麻醉前准备与风险评估.ppt
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1、麻醉前准备与风险评估,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科张炳熙,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,一、麻醉前风险评估与围术期干预概述:,(一)麻醉前风险评估的要素病人特点手术特点麻醉科干预能力(技术力量与设备条件、预算的执行能力、技术力量的合作等),首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,(二)手术麻醉危险因素分析:1.危险因素的三个层次A完全通过自身调节,无需特殊治疗措施即可达到新的肌体内稳态B 需给予特殊辅助和治疗措施+自身调节即可达到新的机体内稳态C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节能力,达到有限的平衡,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,2.skinner与Pearce总结他们
2、10年观察病例,对危险性因素做了概括:,1)开腹手术与开胸手术死亡率高2)心肌梗塞康复后死亡率14%,而小于3个月的 心肌梗塞则上升至40%3)休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平 稳,如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高4)二尖瓣瓣膜病患者相对安全,而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,5)慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37%6)患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关,轻度心衰死亡率4%,而重度心衰则为 67%7)心律失常ECG正常患者死亡率增加8)急诊手术病人承受能力差,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,3.ASA病情
3、分级和围手术期死亡率,分级 标准 死亡率 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命威胁 无论手术与否,生命难以维持24小时的频死病人,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,(三)术前风险评估的原则:,强调详细了解病史和会聚查体根据症状和体征的提示扩展查体根据风险等级确定扩展检验项目根据风险等级确定功能评估项目,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,(四)怎样降低风险:,建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准建立特异的促进标准化治疗的操作程序备有可仔细选择数据构成
4、的临床信息系统建立降低风险的工作模式,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,(五)心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预,1.非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危3个等级:高危:1)急诊尤其老年患者大手术 2)主动脉和大血管手术 3)预期长时间或复杂的胸、腹、头、颈部手术和大量的体液丢失 4)移植手术(肾移植除外)严重心血管事件发生率增加5%,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,中危:1)头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2)开胸或开腹手术 3)大多数骨科手术 4)泌尿外科手术 5)肾移植术 6)不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1-5%,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,低危
5、:1)一般内窥镜手术 2)白内障手术 3)乳房手术 4)短小浅表可用局麻的手术 5)非血管外科的肢体手术(3小时)严重心血管事件发生率增加1%以下,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,2.病人围术期心血管高危风险临床预测(心梗、充血性心衰、死亡)分为三个层次:,严 重:不稳定型冠状动脉综合征:MI7天30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛(加拿大心绞痛分级3-4级c)失代偿心力衰竭 严重心律失常:重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,中 度:轻度心绞痛(加拿大分级12)心肌梗死
6、病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病 肾功能不全,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,轻 度:高龄、70岁 可轻度活动的稳定性心绞痛 ECG 异常:左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 异常 节律可控制的非窦性心律(如:房颤)体能耐受差(如:不能提一篮杂物上一层楼梯)脑血管意外史 不能控制的高血压,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,加拿大心绞痛分级,级日常生活的体力活动不引起心绞痛,但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级日常生活稍受限,平地行走2 条街区或蹬楼梯 2 层可诱发心绞痛。级日常生活体力明显受限,平地行走12 条街区 或上一层楼梯即发生心绞痛。级稍活动甚
7、或休息即发生心绞痛。,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,3.Goldman心脏危险指数评分,项 目 记分病 史(a)年龄70yr 5(b)MI6m 10体格检查(a)S3奔马律或颈静脉怒张 11(b)重度主动脉缩窄 3心 电 图(a)非窦性心律或术前有房早 7(b)术前任何时间室早超过5/min 7一般内科 PO260或PCO250mmHg;K+3或 3 HCO320Eq/L;Bun50或Cr3.0mg/dL;SGOT异常;慢性肝病征或非心脏原因卧床手术类型(a)腹腔、胸腔或主动脉手术 3(b)急诊手术 3总 计 53,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,分级 评分 心脏并发症百分比 0-5
