麻醉预案的制定.ppt

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1、麻 醉 预 案 的 制 定,2,麻醉预案的重要性：麻醉预案非常重要，即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前预案准备不充分，当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒，充分发挥其技术优势。比如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品等急救准备好，如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种问题有所预测和准备，在处理时才能从容不迫。,3,一份完整的麻醉预案应包括：一、患者的基本情况 二、麻醉风险评估 三、麻醉实施方案 四、麻醉相关并发症 五、麻醉后处置（术后镇痛）,4,一、患者的基本情况：1、患者的基本资料：患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。体重指数：k

2、g/m2 正常体重：体重指数=18-25 超 重：体重指数=25-30 轻度肥胖：体重指数 30 中度肥胖：体重指数 35 重度肥胖：体重指数 40,5,2、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）（现代麻醉学第三版768页）,6,4、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史（2010年新医疗规范）5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等6、以往麻醉手术史：以往

3、做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。（现代麻醉学第三版769页）,7,二、麻醉风险评估：1、ASA分级：分级 评估标准 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受损 重度系统性疾病，有一定的功能受损 重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活（现代麻醉学第三版793页）,8,2、心脏危险指数：Goldman评分 项目 内容 记分 病史 心梗70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏5次/分 7 一般内科情况 PAO250M

4、MHG,K18MMOL/L CR260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床 3 腹内、胸外或主动脉手术 3 急诊手术 4(现代麻醉学第三版1471页）,9,13-25分 相当心功能级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成级或早级，麻醉和手术的安全性就可提高26分 相当于心功能级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中半数以上发生无此组,10,3、心功能分级：心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力 普通体力劳动、负重、快速步行、级 30秒 上下坡、不感觉心慌气短 心功能正常 能胜任正常活动，但不能跑步或较 心功能较差，麻醉 级 20-30秒 用力的工作，

5、否则心慌气短 处理恰当耐受力好 必须静坐或窝床休息，轻度体力活 心功能不全麻醉准 级 10-20秒 动后即出现心慌气短 备充分麻醉中避免 任何心脏负担增加 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音 心功能衰竭，麻醉 级 10秒以内 任何轻微活动即出现心慌气短 耐受力极差，择期 手术必须推迟（现代麻醉学第三版784页）,11,4、插管评估：1.甲颏距离：正常值6.5CM以上，6CM可能窥喉困难。2.张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.55.5CM,如果小于2.5CM，常妨碍喉镜置入。3.Mallampati分级：级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，级为仅见软腭、悬雍垂，级只能看见软腭，级只能看见硬腭，级越高提

6、示喉镜暴露和气管插管难度越大。,12,三、麻醉方案（一）、麻醉方式的选择：麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿,13,（二）、麻醉药物的选择：1、镇静安定类：苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为-氟马西尼 吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪 丁酰苯类：如氟哌利多、氟哌啶醇,14,2、静脉全麻药 1.巴比妥类：硫喷妥钠等 2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等 3.其他静脉全麻药,15,2、麻醉性镇痛药 阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、

7、阿芬太尼等 拮抗药为-纳洛酮 非阿片类：曲马多等 非甾体类：阿司匹林、布洛芬等,16,3、肌松药 去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点：1.相阻滞 2.高钾血症 3.肌纤维成束收缩 4.眼内压升高 5.颅内压升高6.胃内压升高7.术后肌痛等 非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点：1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.对强直刺激后的单刺激反应出现易化4.肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗,17,（三）、容量治疗 小儿:术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：10kg 4ml*kg 11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)

8、*2ml=ml 21kg=60ml+(kg-20)*1ml 输液：第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=,18,成人：1、生理需要量：体重 液体容量(ml/kg)输入速度(ml/kg/h)第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 以后每个10kg 20-25 1 2、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:组织创伤程度 额外体液需要量（ML/KG)小手术创伤 0-2 中手术创伤（胆囊手术）2-4 大手术创伤（肠道手术）4-8,19,补偿性扩容（CVE)：由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩

9、张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足，5-7ML/KG（现代麻醉学第三版312液）,20,最大允许出血量:小儿计算方法：估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT 成人计算方法:估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3 安全范围HCT为30%（临床麻醉学第二版）,21,晶体与胶体的选择：晶胶比：3：1，2：1，1：1 晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。胶体：1.病人血容量严重不足 2.麻醉期间增加血容量液体治疗 3.CVE 4.严重低蛋白血症和大量蛋白丢失,22,（四

10、）、术前禁食禁饮时间：1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开始禁止饮水（临床麻醉学第二版）2、儿童禁饮、禁食：2岁以上患儿，禁食8 h，12岁患儿。禁食6 h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h(现代护理杂志2006年第12卷第16期）3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。（临床麻醉学第二版）,23,（五)、麻醉前用药 目的:1、消除病人紧张、焦虑心情。2、增强麻醉效果、减少麻药用量。3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。5、消除因手术或麻醉引

11、起的不良反应，维持血液动力学稳定（临床麻醉学第二版）,24,药物选择：1、安定镇静药：如安定(5-10mg im)咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等 2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、东莨菪碱(0.3-0.5mg im)、盐酸戊乙奎醚(0.5-1mg im)等。盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用等特性,具有较佳的临床应用价值。(只选择M1、M3受体)阿托品对于M受体的亚型无选择性(M1、M2、M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应(中国创新杂志2008年12月 第五卷第25

