安全管理基础事故致因篇(修改后).ppt
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1、安全管理基础篇-事故致因理论,主讲人:袁东升,第一讲 我国安全生产现状,长期以来,我国安全生产状况令人担忧,重特大恶性事故不断发生,以煤矿行业为例:2001年1月至11月,全国煤矿共发生死亡事故3427起,死亡5791人,其中:国有重点矿:485起,死亡862人,国有地方矿:587起,死亡898人,乡镇矿:2355起,死亡403人.,我国煤矿安全生产现状,我国煤矿安全生产现状,2002年6月20日,黑龙江城子河煤矿,瓦斯爆炸,124人遇难;2003年1月14日,江西丰城建新煤矿,瓦斯爆炸,49人遇难;2004年10月20日,河南郑州大平煤矿,煤与瓦斯突出引起瓦斯爆炸,148人遇难;2004年1
2、1月11日,平顶山新生煤矿南店非法矿井,瓦斯爆炸,33遇难;2004年11月20日,河北沙河煤矿,瓦斯爆炸,68人遇难;2004年11月23日,山西太原红花沟煤矿,瓦斯爆炸,12人遇难;2004年11月28日,陕西省铜川市耀州区庙弯镇的铜川矿务局陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故,166人死亡;,我国煤矿安全生产现状,2005年2月14日15时,辽宁省阜新矿业集团有限责任公司孙家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故,214人死亡;2005年3月14日11时40分,黑龙江省七台河精煤集团公司新富矿发生瓦斯爆炸事故,18人死亡;2005年3月19日中午12时,山西省朔州市平鲁区白塘乡细水煤矿发生瓦斯爆炸事故,并波及相邻
3、的康家窑煤矿,72人死亡;2005年5月19日,河北承德市暖儿河煤矿发生瓦斯爆炸事故,51人死亡;2005年7月11日,新疆阜康市神龙煤矿发生瓦斯爆炸事故,83人死亡;2005年8月7日,广东省梅州市兴宁市黄槐镇大兴煤矿发生透水事故,123名矿工死亡;2005年9月6日,吕梁地区中阳县枝柯镇煤矿二坑发生瓦斯燃烧事故,17人死亡;一起起发生在中国煤矿屡见不鲜的重大矿难令人触目惊心!给国家造成巨大的经济损失,给死难家属带来无比的痛苦。有人批评中国煤炭行业是个要钱不要命的行业,这个行业每天都在葬送着矿工的生命。,1989年黄岛油库火灾爆炸,典型案例一,来自乔家沟的报导,2001年11月,国家大力整顿
4、小煤窑期间,山西省在9天内接连发生了五起小煤窑瓦斯爆炸事故,偏远贫穷的小县城一夜之间“声扬海内外”。孩子失去了父亲、妻子失去了丈夫、母亲失去了儿子,当如此悲惨的事情发生在一个家庭里,那将是怎样的衰痛?“子欲孝而亲不待”、白发人送黑发人.事出偶然?还是必然?山西省这些重大人身伤亡事故中有多少感叹、多少气愤、多少无奈?有15%的利润冒险家就会铤而走险,2001年下半年煤价创历史新高。那些红了眼的小矿主,面对一天上万元的诱惑,都恨自己当初没把整个山西买下来,哪管国家的法律法规,只要把地方保护伞撑稳了,就可以“安心”生产,即使出事死了人,给一两就没事了,钱照样天天往自己口袋里流,有钱能使鬼推磨。山西省
5、这五起事故中死了100多名矿工。,典型案例二,中阳县地处山西西部,县城三面环山,全县人口不到13万人,是国家级贫困县,县里70%多的财政收入来自煤炭。乔家沟煤矿位于县城西的宁乡镇后沟村,井田面积10平方公里,主采井为10号井,配采井为4号井,发生事故的4号配采井在后沟村村后的小山坡上。2000年4月开始建设,2001年5月主副井贯通,同年6月开采,到事故前共采原煤2万吨。该矿年设计生产能力15万吨,现在职工120多人。曾经被列为县三大扶植企业之一。11.22这起事故造成28人死亡,21人受伤,直接经济损失170万元。,典型案例二,来自乔家沟的报导,一个幸存者说:现在的小煤窑全是个人承包的,安全
6、设施很少,主要是为了省钱。矿工就是靠干一天活拿一天的现钱来谋生,他们从来没有接受过任何形式的安全培训。国家检查组到一乡镇小煤矿检查时,随机抽查了四名正要下井的工人,结果从一人身上查出了香烟和打火机。当时那人竟然说:他不知道井下不能吸烟。据统计,多起瓦斯爆炸事故是由于井下工人吸烟所致。这个故事给了我们一个什么启示?是什么造成这些弱势阶层安全意识的淡漠?,来自乔家沟的报导,典型案例二,典型案例三,开县的特大井喷事故,年月日晚上点分左右,位于重庆开县的中石油川东北气矿突然发生特大井喷事故,来势特别凶猛,富含硫化氢的气体,从钻井喷出达米,在夜空发出恐怖的嚣叫声,高于正常值倍的“毒气”硫化氢如同一个从地
7、下释放的魔鬼,迅速向四周扩散,扑向睡梦中的村庄、集镇。这次事故虽然经过多方全力抢险救援,但仍然有人罹难,多人受伤,万多人被疏散转移,万多人受灾。,直接经济损失万元。鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重,造成重大社会影响,国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分,同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等人移交司法机关处理(已被依法逮捕),并待司法机关做出处理后,由相关单位给予相应的党纪、行政处分;同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等人相应的党纪、行政处分。,典型案例三,开县的特大井喷事