8、 1 6-12 7 13-25 14 26 78,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,4.不同体力活动时能量需要估计:,1METs 生活自理,能自己进食、穿衣、如厕,能 室内活 动,以每小时2-3 英里速度行走1-2 条街,能在家中 如干轻活如清洁、洗碗等4METs 能上一楼或走上小山坡,以每小时4 英里速度平地行 走。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能 参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网 球及打捧球等)10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球 或滑雪等),首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,5.符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估:,1)病人因素
9、为严重或中度危险2)病人代谢当量43)手术因素为高危,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,6.扩展检验项目和功能评估:,1)血生化和电解质2)24小时心电图3)运动ECG4)双嘧达莫-铊显像5)多巴酚丁胺超声心动图负荷试验,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性,检查方法 敏感性(%)特异性(%)运动心电图 81 66运动铊显像 定性 84 87 定量 89 89单光子ECT 94 82双嘧达莫铊显像 85 90负荷超声心动图 80-90 80-90负荷核素血管造影 70-80 70-80,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,7.ACCAHA关于决定是否可以
10、手术的八项步骤:,第1步:(step 1)心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备 可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。第2步:(step 2)在5年内施行过CABG的病人,应判断其有 否复发及心肌缺血症状,如果没有则可施行手 术。否则进入第3步评估。第3步:(step 3)最近冠心病病情评估,冠状动脉造影及负 荷试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺 血或未经上述检查则进入第4、5步评估。,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,第4步:(step 4)高危病人已行冠脉造影及内科治 疗,应进 一步了解病情轻重程度及治疗 情况。如未造影或未治疗的病人,应推迟 手术,并进一步检查治疗,改善高危病
11、人 全身情况。第5步:(step 5)中危病人进入第6步,低危病人进 入第7步。,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,第6步:(step 6)中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心 力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史,则应根据 全身耐受情况评定:4METs的全身情况 较差的病人,应进一步检查,如ECG运动试 验和同位素显像,阴性者可施行手术,阳性 者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。4METs全身情况较好的病人,中危和低危 病人可施行手术,高危病人应进一步检查、评估和治疗。,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,第7步:(step 7)全身情况较好或低危病人(年龄 4METs:可以施行手术。第8步:(step
12、 8)符合条件进入第8步,可以施行手 术。,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,8.干预的强度预案的层次分为3级即:,级 低度干预 级 中度干预 级 高度干预 以心肌缺血干预预案为例:级干预预案:术日给予全部心血管用药 术中性ST阶段监测,要求正确放置导联的记录电极 保持术中血流动力学平稳,包括麻醉诱导和苏醒期 Hct30%并正常氧合 术后镇痛适定 恢复术前心血管用药,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,级干预预案:术日给予全部心血管用药 术中性ST节段持续监测与分析 努力控制血流动力学平稳,避免波动,特别在诱 导、气管插管、局部探查时 直接动脉测压、CVP监测、心血管用药备好立即可用 Hct
13、30%经给氧装置供养 保持体温35 适宜的术后镇痛(PCA或硬膜外镇痛)血流动力学监测 重建术前心血管用药,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,级干预预案:术日给予全部心血管用药 术中持续ST节段分析 严密控制血流动力学变化,采用直接动脉压、肺动 脉导管、可能的话TEE监测、维持心率85次/分、心血管活性药、-受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂准备在侧,立即可用 确保体温维持35 确保适宜的氧合(Hct30%、加强给氧、保持必要 的心排血量)尽量消除围术期应激反应,包括有效镇痛 重建术前心血管用药,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,9.其他的干预如:,心力衰竭处理预案 支气管痉挛处理预案误吸处理预案
14、 过敏处理预案气道困难处理预案 心律紊乱处理预案内分泌危象处理预案 高血压处理预案,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,(六)呼吸系统疾病麻醉前风险 评估与围术期干预治疗:,鼻和咽部需仔细检查,因为下呼吸道疾病往往与上呼吸道异常有关。文献一致认为呼气流速指标对预测术后肺并发症是可靠的。例如受限的呼出气流速率(即呼气峰流速小于每分60升)表示严重的气流受限及气道阻塞,由于COPD或哮喘,并且是一个术后肺部并发症的主要危险。改良医学研究委员会呼吸困难评分,首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科,1.肺部疾病的风险评估,评分 临 床 描 述1.除非进行剧烈运动无气短现象2.快步行走和登高时气短3.比同龄
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