%为中度,24%以下为轻度。,3、机体肌肉储存,可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位:同上臂脂肪测量处。结果:臂肌围(cm)=臂围径(cm)肱三头肌皮肤褶折厚度(mm)0.314,二、实验室检测,1、内脏蛋白质状况,清蛋白:是最常应用的指标,但其周转率慢,合成速度易受其他因素的影响,半寿期为21天,不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。转铁蛋白:半寿期较短(8天),细胞外储存量少(4mg),是一项较敏感的指标。前白蛋白:主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白,半寿期短,生物特异性高,但易受肝损害的影响。纤维连接蛋白:对免
5、疫抗体甚为重要,在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降,半寿期为2天,可作为短期监测指标。,2、免疫功能测定,周围血总淋巴细胞计数:正常值为1500/mm3,营养不良时下降。延迟型皮肤过敏试验:以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验,观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。,3、氮平衡测定,氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态,也可了解机体的代谢情况,并可监测营养支持的效果。氮平衡为零,表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。计算公式:氮平衡氮摄入量 静脉输入氮量或口服蛋白
6、质(g)6.25氮排出量(尿中尿素氮3g)(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。,4、尿3-甲基组氨酸的测定,肌肉含有各种甲基化氨基酸,因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点:只在与肌蛋白结合才发生变化;在蛋白质中不进一步代谢;在肌肉中的含量相对恒定,至少与肌蛋白质有关;在其他组织中的含量低;在代谢释放其他氨基酸时,该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致;不在被利用;为已知物质;肾阈低;必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态,亦提示病人仍处于应激状态。,三、营养不良的诊断,1、蛋白质营养不良,营养良好的病人患严重疾病
7、时,由于分解代谢和营养素摄取不足,内脏蛋白与免疫功能的测定常降低,但人体测量的数值(体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常,临床易忽视,应加强前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。,2、蛋白质-能量营养不良,表现为体重下降,人体测量数值及肌酐身高指数均较低,但血清蛋白可维持在正常范围。多见于疾病已持续了一个过程,同时伴有营养摄入不足的病人。,3、混合型营养不良,由于长期营养不良所致,骨骼肌与内脏蛋白均有下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多种器官功能受损,感染与并发症的发生率均高。表现为同时含有上两种营养不良。是一种非常严重和危及生命的营养不良。,第三节营养物质的需要量(
8、requirements of nutrition),健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)而定。BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。对于手术后病人,由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人,计算结果与实测结果有很大差异,计算结果应加上临床校正系数。所计算能量的15%20%为供氮量,每克氮为6.25g蛋白质,每克蛋白质产生16.72kj能量。,计算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE(男性)=66.47+13.75W+5.
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