外科学病例分析.ppt

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1、1,外总病例讨论,(有关体液治疗),2,患者男性，36岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次分，体温37，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO.76(正常值5.586.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.

2、0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO5.62。换算口诀：千帕换算成毫米汞 柱，原数乘7.5、35-45mmHg 书上PCO正常值,病例,3,思考题,、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（）补多少？（）补什么？（）怎样补？,4,诊断,低渗性脱水(中度)失代偿性代谢性酸中毒低钾血症,5,低渗性脱水病因,1、呕吐食物(混有胃液)黄色混浊液体带臭味(

3、胆汁、肠液)向体外丢失体液（等渗）2、曾多次饮水只补（少量）水而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml 低渗性脱水,6,体征,精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退（脱水）血压12/9Kpa,脉率110次分（血容量下降）辅助检查化验室检查：血清钠122mmol/L（中度）(轻度缺纳135mmol/L)(120mmol/L中度缺钠130mmol/L)(中度缺钠120mmol/L),7,代谢性酸中毒,一、病因 呕吐消化道丢失消化液（胆汁和肠液较多，为碱性）HCO3-二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查：PH7.30，PCO.76(正常值5.586.65)，尿：酸性反

4、应（失代偿）,8,低钾血症,呕吐消化液丢失肠腔内消化液丢失含钾经尿液丢失三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L,9,治疗,在纠正体液平衡失调时，按顺序考虑的问题补液的质和量纠正低血钾纠正代谢性酸中毒治疗方法和注意事项,10,补液的质和量,补液量应考虑的三个主要方面：当日需要量的补充额外丧失量的补充已丧失量的补充纠正缺水和缺钠：根据脱水程度及体重计算已损失量按公式计算需补充量根据脱水类型决定补液的种类,11,根据脱水程度及体重计算已损失量,估计法：中度缺钠：按每公斤体重计算缺钠量计算60Kg0.70g/Kg=42g当天补充一半：42g=21g另一半次日补给,12,低渗性缺水需补充的钠盐

5、量（mmol）=血钠正常值（mmol）-血钠测得值（mmol）体重（kg）0.6（女性为0.5）(142-122)600.6=720mmol按17mmol/L Na+=1g钠盐计算720mmol17mmol/g=42g 当天补损失钠盐量的1/2即21克,按公式计算需补充量,13,根据脱水类型决定补液的种类低渗性缺水 根据缺钠程度决定，轻中度可给予平衡液缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠（高渗盐水）补充,14,轻中度可给予平衡液,平衡液的Na+是0.9%的，所以 210.9%=23332500ml故补平衡液2500ml可补充足够的缺钠量。平衡液：碳酸氢根与等渗盐水的比例是1:2（1.25%）（0.

6、9%）不能单用等渗盐水，因溶液中cl含量比血清cl含量高50mmol/L，大量输入后导致血cl过高，引起高氯性酸中毒的危险,15,缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠补充,当天损失钠盐量21克用3%氯化钠补充则应补量为：211/33%233ml补250ml用5%氯化钠补充则应补量为：211/35%140ml补125ml其余的钠量用等渗盐水补给 212/30.9%1555ml补 1500ml,16,方案,单补平衡盐液 2500ml,补3%Nacl+NS 3%Nacl 250ml NS 1500ml,补5%Nacl+NS 5%Nacl 125ml NS 1500ml,17,量 约2000ml质 分配如

7、下：5%或10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖盐溶液(GNS)：500ml10%氯化钾溶液(KCL)：30-40ml.,当日需要量的补充,18,额外丧失量的补充,本病例第一天额外丧失量为零住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml算第二天的,19,纠正低血钾,1.常用的钾盐：10%kcl 1gkcl含 k+13.4mmol/L,有代谢性酸中毒或肝功能损害者可改用谷氨酸钾。对伴有缺Mg+病人，用L-门冬氨酸钾镁溶液 2.补钾量可参考血清钾的结果确定：参考血钾浓度，每天补钾4080mmol（相当于氯化钾36g），严重缺钾补80105mmol（相当于氯化钾68g）3.临床较难判断缺

8、钾的浓度，从静脉输入含钾溶液过多过快，可能引起致命的后果，补钾必须遵守下列原则 补钾无可靠计算公式,20,补钾原则,能口服者尽量口服，不能口服者静脉补充。一般每日补充KCL30-60ml(3-6g)每日补钾量不以超过100-200mmol/L(7.0-15g),完全纠正低钾血症一般需要4-6日。补充kcl的浓度一般控制在40mmol/L(0.3%).补钾的速度不宜超过 20mmol/h(60gtt/min).尿量40ml/h,再从静脉补钾。不能静脉推注钾溶液,21,纠正低血钾,化验室检查：血清钾3.0mmol/L（低钾血症）临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞

9、内也是缺钾的。故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法。患者血清K+3.0mmol/L，监测尿量，当 尿量40ml/h，补氯化钾6g，相当于10%氯化钾60ml。,22,补钾方案,第一天补10%kcl 36g 即3060ml浓度不超过0.3%即1000ml溶液中不超过3g 10%kcl(30ml),5%GS 500ml10%kcl 15ml,Ivdrip60gtt/min,5%GNS 500ml10%kcl 15ml,Ivdrip60gtt/min,23,纠正代谢性酸中毒,轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为1618mmol/L）:消除病因再辅以补充液

10、体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用碱性药物，否则可能造成代碱重症酸中毒（血浆HCO3-低于10mmol/L）：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可100250ml不等，用后24小时复查动脉血气分析和电解质浓度。,24,纠正代谢性酸中毒,酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：所需HCO3(mmol)正常血浆HCO3 值(mmol/L)HCO3测得值(mmol/L)体重（kg）0.4一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否继续给剩下的量。5%NaHCO3 100ml=HCO3 60mmol5%NaHCO3（24-14）60

11、0.4240mol=400ml 补半量即200ml,25,纠正代谢性酸中毒,患者为中度酸中毒首剂 5%NaHCO3 125ml用后24小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否继续输给及输给入量。5%NaHCO3 125ml，其含钠量约等于等渗盐水500ml500 0.94.5g,26,纠正代谢性酸中毒,纠正酸中毒所需 5%NaHCO3 125ml,27,治疗方法和注意事项,每天补液量在24小时内的分配原则为：当天实际总补液量的1/2应在第一个8小时内补，其余1/2量可在随后的16小时内均匀输入。血容量不足时，应先考虑用平衡液，5%NaCl溶液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血

12、量。各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。,28,补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和钙。,29,总结：“三定，三补 二步走”,三定是“定量，定性，定时”，定量是关于补多少的问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时快速补液一半，后16小时补另

13、一半。三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。二步走的第一步是先补累积损失量，后补额外损失量和生理量。补液要注意“先浓后淡”；血容量不足时，先考虑用平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循环血量；“先快后慢”，“见尿补钾”，“抽搐补钙”，“无效补镁”。,30,第一天补液的总量,当日补充的液体量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量 2000ml（生理需要量）+2500ml（1/2已丧失量）+0（额外丧失量）=4500ml（总量）,31,第一天补液的总量,5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1

14、000ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 10%氯化钾 60ml 共 4195ml,32,临床医嘱补液方案,5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸钙 10ml ivdrip,33,入院后第二天补液量,生理需要量：5%or 10%GS 1500ml；5%GNS 500ml额外丧失量：胃肠减压300ml，应补等渗液 5%GNS 300 ml剩余已丧失量一半 5%GNS 2500 ml 第二天的总补液量：2000+300+2500=4800ml,34,谢谢！,