难治性肾病综合征.ppt

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1、难治性肾病综合征Refractory Nephrotic Syndrome,一.难治性肾病综合征的定义,难治性肾病综合征(RNS)是指激素治疗无效,或激素依赖,或反复发作,因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征。占30%-50%左右,是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手,预后较差的病种。,一.定义,一般认为包括以下几种情况:(1)激素依赖(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反复发作,一.难治性肾病综合征的定义,(1)激素依赖 用激素治疗后,尿蛋白能显著减少甚至转阴,但在激素减量过程中(尚未达到维持剂量)肾病综合征又复发者,再加大激素剂量仍然有效。,一.定义,(2)激素抵抗:足量激素

2、 成人:1/day 儿童:1.21.5/day 治疗12周无效的肾病综合征患者。,一.定义,(3)激素不耐受:患者因活动性消化性溃疡、活动性结核、活动性肝炎、糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应的肾病综合征患者。,一.定义,(4)反复发作:肾病综合征患者经治疗缓解后,半年内复发 2次以上,或1年内复发3次以上者。,二.常见原因,激素治疗不规范 1.激素剂量不足 2.激素减量过快 3.激素维持时间不够规范激素治疗的“十二字方针”,激素使用方法不当,1.重度浮肿患者使用口服强的松,这类患者应改为静脉途径使用激素。2.肝脏功能不好的患者使用口服强的松,最好静脉给予甲基强地松龙。3.药物之间的相互作用

3、,存在各种并发症,1.感染 各种感染均可导致肾病综合征患者对激素不敏感,而成为难治性肾病综合征,以呼吸道感染最为常见。,存在各种并发症,2.深静脉血栓形成 会影响肾脏的血液循环,即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾脏组织的药物有限,而出现难治性肾病综合征。,存在各种并发症,3.急性肾功能衰竭(ARF)发生急性肾功能衰竭后,肾脏的血液循环急剧下降,肾组织无法得到治疗药物。,存在各种并发症,4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 严重的低蛋白血症,会使肾组织局部高度水肿,影响肾脏的血液循环和药物的疗效。严重的高脂血症,加重肾组织的损伤,影响肾脏的微循环,降低药物的疗效。,存在各种并发症,5.继发性甲

4、状腺功能减退 肾病综合征患者由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失,常出现继发性甲状腺功能减退,如果不及时纠正,会影响激素的疗效。,严重的病理类型,重度系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征,往往对激素的反应差,易成为难治性肾病综合征。,Treatment 治疗,多靶点治疗,Treatment 治疗,Treatment 治疗,一般治疗 休息,高热量、低盐(23g/d)、适量优质蛋白质饮食,适当限水。,利尿消肿,袢利尿剂与保钾利尿剂合用 呋塞米（速尿）：20-120mg/d 螺内酯：20mg tid低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿2040mg静脉注射。人

5、血清白蛋白扩容后利尿。单超治疗,降脂抗凝,患者常伴有高凝和血栓形成,常用低分子肝素(LMWH)抗凝,他汀类(降胆固醇)或贝特类(降甘油三酯)治 疗高脂血症。适当选用活血化淤的中成药制剂和血小板抑制剂治疗。,糖皮质激素,泼尼松(Prednisone):起始足量:1/day,812 weeks 缓慢减药:2-3周减原用量10%,至20/d更缓 长期维持:以最小有效计量(10mg)维持半年左右甲基泼尼松龙(Methylprednisolone)美卓乐,糖皮质激素,泼尼松:甲泼尼龙:地塞米松 5:4:0.75氢化可的松注射液含50%的乙醇,使用时必须充分稀释,加25倍的生理盐水或500毫升的葡萄糖,可

6、静点,不可静推,细胞毒药物,环磷酰胺（Cyclophosphamide）:0.51g/month 150/累积量克苯丁酸氮芥 疗效较差硫唑嘌呤,免疫抑制剂,环孢霉素(Cyclosporin A):激素及细胞毒药物治疗无效，不影响生长发育和抑制造血细胞功能,最严重的副作用为肾毒性,用药期间应注意监测肾功能。商品名:新赛斯平胶囊,25mg/粒,常用量5mg/kg.d,免疫抑制剂,麦考酚吗乙酯(MMF)：活性成分为霉酚酸酯，该药对肝、肾、骨髓影响小，价格较高。骁悉/塞可平 常用量1.5-2g/d,共用3-6月,减量维持半年 来氟米特(LEF)、氟达拉滨(fludarbine),免疫抑制剂,雷公藤总苷:不但具有皮质激素的非特异抗炎作用,而且对活化的T淋巴细胞也有抑制作用。采用双倍剂量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治疗RNS取得了较好的疗效。性腺抑制，肝功能受损及外周血白细胞减少,免疫调节剂,辅助治疗如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用药,需用药数月,此药副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等,停药即可恢复。,非特异治疗,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。应随访患者肾功能及血钾水平 临床常用卡托普利、伊那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。,其它,免疫吸附疗法血浆置换,