武科大内科急症.ppt
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1、常见内科急症的处理,武汉大学中南医院急救中心湖北省急诊医学质量控制中心 陈海华湖北省急救技能培训中心,主要内容,一、胸痛二、呼吸困难三、上消化道出血四、急性脑血管病,3,一、急性胸痛的诊治流程,4,概述,常见 表现多样而复杂临床危险性存在较大差异,严重者危及生命可能导致漏诊、误诊甚至是突发意外,5,急性胸痛的诊治流程,简明扼要地询问病史立即进行重点突出的体格检查监护立即做ECG(10min内)高危胸痛,6,六大威胁生命的急性胸痛,急性心肌梗死/不稳定心绞痛(AMI/unstable angina)主动脉夹层(aortic dissection)肺栓塞(pulmonary embolism)张力
2、性气胸(tension pneumothorax)食管破裂(esophageal rupture)心包填塞(cardiac tamponade),7,新发ST段抬高与AMI,“特异度”8090%,“敏感度”3040%,8,新出现Q波与AMI,“特异度”90%,9,ST段下移或平直与ACS,提示心肌缺血,对AMI“特异度”50%,10,超急性期T波与早期AMI,排除高钾血症,11,关于急性胸痛ECG分析的提示,ECG正常并不能排除ACS,动态复查ECG(Q0.5h)结合心肌标志物分析,12,胸痛常用的诊断工具,血液常规、电解质、血糖肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、D-二聚体等,13,胸痛常用的诊断工具
3、,无创影像学检查超声心动图冠脉CTA(敏感度和特异度达90%以上)运动心电图:对冠心病的敏感性70%,特异性90%负荷影像学检查(超声心动图和核素心肌显像),14,胸痛常用的诊断工具,有创影像学检查 冠状动脉造影(金标准),15,镇痛治疗方案,胸痛-Bp HR 吗啡3mg,iv,Q3min,直到疼痛缓解监控神智、R(8次/分)和SpO2(85%)备用纳洛酮拮抗及简易呼吸器,16,17,ACS急诊诊治流程,18,ACS急诊诊治流程,吸氧24L/min,维持氧饱和度90%以上阿斯匹林300mg嚼服吗啡3mg,iv,q3-5min再重复使用至疼痛明显减轻硝酸甘油10g/min,Q5min增加5g/m
4、in,19,ACS急诊诊治流程,在不延迟再灌注治疗前提下使用:氯吡格雷首次300mg,Po,qd依诺肝素:0.75mg/kg,皮下注射,q12h;美托洛尔515mg,iv(接50100mg,Po)或倍他洛克 12.5mg,Po(心衰及哮喘禁忌)辛伐他汀40mg,Po;ACEI/ARB雷米普利10 mg Po,qd,20,气胸诊治流程,21,心包填塞,22,心包填塞,23,主动脉夹层(aorticdissectionAD),是血液渗入主动脉壁中层,形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,24,概述,AD是严重的心血管疾病易漏诊误诊发病率有逐年增加趋势(高血压?),25,病因,遗传性
5、疾病马凡氏综合症主动脉环扩张家族性主动脉瘤其他病因高血压(主要)动脉硬化吸烟高速外伤炎性病变(类风湿梅毒)医源性(导管介入术,外科手术,心肺复苏术等),26,病理生理,27,夹层导致的器官缺血,心肌灌注不良 7%脑灌注不良 5%-46%脊髓灌注不良 4%腹腔脏器灌注不良 25%-30%下肢灌注不良 25%,28,夹层的破裂出血,主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因当夹层的主动脉直径大于5-6cm时,易发生破裂假腔的外侧壁破裂,则直接导致大出血升主动脉破裂往往引起心包填塞,29,临床表现,突发剧烈疼痛并持续延伸加重(伴高血压病史)发病开始最常见的症状,可见于90以上的患者,30,高血压多-低
6、血压少,常见高血压但休克外貌低血压,常是夹层分离导致心包填塞或破裂肢体动脉损害或闭塞时,出现假性低血压,31,心血管系统压迫症状,主动脉瓣返流-舒张期杂音脉搏异常(20%):减弱或消失,两侧强弱不等,两臂血压明显差别其它:心绞痛或心肌梗死;急性心包填塞,32,神经系统压迫症状,无名动脉或颈总动脉-椎动脉头昏、肢体麻木或偏瘫、昏迷、晕厥(20%)喉返神经-声嘶,33,消化系统压迫症状,腹主动脉-剧烈腹痛、呕吐等急腹症的表现(8%)食管-吞咽障碍、大呕血肠系膜上动脉-便血,34,呼吸系统压迫症状,胸腔-胸痛、呼吸困难或咯血,35,不典型表现与AD,30%的AD患者起初被怀疑ACS或PE等不明原因的
7、晕厥、急性心衰、中风、肢体缺血即使无典型胸痛也要考虑或排除AD,36,CT和MRI,CTA:敏感性为83%94%,特异性为87%100%(急诊常用)MRI:敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动 脉夹层分离的金标准 时间?(急诊不常用),37,治疗原则,内科:主要是防止主动脉夹层的扩展 降低收缩压(目标:SB降至100110mmHg)控制疼痛(吗啡)控制心率(目标:HR在6065次/分)手术治疗血管内支架治疗,二、呼吸困难的诊治流程,急性呼吸道梗阻,异物急性喉炎、会厌炎痰液、血液舌根后坠,急性呼吸道梗阻,成人气道异物梗阻,几乎所有气道异物梗阻的患者都会有 V字表现,站在背后,双臂环绕患
8、者腰部,患者弯腰,头前倾;一手握空心拳,将拇指侧顶住患者剑突与脐连线之中点,另一手紧握此拳,快速向内、上冲击,Heimlich maneuver海氏手法,连续5次,直至患者异物排出或患者意识丧失,如果患者意识丧失,保护患者头颈部,将患者放倒平卧,如果能看见异物即设法取出,并给两次人工呼吸;如果人工呼吸时不见胸廓起伏应重新开放气道,再作人工呼吸;保持气道开放,检查异物,不要盲目用手掏异物,以免将异物推进更深的气道 CPR时不应作腹部冲击法,Heimlich maneuver 1岁儿童,头低拍背法(Head-Down Back-Blow Technique)1岁,急性呼吸道梗阻,急性喉炎、会厌炎,
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