重度子痫前期护理查房.ppt

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1、妊娠期重度子痫 及心衰护理查房,妊娠高血压综合症,妊高症 定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。子痫 即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后小时内，称产后子痫。,好发因素,初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等,病理基础 全身小动脉痉挛,妊高征综合征分类,轻度：血压140/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmH

2、g，蛋白尿0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.5g但5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压160/110mmHg，尿蛋白（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。可有不同程度水肿。,重度先兆子痫的临床症状与体征,收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg，24小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：24小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发

3、症。,病史,产妇何丽春，24岁，因“:停经35+2周，发现血压升高1天”入院。该妇平素月经规则，LMP,EDC,孕早期无腹痛、阴道出血史，孕期于山前社区卫生服务中心行产检4次，血压均正常。今于我院门诊行产检，测血压150/80mmHg，全身无胸闷、心悸，无头痛、头晕、眼花，无浮肿、恶心、呕吐、抽搐，无少尿、无尿等，查尿常规提示尿蛋白2+，体重为：92kg,全身肥胖浮肿，故拟“G2P0孕35+2周宫内妊娠，重度子痫前期”收住院。,予02.0311:15-12:30在输液、导尿、腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，徒手托出1男婴，新生儿早产儿外观，体重2370g，1分钟Apgar评分8分（肤色、

4、肌张力各扣1分），给予保暖、吸痰等处理后5分钟Apgar评分8分（肤色、肌张力各扣1分），请儿科会诊后转儿科治疗，手术顺利，术中出血300ml，尿量200ml，输液量1500ml，血压平稳，病人安返病房，予头孢唑啉钠预防感染，缩宫素促宫缩等治疗，总输液量2600ml，术后继续监测血压，予硫酸镁解痉治疗。,术后诊断,G2P135+3周宫内妊娠剖宫娩LOA重度子痫前期先兆子痫早产早产儿,病史,术后当天13:30患者测血压180/120mmHg,未诉头晕、眼花、视物模糊等不适，予硫酸镁解痉镇静，乌拉地尔、硝苯地平降压，15:30测血压157/108mmHg微泵泵人，血压波动于123-180/79-1

5、20mmHgmmHg之间，膝跳反射存在。术后第1天，腹部切口外敷料湿润，切口周围轻度红肿，挤压切口，可见切口左侧1/2及切口右侧1/3处可见渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，轻压痛，按压宫底见少量恶露流出，无臭味，导尿管引流通畅，尿色淡黄,全身浮肿，予每日切口换药，继续予头孢唑啉钠预防感染应用。,术后近6日，腹部切口外敷料稍湿润，切口周围未见明显红肿，按压切口周围可见切口左侧1/2及切口右侧1/3处可见可见少许血性分泌物伴油脂渗出，体温最高达到37.4，睡眠欠佳，双下肢中度水肿，双乳稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，宫底脐下三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。,产科检查,入院时T:36.6P

6、:86次/分R:20次/分BP:180/125mmHg宫高35cm 腹围113cm LOA位 胎心132次/分，肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质地中等，颈管未消，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量25-27-19-9cm。产后查体：产后查体：T:37.0P:84次/分R:20次/分BP:180/120mmHg 19.5小时尿量1150ml。双下肢浮肿（+），2小时阴道出血量约为25ml。,辅助检查,B超福鼎市妇幼保健院）彩超：晚期宫内单胎妊娠（头位，孕31W4d）；考虑脐带绕颈两周尿常规（我院）尿蛋白2+。血常规（02.04)：红细胞4.391012/L，血小板237109/L，血红蛋白126g/

7、L，白细胞15.52109/L，中性粒细胞百分比68.74%；24小时尿蛋白定量18.39g/24h；急诊:总蛋白51.0g/L 白蛋白26.0g/L钙1.93mmol/L。急诊:(02.06)TP总蛋白50.2g/L 白蛋白24.5g/L,四史,现病史 孕35周+3，血压180mmHg/120mmHg，尿蛋白2+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、手术外伤史。个人史 出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史 14岁5-6/30（天）。婚姻史 23岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。生育史 0

