卵巢癌治疗新进展.ppt

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1、卵巢癌治疗新进展,辛晓燕,第四军医大学西京医院妇产科,卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。,手术观念需转变 无论是早期或晚期都应考虑手术卵 巢 癌 早 期 单纯切除肿瘤可达治愈卵 巢 癌 晚 期 缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型,卵巢癌的手术治疗,卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术,减小肿瘤负荷肿瘤中的缺乏血管肿瘤组织中Go期占多数减小肿瘤对消化道压迫减小腹水产生,肿瘤细胞减灭术原理,残余瘤灶2cm 5年生存率2.6%残余瘤灶2cm 平均生存6个月,

2、手术彻底性与生存期,切 净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除基本切净：残留病灶2cm、总体切除90%部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶,手术切除判别标准,应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症卵巢癌的手术实际是盆腹腔广泛转移瘤的切除术。局限于卵巢（临床I期）不到30%卵巢癌手术最严重的失误是放弃手术的努力！,应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。,肿瘤细胞减灭术中间性肿瘤细胞减灭术二次探查术再次肿瘤细胞减灭术,手术的类别,1细胞-10细胞 需20个倍增周期1cm-5cm 需要5个以下倍增周期5cm-10cm

3、 仅需要1-2个倍增周期,肿瘤细胞增殖特点,切口应顶天立地，充分暴露至少脐上三横指千万不要做横切口,卵巢癌手术应是全面分期的手术,逢山开路 遇水架桥 先上后下 全面探查,手术步骤不固定,晚期/复发卵巢癌术中标志清楚术中血管解剖安全小损伤可防止瘘发生,输尿管支架的意义,减少肿瘤负荷减轻对胃肠道压迫减少腹水产生,大网膜切除横结肠、胃大弯水平,淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径总转移率高达50-60%淋巴清扫是肿瘤细胞减灭术的重要部分I期卵巢癌淋巴转移为10-20%建议对早期卵巢癌亦常规淋巴清扫,腹膜后淋巴结清除的价值,A水平 腹主动脉分叉以上 肠系膜下动脉B水平 肾动静脉,淋巴清扫术的高度,主要是大肠

4、（乙状、结肠直肠、横结肠）其次是小肠，多发性小结节、浅表、易剥切除原则，肿块大、累及深、粘连重肠段造瘘：为姑息手术,肠转移特点,卵巢癌肠转移率高过30%以上，其中60-7%为结肠肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因肠转移灶不切除1年内死亡率40-50%肠转移灶切除：死亡率降为10%，可提高生存率,肠道转移的手术问题,卵巢癌术后能否保留对侧附件和子宫？近年恶性生殖细胞肿瘤手术有突破性进展理由：年轻、甚至为幼女 肿瘤多为单侧 转移复发在盆腔少见 对化疗敏感,保留生育机能手术,卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。对上皮性恶性肿瘤保留生育机能的手术要慎重！,保留生育机能手术指

5、征：IA期，细胞分化好 G1级或交界肿瘤 包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切 大网膜，腹膜活检阴性,第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义,再次手术的价值,发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗,卵巢癌化疗,早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生存“预后好

6、”的早期卵巢癌是指IA期、高分化低度危险：IA、IB期、高、中度分化高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化,早期卵巢癌化疗,肿瘤包膜破裂 透明细胞癌肿瘤表面生长 与周围组织粘连低分化（G3）腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移,与复发有关的危险因素,晚期卵巢癌是指III、IV期对化疗属中度敏感对铂类药物有70-80%的反应率大部分肿瘤产生耐药,晚期卵巢癌的化疗,70年代 烷化剂 马法兰 噻替派80年代 顺铂类 卡 铂 铂尔定90年代 紫杉醇 紫 素 泰索帝,卵巢癌化疗经历了三个里程碑,PC方案：顺铂/卡铂 环磷酰胺PAC方案：顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺,国内一线化疗方案,美国GOG III期

7、研究显示泰素+顺铂泰素+卡铂泰素每周疗法为主要一线方案泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较复发率下降28%，死亡率下降34%,国外一线的化疗方案,毒 性 卡铂 顺 铂恶心呕吐 较轻 严重、常见肾毒性 罕见 剂量限制性毒神经毒性 少见 周围神经毒骨髓抑制 限制性毒 较轻 中性粒下降18%血小板下降20%,泰素联合化疗，选顺铂还是卡铂？,卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效泰素3h滴注与24h滴注效果相同对手术满意的III期卵巢癌二探手术不影响无瘤生存卡铂/泰素优于顺铂/泰素泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案,GOG 158号研究结论：,TAXOL药代动力学是非线性的与投药剂量不成正比延长或反复的泰素治

8、疗可增加疗效,紫杉醇（泰素）化疗基础,保持血中有效浓度，但又低于骨髓抑制浓度（0.05mol/L）泰素具有独立于微管作用的细胞凋亡及抗血管作用，与药物持续时间有关增加药物强度减少间隙期可加大对肿瘤细胞的杀灭,低剂量泰素 每周化疗,（AXOL）,每周疗 三周疗剂量强度 77.6 45.0神经毒性 18.0 高肾毒性 低 高脱发 低 高肌肉痛 低 高,TAXOL周疗与3周疗比较,I期低危卵巢癌81例分为二组治疗组：马法兰0.2mg/kg/d 5d 4周重复 12个疗程观察组：无进一步治疗措施，随诊6年以上,国外卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组报告,（OCSG and GOG）7601号,治疗组五年生存

