前列腺癌规范化诊治.ppt

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1、前列腺癌诊治规范,摘 要四川大学华西医院泌尿外科,哪些情况下需要检查PSA?,PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率,增加前列腺癌根治的机会,美国泌尿外科学会(AUA)建议:50岁男性每年应接受例行DRE、PSA检查。有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次。应在PSA抽血后进行DRE。流行病学：50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数级增长。在美国70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁。,CUA推荐（我科的建议方案）：PSA筛查：对就诊的5074岁男性行常规P

2、SA筛查。对75岁的男性不做常规筛查。PSA检查：50岁,有下尿路症状，常规指检和PSA检查 如直肠指检异常，或出现临床转移征象（如骨痛、骨折、影像学异常等）应行PSA检查。有家族史者：对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。,PSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病,哪些情况下需要行前列腺穿刺活检?,血清总PSA4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA4.0ng/ml定为异常。tPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过5

3、0%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。tPSA 410ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。当血清tPSA介于410ng/ml时，游离PSA（fPSA）水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA 被认为是提高PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。f/tPSA0.16为正常值。如25%，发生癌的可能性只有8%,CUA推荐前列腺穿刺指征（我科的建议方案）：直肠指检异常，任何PSA值PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSA密度值（PSAD）PSA 410ng/ml，f/t PSA异常或PSAD异常。f/t PSA和PSAD正常，B超前列腺

4、低回声结节 或/和MRI发现异常信号。f/t PSA和PSAD正常，可不穿刺但应严密随访。,哪种情况下可免前列腺穿刺：PSA60ng/ml，患者身体情况差，不能耐受穿刺或高龄拒绝穿刺者，可按前列腺癌对待。,前列腺穿刺针数：根据大量研究结果，10针以上（10、11、12、13针）的阳性率明显高于10针以下（8、6针）并不明显增加并发症。CUA推荐：10针以上为常规穿刺针数。以两侧叶外周带为主。根据具体情况增减穿刺针数。如有B超下低回声结节或指检结节，可根据情况在结节部位增加穿刺针数；如直肠指检和B超明确，同时PSA20ng/ml，可酌情减少穿刺针数。,如第一次活检为阴性，哪些情况下需要行重复穿刺

5、活检?,重复穿刺的指征：PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD。PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD异常，或直肠指检和B超异常。严密随访的指征：PSA 410ng/ml，f/t PSA、PSAD、直肠指检、B超均正常。复查PSA随访。或存在BPH导致的排尿症状，可行TURP，将标本送病理检查。如PSA连续2次10ng/ml，应再穿刺。,重复穿刺的时机：争议较多2次穿刺间隔时间2-4周（也可1-3个月）。重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述情况者，推荐行2次以上穿刺。如PSA10ng/ml，随访并复查PSA，如PSA上升速率超过0.75ng/ml/年，则再做切片检查

6、。PSAV：两年内至少检测三次PSAPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2PSA增长速度0.75ng/ml/年，怀疑前列腺癌可能。比较适用于PSA值较低的年轻患者。,进行前列腺癌临床分期需要哪些检查？,分期指导疗法选择和预后评价通过：DRE、PSA、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除等来明确分期,各种影像学检查的价值,TRUS:前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导行系统的穿刺活检。MRI:MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结

7、构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。,CT:多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。Bone Scan:前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼，ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。回顾性研究显示前列腺癌期患者骨转移为7%，期15%，期25%，期阳性率为60%。因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进

8、行全身骨显像检查。对病理分化良好或中等的PSA20ng/ml的无症状患者，骨扫描可以保留。,哪些病例可以考虑行根治性前列腺切除术？,根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。耻骨后入路仍是应用最多的主流术式。可于术中完成淋巴结转移状况评估，且手术并发症低。,根治性手术应该用于可能治愈的前列腺癌肿瘤应局限于前列腺，尚未浸透包膜或固定，尚未发现区域淋巴结转移或远处转移。即临床T1、T2期肿瘤。预期寿命：没有硬性年龄界限，不应仅因年龄因素拒绝患者的手术要求。但应告知患者，70岁后伴随年龄增加手术合并症及死亡率亦会增加。预期寿命10年者均可选择根治术，其中T1a期患者应15年，方可从根治术中获益。,

