重症监护与精神护.ppt

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1、重症监护与精神护理,精神科龚科,应激与焦虑ICU精神障碍心理护理与健康教育ICU护士的心理调适整体护理在ICU的应用,应激与焦虑,一、应激的概念,应激应激源,应激,应激(stress)是机体遭受到各种有害因素袭击时所发生的生理心理的变化。应激是一种紧张状态。应激对机体的影响：提高机体的警觉水平，以适应和应对各种环境的挑战；应激过强或过于突然，超过机体的应对能力和适应能力，将导致身心障碍,应激源(ICU),普通性应激源环境应激源与疾病有关的应激源,普通性应激源,疼痛与家人的分离濒临死亡,环境应激源,重症监护室的环境本身噪声是最主要的应激源,与疾病有关的应激源,急性疾病和慢性疾病急性发作疾病的不同

2、时期心脏手术后的患者应激性较强的事件：早期活动，早期自理；机械通气患者：制动、正压通气、解释不充分、吸痰、拔出气管插管,二、应激-应对反应,应激反应认知评估应对和适应反应（行为适应）防御机制,应激反应,指机体在应激源的作用下引起的心理-神经-内分泌调节机制和心理-神经-免疫调节机制的激活和作用过程。坎农的“战斗或逃跑反应”学说塞里的一般适应综合征学说应激反应,坎农的“战斗或逃跑反应”学说,战斗逃跑僵住,塞里的一般适应综合征学说,警戒期抵抗期衰竭期,应激反应,生理反应：肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素心理反应：情绪方面；认知方面；行为方面,认知评估,认知是人认识外界事物的过程，或者说是对作

3、用于人的感觉器官的外界事物进行信息加工的过程，包括感觉、知觉、记忆、表象、思维、言语和想象等个体对这些刺激的不同理解和解释将出现不同的认知评估,影响IUC患者的认知评估因素,取决于患者以往生病的经历、对死亡的理解取决于刺激对患者的威胁程度取决于患者是否有足够的资源和能力来应对和处理所面临的状态,应对和适应反应（行为适应）,应对(coping)是指为了适应环境的要求，个体所作出的有意识的努力，是个体处理心理性应激损耗的过程，是对心理社会性应激源（精神的和情绪的）的一种适应性反应。应对方式即应对风格，指一个人在不同情况下反复运用的应对手段。,应对方式,根据应对对象：针对问题的应对行为 针对情绪的应

4、对行为根据应对的结果 积极应对 消极应对,防御机制,指一个人在无意识状态下采用非直接针对问题的方式来抵抗和适应应激源、保持并促进人们的自尊和自我概念的一些心理过程和行为包括压抑、否认、置换、投射、退行等,应激-应对反应模型,应激源,认知评估,否,无应激反应,心理生理反应,是,认知评估,是否与自己有关？,是否有害？,是否有威胁？,是否有挑战性？,如何能降低威胁？,心理生理反应,应对反应,防御反应,针对问题,针对情绪,认知评估应对得如何？,有用、适应,无用,应激源被征服、威胁性降低,应激源不变或恶化,焦虑,焦虑是人类在与环境斗争及生存适应的过程中发展起来的基本人类情绪焦虑可有恐惧、内疚、痛苦和愤怒

5、组合起来的复合情绪,现实性焦虑,概念：是对现实的潜在挑战或威胁的一种情绪反应，并与现实威胁的事实相适应的特点:焦虑的强度与现实的威胁的程度相一致,并随现实威胁消失而消失,具有适应性。现实焦虑是人类适应和解决问题的基本情绪反应。,焦虑障碍,病理性焦虑:是指持续的无原因的感到紧张不安或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头感，伴有明显的自主神经功能的紊乱及运动不安，常常伴有焦虑伴随的主观痛苦感或社会功能受损。,焦虑的表现,生理方面（躯体性焦虑）心理方面（情绪性焦虑）行为方面（运动性焦虑）,生理方面,增高的中枢神经系统警觉水平，可伴有睡眠障碍增高的机体交感神经系统的反应可有内脏器官功能失调及多系统的