9、率98%观察组五年生存率91%P 0.05,结 果,一组：32P15ml腹腔灌注二组：马法兰0.2mg/kg/d 5d 间隔4周，12个疗程,（OCSG和GOG）7602号将高危I、II期卵巢癌分为二组,结 果,一组：五年生存率80%二组：五年生存率78%P 0.05,将高危早期卵巢癌分为二组32P 15ml腹腔灌注 无瘤生存66%PC：DDP 100mg/m2 d1 无瘤生存78%CTX1000mg/m2 d1 无瘤生存78%PC方案具有较好的病情缓释期,GOG 95号研究,DDP 50mg/m2 无瘤生存83%观察组 无瘤生存64%,预后好的早期卵巢癌,DDP 50mg/m2 无瘤生存率8

10、1%32P 15ml腹灌 无瘤生存 56%,高危早期卵巢癌,全面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗以铂类为主的联合化疗为首选的辅助治疗联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好？辅助治疗能否明显提高生存率？欧洲正在进行全面分期探查术后不用任何治疗的观察,小 结,泰素周疗剂量 60-80mg/w泰素3周疗剂量 200mg/3w结果表明：作为卵巢癌二线化疗疗效相似周疗的毒性反应明显减轻,大多数晚期癌易复发，并产生耐药化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释6月复发化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探阳性,复发卵巢癌的化疗,难治性卵巢癌：约20%对化疗没有产生 最小有效反应者，肿瘤稳定或进展 二

11、线化疗方案：耐药、顽固、难治卵巢癌 对复发性卵巢癌治疗一般趋于保守,异环磷酰胺 紫杉醇六甲密胺 多西紫杉醇托泊替康（和美新）VP16（足叶乙甙）,卵巢癌二线化疗药物,未合成喜树硷类衍生物，肿瘤托朴异构酶抑制剂标准5天治疗方案 1.25mg/m2 5d（国内）1.5mg/m2 5d（国外）毒性反应：70%产生IV骨髓抑制与铂类联用治疗敏感 型卵巢癌有效率可达80%,托泊替康,对铂类耐药卵巢癌有效率20-35%3周疗剂量100mg/m2对紫杉醇耐药可产生有效反应,多西紫杉醇,二线化疗可获25%客观反应率口服 50mg/kg/m2 21d静滴 100mg/m2/d 5d,足叶乙甙（VP16）,大剂量

12、3000mg/m2+小剂量顺铂可获71.5%的临床缓释率毒性反应：出血性膀胱炎 骨髓抑制,异环磷酰胺,理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移,腹腔化疗,铂 类 阿霉素 阿糖胞苷 5-FU有效率为40-70%,常用药物,种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者,治疗价值局限于,腹腔严重粘连全腹放疗史病变已超过腹腔范围,腹腔化疗禁忌症,化学性腹膜炎感 染肠穿孔脏器损伤及腹痛,腹腔化疗并发症,严重粘连，影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服

13、耐药的高剂量受限,影响化疗临床应用因素,单 针 穿 刺留 置 导 管埋植化疗泵,腹腔化疗方式,明确卵巢癌诊断选择相应有效化疗方案，减少肿瘤负荷投以有限疗程化疗后手术提高彻底性,先期化疗,最早应用于宫颈癌、子宫内膜癌 被称为降分期手术现应用于晚期卵巢癌1-2个疗程,适 应 症,大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量 但没有证明可延长生存期,先期化疗价值,较为少见、仅占卵巢恶性肿瘤5-15%多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高有效化疗方案使用，治疗模式变化,卵巢生殖细胞肿瘤化疗,卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证只要对

14、侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能,卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静滴 d1-2博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重复，单次最大剂量 30mg 终生剂量250mg/m2，4年生存率达70%,首选化疗方案PVB,卡铂 Cap 200mg/m2 静滴 d6顺铂 or DDP 20mg/m2 静滴 d1-5足叶乙甙 VP16 100mg/m2 静滴 d1-5博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3周重复，VP16可，替拴克服VCR的神经毒性，腹痛

15、，便秘等，使60-80%，晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB减少。,PEB方案,长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静注d1更生霉素 KSM 5-7ug/d 静滴d2-6环磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 静滴 d2-6 4周重复，缓解率为32-45%，仅用于低危患者辅 助化疗，或用于经PVB或PEB化疗后巩固,VAC方案,棘手，效果不理想VeIP方案 长春新硷 顺铂 和异环磷酰胺PVEB方案 顺铂、长春新硷 博莱霉素和VP16,持续性或复发性卵巢恶性肿瘤的化疗,化疗方案的选择：无论分期和病理类型 PVB或PEB都应作为一线方案化疗的期限和疗程：无明确答案决定因素 临床分期 分化程度

16、 残余瘤大小 肿瘤标记物下降情况 组织学类型,低危患者：Ia期 分化好的未成熟 畸胎瘤 无性细胞瘤 4个疗程高危患者：内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌 III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤 6个疗程，复发患者应8个疗程,高效低毒的化疗才是理想的化疗方案最常见反应：消化道反应、骨髓抑制特 有 反 应：顺铂的肾、耳、神经毒性 博莱/平阳毒素的肺纤维化 阿霉素表阿霉素的心肌毒性,化疗毒副反应防治,应精确计算药物累计剂量的药物（终生剂量）博莱每素、阿霉素 表阿霉素，长春新硷 使用正常细胞保护剂氨磷订,预后取决于细胞类型，细胞分化肿瘤标记物，AFP、HCG对化疗敏感、先期化疗处理上与上皮性癌有区别，除恶勿净化疗首选PEB、PVB治愈机会在于初治,小 结,克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果可将5年生存率提高至60%无瘤生存率达24-51%选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例尚不能取代常规化疗,超大剂量化疗（HDC）外周血干细胞移植（PBSCT）,欢迎批评指正！,