8、-0-0-0家族史 家族无遗传性疾病史可询,五方面,饮食：低盐低脂，日三餐，以米面 为主,饮食正常睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活自理嗜好：无烟酒等不良嗜好,六心理社会,心理状态：紧张、焦虑、担心精神状态：清醒对疾病的认识：缺乏疾病相关知识家庭关系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往经济情况：一般,每日生命体征及出入量情况,疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标：疼痛较前缓解措施1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4宣教早期下床的意义5必要时遵医嘱使用

9、镇痛剂评价：产妇主诉疼痛减轻,护理诊断、措施、评价,潜在并发症：感染 与剖宫产术后抵抗力下降有关 目标 产妇住院期间没有发生产后感染措施：1.给予消炎、抗感染等对症治疗2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.指导产妇做好个人卫生，严格落实基础护理。护理评价：产妇感染征象减轻，白细胞 8.71109/L，体温正常,潜在并发症-子痫目标：无发生子痫现象措施：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用镇静、降压、解痉、利尿等药物。2.专人护理、防止受伤，床边加护栏。3.备好急救用药，

10、如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。4.密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。5.限制人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中以减少对病人的干扰。6.嘱病人卧床休息，加强落实生活护理。评价：无发生子痫,有受伤的危险 与高血压和子痫有关目标：未发生受伤事件措施：1.加强安全宣教2.嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床栏。3.体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌 等现象。4将病人的常用物品置于伸手可及之处。5.督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药的反应。评价：患者未发生跌倒坠床等受伤事件,焦虑 与孩子被送往新生儿室及孩子的健康有关目标：产妇焦虑缓解或消失措施1与患者交流，解决疑问

11、，缓解紧张的情绪2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视评价：产妇焦虑减轻，积极配合治疗,母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室有关目标：产妇母乳充足通畅措施1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨评价：产妇母乳充足不觉得奶涨,体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血压有关目标：产妇水肿消失或症状减轻措施1观察凹陷性水肿程度及水肿部位2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注

12、，并注意观察出入量4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压床，以左侧卧位为主5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流评价：产妇水肿明显减轻,药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升 评价 孕妇未发生硫酸镁中毒,知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关目标:患者了解基础的疾病相关知识措施:1.加强疾病相关知识的宣教2.向患者解释其使用药物

13、的目的及作用3.加强心理护理评价:患者了解部分基础的疾病相关知识,健康教育,休息 注意保暖防受凉，睡眠充足，每天810 h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。饮食 进食易消化，高热能，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。观察阴道排出物 注意其量、色、味，正常恶露有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。,性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进

14、行保健咨询。新生儿护理 指导产妇及家属做好新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗等。,讨论,子痫发作临床表现典型子痫发作表现为眼球固定。瞳孔放大，瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发鼾声而恢复呼吸。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性脑炎。,+踝部及小腿,休息后不退+延及大腿+延及外阴及腹部+全身水肿伴腹水 隐性水肿:体重每周超过0.5kg。,水肿表示法:,一般治疗,应注意休息，并取侧卧位。保

15、证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮(安定)2.55mg。,处理原则：对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。治疗原则：解痉 硫酸镁镇静 安定、冬眠合剂降压 舒张压大等于110mmHg或平均动脉压 140mmHg扩容 在解痉的基础上进行（注意生命体征和尿 量，防止肺水肿和心衰）利尿 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者,硫酸镁是目前治疗中、重度妊高症的首选解痉药物。用药方法：硫酸镁可采用肌肉注射或静脉用药。,硫酸镁防治,方法,、肌肉注射，通常于用药小时后血液浓度达高峰，且体内浓度下

16、降缓慢，作用时间长，但局部刺激性强，病人常因疼痛而难在以接受。注射时应注意使用长针头行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激，注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔，防止注射部位感染，必要时可行局部按揉或热敷，促进肌肉组织对药物的吸收。,、静脉用药，可行静脉滴注推注，静脉用药后可使血中浓度迅速达到有效水平，用药后约小时血浓度可达高峰，停药后血浓度下降较快，但可避免肌肉注射引起的不适。,毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜,不超过2g/h。每日维持用量克。,硫酸镁过量会使

17、呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：、膝腱反射必须存在；、呼吸不少于16次/分；、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。,由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在分钟以上推完，必要时可每小时重复次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但 小时内不超过次。,产后处理,1.产褥期处理(产后6周内)重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。子痫前期患者产后36天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。2.远期随访(产后6周后)患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。,谢谢,