6、躯体症状,心理方面,对危险过高的评价和防御反应持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪注意力不集中、思维效率下降,行为方面,无目的行为、动作增多，行为效能下降，运动性不安难以采取现实目标指向的行为缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺激、物质依赖,焦虑水平,轻度中度重度惊恐,第二节 ICU精神障碍,ICU精神障碍,指那些因患有内外科危重疾病而收住ICU的患者，在住院期间出现精神症状,既往无精神病、吸毒、物质依赖和酗酒史其主要是谵妄,ICU谵妄,谵妄是一组表现为急性、一过性(可逆性）、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征常发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒、感染、脑外伤等病变，又称急性脑综合

7、症,ICU谵妄漏诊原因,认为ICU患者出现的精神症状是正常的、合理的94%的谵妄患者为活动减少型无可靠的客观评估工具认知状态改变呈波动性医护人员与患者的互动和接触时间少,ICU谵妄的发生率,在中国占内外科患者的5%-15%在美国占普通内外科患者的15%-60%，ICU谵妄发病率为15%-40%,ICU谵妄的危害,住院时间延长发生并发症的危险性增加影响机械通气患者的脱机成功率病死率增加增加远期并发症或后遗症的发生率增加医疗费用,发生并发症的危险性增加,活动减少型谵妄活动增加型谵妄,增加远期并发症或后遗症的发生率,神经心理缺陷生活质量下降出生后入住养老院的可能性增加3倍,ICU谵妄,病因危险因素或

8、诱发因素老年人易患的原因发病机制,病因,感染缺氧状态代谢异常或代谢障碍性疾病药物或化学物质的毒性作用或戒断作用,危险因素或诱发因素,危重症疾病本身宿主因素医源性或环境因素,危重症疾病本身,疾病的严重程度疼痛,宿主因素,年龄70岁以上既往有神经、精神病史入院时有视力或听力减退入院时有肝肾功能障碍,医源性或环境因素,精神活性药物的使用睡眠剥夺心理社会应激约束患者营养不良入院后使用3种以上的药物需要使用留置导尿有医源性并发症发生,老年人易患的原因,对药物的解毒能力和耐受性下降老年人由于正常的衰老过程造成适应能力低下合并其他疾病服用多种药物内稳态调节机制的减弱,发病机制,胆碱能假说大脑氧化代谢假说应激

9、机制,ICU谵妄的临床表现,谵妄的前驱症状意识障碍认知障碍感知障碍情感障碍行为障碍睡眠-清醒周期紊乱,谵妄的前驱症状,常在夜间出现倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光的敏感性增高、失眠、噩梦等。,意识障碍,意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重发展为昏迷,认知障碍,早期表现为注意力不易集中，随之出现逻辑推理能力降低，或出现思维混乱，记忆力减退或记忆错误定向力障碍说话跑题、或语无伦次,感知障碍,表现为错觉、幻觉，内容常恐怖性,情感障碍,变化无常早期多为轻度抑郁、焦虑、易激惹严重时相对淡漠,行为障碍,活动减少型活动增多型,ICU谵妄临床特点,急性起病昼重夜轻一过性病程预后,ICU谵妄的观察及处理,评估

10、觉醒状态 Glasgow昏迷评分量表 Ramsay量表评分评估注意状态 意识模糊评估法(CAM)CAM-ICU,ICU谵妄的处理及护理,ICU谵妄的预防-控制危险因素谵妄的治疗,ICU谵妄的预防-控制危险因素,反复给患者进行时间、地点和人物的定向促进患者对周围环境的感知缓解疼痛，保证舒适促使睡眠-觉醒周期的正常早期活动及时拔除导尿管、拆除约束带早期纠正脱水减少应激刺激降低患者的焦虑监测实验室检查结果纠正代谢紊乱,促使睡眠-觉醒周期的正常,非药物措施有计划地关上所有的门最大限度的降低各种仪器的报警声音在23：00-5：00之间尽量协调和限制各种护理措施小声说话在23：00-5：00之间不能使用直