12、期）(临床麻醉学第二版）,25,(六)、尿量 术中成人尿量0.5ML/(KG*H),小儿0.8ML/(KG*H)即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全,26,四、麻醉相关并发症（一）、全麻期间相关并发症 1、反流、误吸和吸入性肺炎 2、支气管痉挛 3、低氧血症于通气不足 4、急性肺不张 5、张力性气胸 6、高血压 7、急性心梗 8、恶性高热 9、脑血管意外 10、急性肺栓塞 11、躁动 12、苏醒延迟 13、术后恶心呕吐,27,（二）、椎管内麻醉相关并发症 1、脊麻并发症:轻度的并发症：1.低血压 2.脊麻后头痛 3.恶心呕吐4.平面过高5.背痛 严重的并发症：1.穿刺损伤

13、2.化学或细菌污染3.马尾综合症4.蛛网膜下腔出血5.脊髓缺血,28,2、硬膜外相关并发症:1.局麻药全身中毒 2.误入蛛网膜下腔 3.误入硬膜下间隙 4.导管折断 5.异常广泛的阻滞 6.硬膜穿破和头痛 7.神经的损伤,29,（三）、N阻滞麻醉相关并发症：（臂丛和颈丛麻醉）1.局麻药毒性反应 2.高位硬膜外阻滞或全脊麻 3.膈神经阻滞 4.喉返神经阻滞 5.Horner综合症 6.椎动脉刺伤后出血，血肿形成,30,五、麻醉后处理 术后镇痛：1.静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼 2.硬膜外镇痛：PCEA泵，我科目前选用的药物罗哌卡因,31,术后止吐：目前选用托烷斯琼,32,六、

14、麻醉预案范例 1.基本情况：患者,男性，体重70KG,身高170CM,普外科XX床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。患者身体状况良好，从事重体力工作，既往无手术麻醉史，无过敏史，吸烟每日20支，无气短胸闷症状，无高血压及心脏病史。,33,2.风险评估：ASA分级：-级 气道分级：Mallampati 级 心功能分级：级,34,3.麻醉方案：拟选用全身麻醉 导管选择：号 插管深度：21-23CM 潮气量：6-8ML/KG 呼吸频率：12-14次/分,35,诱导：1、咪唑安定（临床麻醉学第二版）2、芬太尼 成人2-4g/kg，小儿1-2g/kg（摩根麻醉学）3、维库溴铵 0.1mg/kg

15、 阿曲库铵0.3-0.5mg/kg,顺阿0.1-0.2mg/kg(临床麻醉学第二版）4、氯胺酮 1-2mg/kg iv,5-10mg/kg im(临床麻醉学第二版）2-3mg/kg im(摩根麻醉学）5、地塞米松 0.2-0.4mg/kg(摩根麻醉学）6、利多卡因成人0.5-1mg/kg,小儿 0.25mg/kg(摩根麻醉学）,36,维持：丙泊酚1ug/ml.min 0.8ug/ml.min 0.6ug/ml.min 0.4ug/ml.min 0.2 ug/ml.min(ml/h)31.5 25.2 18.9 12.6 6.3瑞 芬 8ng/ml.min 6ng/ml.min 5ng/ml.m

16、in 4ng/ml.min 3ng/ml.min 2ng/ml.min(ml/h)25.2 18.9 15.7 12.6 9.4 6.3,37,补液：病人70KG,禁食时间8小时，做中等手术，手术时间3小时，则围术期需要量为:1术前缺失量：每小时生理需要量*禁食时间=110*8=880ML 2.每小时生理需要量*手术时间=110*3=330ML 3.额外体液需要量=（24）*70=140280ML 4.补偿性扩容：5ML/KG=70*5=350ML(1350-1490)+350+尿量+出血量=（1700-1840）+？+？（临床麻醉学第二版）,38,（三）、容量治疗 小儿:术前损失量：禁食时间

17、*每小时维持量=每小时维持量：10kg 4ml*kg 11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)*2ml=ml 21kg=kg 60ml+(kg-20)*1ml 输液：第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=,39,成人：1、生理需要量：体重 液体容量(ml/kg)输入速度(ml/kg/h)第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 以后每个10kg 20-25 1 2、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:组织创伤程度 额外体液需要量（ML/KG)小手术创伤 0-2 中手术创伤（胆囊手术）2

18、-4 大手术创伤（肠道手术）4-8,40,因此术中补液量为：第一小时：1/2术前缺失量+每小时生理需要量+额外需要 量+CVE+出血量+尿量=440+110+350+210+？+？=1100+？+?第二小时：1/4前缺失量+每小时生理需要量+额外需要 量+出血量+尿量=110+110+210+？+？=420+？+?第三小时：1/4前缺失量+每小时生理需要量+额外需要 量+出血量+尿量=110+110+210+？+？=420+？+?（临床麻醉学第二版）,41,尿量：每小时0.5*70KG=35ML最大允许出血量：(假设实测HCT37%）70*75*（实测HCT-30%)*3=1102ML 不同年龄平均血容量新生儿：成人:早产儿 95ML/KG 男性 75ML/KG足月儿 85ML/KG 女性 65ML/KG小儿 80ML/KG(临床麻醉学第二版）,42,最大允许出血量:小儿计算方法：估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT 成人计算方法:估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3 安全范围HCT为30%（临床麻醉学第二版）,43,病人安返病房，我们的责任,44,谢谢！,