8、故,典型案例三,开县的特大井喷事故,典型案例四,开县的特大井喷事故,典型案例五,山阳尘肺民工的诉讼路,陕西省山阳县多名青壮汉子,因在洛南县陈耳金矿打工而付出了惨痛代价。尘肺病销铄了他们强壮的身体,生活的希望,甚至年轻的生命。依靠法律追讨公道成为这些“被宣判了死刑”的人有生之年惟一的精神支柱。然而希望之光至今还是遥不可及。年月日,陈耳金矿。陡峭的险象环生的矿道内,浓烈的粉尘在打钻钎头“嘟嘟嘟”的振响声中扑面而来,二三米外瓦的灯泡立时就不见了光芒。粉尘刺鼻的味道呛得人无法呼吸,剧烈的咳嗽呕得人直吐黄水,拼命睁眼睛,视线还是一片模糊,睫毛被糊住,眼球火辣辣灼痛装药、放炮、打钻,浓烈的粉尘就这样一次又
9、一次持续扬起。不到个小时,胸腔憋闷,无法坚持。出了洞口,清洗口鼻和眼睛,沉淀在白瓷碗底的粉尘一指多厚。,典型案例五,山阳尘肺民工的诉讼路,典型案例六,矿工的血泪繁峙矿难,2002年6月22日14时30分,山西省繁峙县义兴寨金矿区发生一起特大爆炸事故,造成38人死亡,直接经济损失1000余万元。隐瞒事故,毁尸灭迹,性质极为恶劣。,雨中,尸体被悄悄运走尸体被草草藏起究竟死了多少人尸体被藏到了哪里爆炸究竟怎样发生幸存者如何死里逃生殷三被抓承包真相有钱能使“人”推磨血 淋林的“原始积累”,典型案例七,大平特大瓦斯爆炸事故,10月20日晚,河南郑局大平煤矿发生瓦斯爆炸事故,当时井下有400多人工作,29
10、8人成功逃脱,148人被困井下截止27日上午9点30分,大平矿难遇难者已累计达到129人,仍有19人下落不明。,2003年河北辛集“7.28”烟花爆竹事故现场(死亡32人),典型案例八,生产事故形成的残疾,第二讲 事故的致因理论,要预防事故,实现安全生产,首先必须认真掌握事故理论,了解生产中危险是怎样变成事故的。为了达到这一目的,需要了解事故的涵义、分类及构成要素;事故的影响因素和原因;事故模式理论;事故发展阶段、特性、法则及预防原则。只有掌握这种理论,才能进一步掌握控制事故的方法和手段,一、事故,安全的目标是要控制危险,消除事故,因此必须对事故进行研究。1.事故定义 事故是人们在实现其目的的
11、行动过程中,突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。这个定义有三重意思,一是讲事故的背景,说“存在某种实现目的的行动过程”。例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产,或者是人们为了探亲而去旅行等二是说“突然发生了意想不到的事件”,,即是说事故是随机事件。三是讲事故的后果,指出它迫使行动暂时或永远终止。显然,事故有生产事故和非生产事故之分,生产事故才是所要着重讨论的对象。2生产事故生产事故系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。根据生产事故所造成的后果不同,有设备事故、人身伤亡事故、险肇事故(有的称为未遂事故)等三种。人身伤亡事故又称为工
12、伤事故。,3.事故类别 根据国家统计局和劳动部发出的通知,按照伤害原因和状况,可将事故分为20类:(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害,不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机器工具伤害(包括绞、碾、碰、割、戮等);(4)起重伤害(指起重设备或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括雷击伤害),(6)淹溺;(7)灼烫;(8)火灾;(9)刺割(指机器工具伤害以外的刺害,如钉子扎脚、尖刃物划破等),(10)高处坠落(包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠人地坑等);(11)坍塌(包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等);(12)冒顶片帮;(
13、13)透水;(14)放炮;(15)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸);(16)瓦斯爆炸与煤尘爆炸;(17)锅炉和受压容器爆炸;(18)其他爆炸(包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等);(19)中毒(煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒等)和窒息;(20)其他伤害(扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)。,事故类别归纳:,机、车、电、击、炸、起、火;毒、淹、炮、塌、它、烫、落 矿山:片帮,冒顶,透水.,(一)自然因素:地震、山崩、海啸、台风等(二)非自然因素:人、物、环境、管理和事故处置。,二、工伤事故的主要影响因素,人 Man,物 Machine,管理 Management,环境Medium,
