墨江县“创等”相关文件讲解.ppt

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1、墨江县人民医院“创等”相关文件讲解,墨江县人民医院医院医疗质量管理实目标施方案,1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。,创等要点,检查要点：

2、门诊病历及处方,2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动

3、均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。,3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量

4、关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。,4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级

5、医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手

6、术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。,检查要点：1.病历的书写（注意时间位点，减少输入错误）2.病程的书写（时间位点，体现三级医师查房及对病情的指导）3.规范检查、治疗、知情同意、各种讨论制度。,终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价

7、，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行半年报，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。,单病种管理及临床路径将是“创等”督查的重点。,医疗质量控制目标（各科室根据实际情况制定适合的目录，带的必选。报医务科备案）（一）临床医疗 门诊处方合格率100%不合理处方1%门诊患者抗菌素使用率48%急会诊时间 10分钟 急诊留观时间72小时入院三日确诊率入出院诊断符合率出院病人数住院病人死亡

8、数 医保人均住院费用 科室责任目标住院药品比例 科室责任目标抗菌药物使用强度 科室责任目标抗菌药物使用率科室责任目标抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%平均住院日 科室责任目标住院超过30天的病人数不断减少,适宜的床位使用率93%临床主要诊断与病理诊断符合率60%病历甲级率90%丙级病历 无上级医师对诊疗方案核准率100%出院小结规范率100%住院重点疾病的总例数 住院重点疾病平均住院日 住院重点疾病平均住院费用 住院重点疾病死亡例数 住院重点疾病两周与一个月内再住院 住院重点手术非预期再次手术例数等 术前知情同意书合格率100%类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例 30%

9、,手术记录和病程记录合格率 100%病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100%病历书写考核合格率 100%传染病报告率 100%传染病报告及时率 100%手术医师资格分级授权知晓率 100%手术记录与术后首次病程记录合格率 100%手术离体组织送检率 100%住院重点手术总例数 住院重点手术死亡例数 住院重点手术术后非预期再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术平均住院费用 手术后并发症例数 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）围手术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。,临床路径入组率50%临床路径入

10、组完成率70%手术前准备制度执行率100%手术者手术部位标记执行率100%手术安全核查与手术风险评估执行率100%输血治疗知情同意书签署率100%输血治疗病程记录符合规范要求率100%输血申请单审核率100%大量用血报批审核率100%输血不良反应发生上报率100%相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处置规范与流程的知晓率100%住院患者满意度90%门诊患者满意度90%重点病种出院患者一周内电话随访率100%,门诊部门诊处方合格率100%门诊病历合格率95%门诊患者抗菌素使用率20%本地患者复诊预约单50%专家门诊预约单50%门诊患者满意度90%检验科急诊临检项目出具结果时间 30分钟急诊生化免疫

11、项目出具结果时间 2小时化学危险品溢出与暴露相关制度与预案知晓率 100%HIV初筛实验室员工持证上岗60%生化室员工持大型生化分析仪上岗证上岗 80%员工职业暴露处置流程知晓率 100%实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整率100%TQC（室内质量控制）合格率90%EQA（室间质量评价）合格率95%急危值报告率 100%生化、免疫常规项目 24小时微生物常规项目 4天患者满意度90%,放射科医学影像、介入诊疗提供24小时急诊服务 能提供影像检查实行724小时服务 100%CT检查预约时间24小时大型X线设备检测阳性率 50%CT检查阳性率 60%疑难病例分析与读片会参会人员占科室人

12、员比例 80%医学影像诊断与术后符合率 90%设备运行完好率 95%急危值报告率100%急诊出报告时限30分患者满意度90%,超声医学科B超检查预约时间24小时B超提前30分钟开机率100%急危值报告率100%B超检查阳性率70%B超检查与主要诊断符合率90%检查出报告时间检查完即发报告患者满意度90%,病理科常规诊断报告准确率99%病理报告在5个工作日内发出85%急危值报告率100%病理报告单签字与授权符合率 100%非疑难细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 100%术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30分钟术中快速病理诊断准确率 95%常规切片优良率 98%标本交接制度与流程相关人员知晓率

13、 100%患者满意度 90%临床科对病理科的满意度 90%,医院“三基三严”培训与考核制度,一、培训及考核目的1、提高临床临床医（技）师的基本理论及基础知识2、规范临床医（技）师的基本操作流程3、强化临床医（技）师的基本操作技能 二、培训和考核对象注册在医院的执业医师和执业助理医师，包括住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年内的主任医师、辅助科室的医技人员。,三、培训形式1、以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。2、各科室成立以科主任、护士长为主体的“三基三严”训练管理小组。科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合

14、本专业的年度实施计划，由科室组织实施。3、各科室每月组织至少两次的学习，医院每年度组织全院医务人员进行“三基”知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记。,四、培训内容（各级、各专业）1、临床基本技能病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检查、医学影像学阅读、超声诊断学、临床核医学等。2、临床基本理论和基础知识各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。3、卫生相关法律法规。4、医院规章制度。5、医技人员的专业知识和技能培训以本专业为主。,五、考核内容临床住院医师1、相关卫生法律、法规