9、T1期前列腺癌：随着TURP和PSA的广泛应用，已成为根治术的主要治疗对象。T1a期患者中年龄较轻、预期寿命15年、尤为肿瘤分级较高者（B级推荐）T1b期和T1c期患者中预期寿命10年者(A级推荐)。T1期前列腺癌，如不治疗：T1a期，5年后肿瘤进展率约为5，1013年后可高达50；T1b期，5年后大多数会出现肿瘤进展。T1c期,尽管1116属无临床意义的肿瘤，但多数仍属有临床意义的肿瘤，且30已达局部晚期癌。,T2期患者如预期寿命10年，根治性前列腺切除术是首选标准治疗。如不治疗T2a期肿瘤5年后进展率为3555T2b期肿瘤5年内的进展率将超过70 年龄较轻或身体较好的患者应选择前列腺根治性

10、切除术，可获得更好的生活质量 预期寿命10年或身体较差、有手术禁忌症者可选择激素疗法放疗(A级推荐)或放疗（B级推荐）,T3期肿瘤：根治术治疗仍有争议 T3期约3050已有淋巴转移，根治术5年后无PSA总生存率约为20，pT3b期多数在术后早期出现肿瘤进展。手术并发症较高，手术切缘阳性、肿瘤局部复发、淋巴及远处转移的风险亦较高。只有分期过度的临床T3期肿瘤（约占15，实为pT2期肿瘤）和个别的pT3a期肿瘤可以从根治术中获益。如有学者对血清PSA10ng/ml的临床T3a期肿瘤行根治术，患者5年无PSA生存率超过60。,根治性前列腺切除术应注意的一些问题,手术时机：经直肠穿刺活检者应等待68周

11、再行手术，以免因炎症造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经亦较容易。淋巴结清扫：只有通过淋巴结切除才能准确了解淋巴结转移情况，原则上应行改良式盆腔淋巴结清扫。整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴转移可做术中冰冻，必要时可中止根治手术。不做淋巴清扫的情况：分期低于T2、PSA20ng/ml和Gleason评分6的患者淋巴结转移的机会小于10%，可保留淋巴结切除手术。,哪些情况下需要新辅助治疗和辅助治疗？,新辅助治疗的依据：理论上局限性前列腺癌可被根治术治愈。临床诊断中42%50%患者术前肿瘤分期被低估，20%患者术中才发现淋巴结转移。2

12、5%患者术后病理检查存在切缘阳性。切缘阳性者术后5 年复发率高达65%,阴性者仅为8%。内分泌治疗可减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期。新辅助治疗的适应症：主要用于有高复发危险的前列腺癌，即Gleason评分7，精囊受侵，有全身扩散高风险的肿瘤。一般认为最佳适应症为T2 期肿瘤,相对适应证包括T1、T3 期肿瘤。,新辅助治疗方案：药物：多数采用LHRHA和抗雄激素的联合疗程：早期标准为3个月，长于3个月的治疗可获得更好结果，但应用多长时间为最佳尚待进一步确定。新辅助治疗的效果：一组欧洲402例前瞻随机研究，30临床分期降低，15病理学降级，其中T2期有

13、统计学意义，而T3期无统计学意义。降低前列腺切缘肿瘤阳性率。T2期降幅为48.5至81.6，T3期从 6164 降至2642。不能降低精囊的浸润，淋巴结转移情况无明显区别。,辅助治疗的依据：根治术后pT2期肿瘤可有26%患者复发。根治术后淋巴结阳性率可为20%40%,其5 年无瘤生存率不足30%,而辅助治疗可提高pN+患者长期生存率。Gleason 7、PSA 10 ng/ml、切缘阳性、精囊受累常预示已有微小转移灶。微转移者5年生存率也不足30%。根治术后pT3期肿瘤复发率高,5年PSA复发率达75%,如Gleason 7,PSA 10 ng/ml，PSA复发时间为1 年。辅助治疗的适应症：