14、事故Accident,事故的构成要素(4M问题),1.人的原因 主要包括:(1)未经许可进行操作,忽视安全,忽视警告;(2)危险作业或高速操作;(3)人为地使安全装置失效;(4)使用不安全设备,用手代替工具进行操作或违章作业;(5)不安全地装载、堆放、组合物体;(6)采取不安全的作业姿势或方位,(7)在有危险运转的设备装置上或移动着的设备上进行工作,不停机、边工作边检修;(8)注意力分散、嬉闹、恐吓等;,人的不安全行为:,操作设备安全失效手放危处注意掉(吊)运转检修无防护品装束不当就燃爆.2.物的原因所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等等。物的不安全状态有以下各种:,(1)设
15、备和装置结构不良,材料强度不够,零部件磨损和老化;(2)存在危险物和有害物;(3)工作场所的面积狭小或有其他缺陷;(4)安全防护装置失灵,(5)缺乏防护用具和服装或有缺陷;(6)物质的堆放、整理有缺陷,(7)工艺过程不合理,作业方法不安全。物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态,就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源。当它满足一定条件时就会转化为事故。3.管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。它有:(1)技术缺陷。(2)劳动组织不合理;,(3)对现场工作缺乏检查指导,或检查指导错误;(4)没有安全操作规程或不健全,挪用安全措施费用,不认真实施事故防范措施,对安全
16、隐患整改不力;(5)教育培训不够,工作人员不懂操作技术或经验不足,缺乏安全知识:(6)人员选择和使用不当,生理或身体有缺陷,如有疾病,听力、视力不良等。管理上的缺陷是事故的间接原因,是事故的直接原因得以存在的条件。4.环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因,通常指的是:(1)自然环境的异常。(2)生产环境不良。5.事故处置情况,事故处置情况系指:(1)对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应;(2)一旦发生事故,是否能迅速地采取有效措施,防止事态恶化和扩大事故;(3)抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。显然,这些因素对事故的发生和发展起着制约作用,是在事故发生过
17、程中出现的。三、事故的特征事故的特征主要包括:事故的因果性;事故的偶然性;必然性和规律性;事故的潜在性;再现性和预测性。,四、事故致因模式理论,事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故造成损失的。目前,世界上有代表性的事故模式理论有十几种,对我国影响较大的主要有如下几种:(一)事故因果类型,观点:事故的发生是一连串事件在一定时序下相继产生的结果;有果必有因。因果类型:集中型、连锁型和复合型集中型:独立的几个原因共同作用导致事故发生(同一时序),事故,连锁型某原因导致下一个要素发生、下
18、一个原因再造成下一个要素的发生,事故,大平煤矿瓦斯爆炸,一次原因,二次原因,复合型,事故,事故,人,物,一次原因,(二)多米诺骨牌理论,M人的因素 P人意志下的动作 H潜在的危险和隐患D发生事故 A造成伤害,结论:消除某一个事件、事故可以避免;关键:隐患(安全防治重点)消除,,(三)管理失误论,观点:侧重管理上责任、强调管理失误是造成事故的主要原因;直接原因:人、物管理上缺陷(间接原因、也是本质原因)二者辨证关系,物的不安全状态和管理构成隐患,事故,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,隐患,(四)轨迹交叉论 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面。其基本思想是:伤害事
19、故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量“逆流”于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的 结果。,轨迹交叉论,人的事件链生理、先天身心缺陷社会环境。企业管理缺陷后天的心里缺陷五感能量分配诧异行为失误,物的事件链设计缺陷制造、工艺流程上的缺陷维修保养的缺陷适用缺陷作业环境缺陷,切断上述交叉链、避免事故发生,物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接的原因。如果对之再进行追踪就会发现在它们后面还
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