11、接灯光照射药物治疗,谵妄的治疗,治疗病因支持治疗对症治疗预防加强沟通,治疗病因,纠正导致谵妄的因素纠正威胁患者生命的情况,对症治疗,苯二氮卓类氟哌啶醇,心理护理与健康教育,评估患者和家属的学习需求和能力制定健康教育计划实施教育计划健康教育评价ICU患者和家属的健康教育,评估患者和家属的学习需求和能力,评估方法评估内容评估时的注意点,评估方法,交谈观察问卷调查心理测量,评估内容,学习能力学习态度学习经历心理状况社会文化背景经济和社会状况,评估时的注意点,全面准确科学标准化,制定健康教育计划,确定教学目标和学习目标筛选教学内容选择教学方法确定教学所需要的资源形成教育计划,实施教育计划,不同年龄阶段

12、人的学习特点不同影响学习的因素实施教学的原则教学技巧,不同年龄阶段人的学习特点不同,成人儿童,成人学习的特点,具有明确的目的性具有一定学习经验具有主动学习、自我管理和控制的能力强调实用功能易于接受以问题为中心的学习方法,儿童学习的特点,婴儿期幼儿期学龄早期学龄中期学龄晚期,影响学习的因素,教育者学习者学习环境,实施教学的原则,遵循已制定的教育目标采用科学但通俗易懂的知识内容按照循序渐进的原则,教学技巧,建立和发展良好护患关系的技巧护患沟通的技巧知识灌输技巧行为训练技巧,知识灌输技巧,讲授指导阅读资料演示和示教,行为训练技巧,自我监测能力训练住院适应能力训练康复能力训练,健康教育评价,评价的内容

13、评价的方法,评价的内容,对学习需求的评价对态度、知识、行为的评价对教学方法和条件的评价对教育者的评价对教学计划目标的评价,评价的方法,直接观察口头提问书面评价,ICU患者和家属的健康教育,ICU患者和家属面临的问题ICU患者和家属健康教育的内容和过程健康教育的方法,ICU患者和家属面临的问题,疾病本身对患者和家属是最大的威胁创伤性的监护和治疗手段陌生紧张的环境沟通交流障碍,ICU患者和家属健康教育的内容和过程,开始入住阶段入住期间出科健康教育,入住期间,心理健康教育诊断、治疗的健康教育合理使用药物教育休息与活动教育疾病知识,健康教育的方法,简单讲解适当提问模仿训练阅读,ICU护士的心理调适,压

14、力、压力源与压力反应,压力压力源压力反应应对适应,压力,又称应激或紧张，是个体对作用于自身的内、外环境刺激作出认知评价后产生的生理和心理反应的过程分为正向压力和负向压力，负向压力包括急性压力事件和慢性压力事件,压力源,又称应激源或紧张源，是指对生物或人类的适应能力进行挑战，促使个体产生反应的各种内外环境的刺激可分为物理性、化学性、生物性、生理病理性、心理性、社会性和文化性的压力源,压力反应,主要出现生理反应和心理反应生理性反应分为警觉期、抵抗期、衰竭期,ICU护士的压力和压力源,ICU护士的压力源压力的特殊行为反应ICU护士压力的管理,ICU护士的压力源,物理性的压力源化学性压力源生物性的压力源生理病理压力源心理性压力源社会性的压力源,压力的特殊行为反应,焦虑抑郁怀疑易激惹躯体行为,ICU护士压力的管理,合理的休息和锻炼建立良好的工作环境识别ICU中的压力源促进情感的沟通和交流学习一些放松技术音乐疗法,整体护理在ICU的应用,