14、显微镜下可见神经束膜浸润或阳性切缘的肿瘤高危前列腺癌：即临床分期 T2c期，或PSA20ng/ml，或Gleason评分810分或同时存在以下2项的肿瘤：PSA10 20ng/ml，T2b期，Gleason评分为7分（中危）,怎样进行治疗后随访和肿瘤复发的监测？,随访的方案：常规监测与前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平及直肠指诊在治疗后前两年每3个月一次，然后3年内每6月一次，以后每年一次。第一次随访：主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。以后的随访：在治疗后的前两年内，与进行放射治疗的病人相比，接受根治性前列腺切除术的病人更容易出现尿失禁和勃起功能障碍，但是

15、肠道症状的发生率较低。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改。,前列腺癌根治术后复发或转移 临床上仍有27-53%接受了根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移此类复发或转移患者中的16-35%必须在术后5年内接受进一步治疗。根治术后PSA应在2-4周内下降到0值并维持于临床检测不到的水平。但对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升。根据Pound等的研究，没有患者会在不发生PSA上升的情况下就直接发生临床复发或转移。,根治术后生化复发：PSA连续两次0.2ng/ml。是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。放疗后生化复

16、发放疗后的PSA值下降缓慢，至最低值可达18月-36月，且放疗后的PSA值会有波动，特别是近距离放疗的患者。生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻虽然PSA最低值对预测放疗结果非常有用，但没有任何一个PSA值能判断治疗成功与否,小 结,对就诊的5075岁男性行常规PSA筛查，如直肠指检异常或出现临床转移征象行PSA检查。PSA10ng/ml;PSA 410ng/ml，f/t PSA0.15;DRE,TRUS,MRI异常，行TRUS引导的穿刺活检。对于有条件者，穿刺前可考虑行MRI。或者在穿刺两周后行MRI检查。临床T2c及更

17、早分期、经选择的T3a肿瘤，可考虑根治性切除手术。必要时联合新辅助或辅助治疗。术中行改良盆腔淋巴清扫，并根据术中情况决定是否终止手术、或扩大清扫。对T3期及不能接受手术者，建议内分泌治疗加放疗。,祝贺前列腺癌研究学组成立,内分泌治疗中的一些相关问题？,雄激素最大限度阻断（MAB）：合用非类固醇类抗雄激素药物的MAB，可延长总生存期36个月。平均5年生存率从24.7提高到27.6，即提高2.9。合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20,并可相应延长无进展生存期。对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。应用MAB疗法6.5年以上者，PSA复发率仅为10。,

18、间歇性内分泌治疗（IHT）依据：内分泌治疗（HT）不能延长PCa进展到非激素依赖的时间，却降低患者生活质量、增加治疗费用。概念：HT一段时间后PSA4ng/ml，10ng/ml，上升至治疗前1/2水平，上升了最低值的20%等等。CUA建议：PSA4ng/ml,内分泌治疗后的随访：根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判断HT的敏感性和反应的持续时间。治疗后头3、6月PSA正常或不能发现者，相对于高水平者，其治疗反应持续时间更长。应在治疗开始后3、6月进行评估，至少包括PSA检测，直肠指诊及详细的症状，评价治疗的反应性和副作用。根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。推荐每3

19、月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。,内分泌治疗反应良好者患者的症状改善、心理状况良好、治疗依从性佳，PSA4ng/ml。M0期患者：每6月随访一次，至少包括特异性病史，直肠指诊和PSA检测。M1期患者：每3-6月随访一次，除上项目可辅以肌苷、血红蛋白、肝功等的监测。疾病进展时，随访时间应缩短。对于激素抵抗者，发生疾病进展或按标准治疗无反应，随访应个性化。,Hormone Independent Pca,激素非依赖性前列腺癌（HIPC)定义：初次内分泌治疗后病变进展的前列腺癌。包括：雄激素非依赖性（AIPC）、激素难治性（HRPC），前者对二线内分泌治疗有效。判断标准：血清睾酮达去势水平（50ng/ml）情况下间隔两周连续3次PSA检测，2次超过最低值50以上抗雄激素撤退4周以上二线内分泌治疗期间PSA进展。骨或软组织转移病变有进展。,