15、、规章制度。2、临床基本知识。3、临床基本技能病历书写及全身体格检查、无菌操作技术、临床常用操作技术、徒手心肺复苏、心电图、医学影像、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目其余项目每个考核周期抽考2 项。,临床主治医师1、相关卫生法律、法规、规章制度。2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南。3、临床基本技能病历书写及全身体格检查、心肺复苏、临床常用操作技术、心电图、影像读片、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目，其余项目每个考核周期抽考2 项。,临床副主任及晋升三年之内主任医师1、相关卫生法律、法规、规章制度。2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南。3、徒手心肺复苏技能。辅助科室的医技人员1、本

16、专业的专业知识和技能。2、徒手心肺复苏技能。,八、考核结果认定1.临床医师专业知识和技能考核以满分100 分计分中医科、康复科、口腔科的医师考核达65 分以上，其余学科的医师考核达75 分以上则视为考核合格。2.辅助科室的医师专业知识和技能考核、徒手心肺复苏技能考核均达75 分以上、技师达65 分以上则视为业务考核合格有一项不合格者则视为业务考核不合格。,3.考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会补考合格者则视为本考核周期业务考核合格补考仍不合格者则视作本考核周期内业务考核不合格。4.无正当理由擅自不参加考核者则视作本考核周期业务考核不合格。5.临床各级医师和辅助科室医技人员在专业知识和技能

17、考核中，连续三年专项考核均达90 分以上者，该专项则可免试两年。6.“三基”考核结果直接与医师定期考核中年度考核、职称晋升和岗位聘用等挂钩。,请科室自行安排时间，尽快逐步完成“三基三严”培训与考核。,墨江县人民医院临床路径与单病种质量管理办法,一、各科室临床路径领导小组，建立本科室临床路径与单病种质量管理的信息平台。对本科室实施临床路径中存在的问题进行总结、分析，并提出改进意见与措施。将结果上报医务科。,二、医院临床路径领导小组，负责收集全院各科室临床路径领导小组上报的信息，建立全院临床路径与单病种质量管理的信息平台。组织临床、医技、药剂、职能部门对全院实施临床路径中存在的问题进行总结、分析，

18、并提出改进意见与措施。,三、科室临床路径领导小组每3个月召开一次联席会议总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。全院临床路径领导小组每6个月召开一次联席会议总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。,实施临床路径的制度,临床医生职责:参与修订临床路径中与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。,护士的职责:依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协

19、助和协调病人按时完成项目。记录和评价是否达到预朋结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。,药剂科的职责:监测合理用药。在保证质量的基础上，降低用药成本。协助处理与药物有关的变异。临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责：执行临床路径表上本科室执行的项目。协助处理与本科室有关的变异。,相关内容请大家阅读”临床路径管理汇编”并按其要求各科室完成本科室需要的临床路径。,如何做？,1.专人负责监测临床路径和单病种质量管理病例，制定临床路径及单病种质量管理的质控点，对

20、每份病例进行实时监测，并有专人进行检查。2.监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及时改进。,3.质控科每月专人负责审核临床路径及单病种监测指标的正确性与完整性，定期进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分析结果及时上报医务科。4临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。5.定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。,6.临床路径及单病种质量控制管理质量指标的监测程序为：1）临床路径：在程序中筛选进入临床路径的病历号根据质控点查看病程记录、医嘱单、病案首页等记录存在的缺陷统计分析各项监测指标汇总整理资料向各科室反馈

21、。,2）单病种质量控制：登录单病种质量控制监测程序内在程序中检索出符合单病种质量控制的病历号查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等根据质控点进行分析记录缺陷汇总本月资料统计各项监测指标向各科室反馈。,负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监测程序进行管理，按时完成各项管理工作。7.将监测指标的结果纳入各科室绩效考核指标。8.质控科专职人员负责单病种质量管理上报工作，由质控科专职质量控制人员负责上报信息的最后确认。,墨江县人民医院住院医师规范化培训制度,（一）住院医师必须经过上岗前教育、技能培训、主要科室（内科、外科、儿科、妇科）轮转一年、考核合格后方能上岗工作。（二）、住院医师

22、应自觉遵守医院的各项规章制度，不迟到、不早退、不擅离岗位。不得擅自调班、私自请他人代班。认真履行住院医师职责。如有违反医院规章制度者，医务科将责其离岗教育，离岗期间扣发工资及补贴。,（三）、住院医师按计划轮转科室，必须凭医务科开出的转科通知单到下一个科室报到，各科室不得自行接收住院医师到科培训,否则不予认定。（四）住院医师必须经过出科考核，考核成绩合格者，由医务科开具出科通知单，方能进入下一科室培训，成绩不合格或表现不好者，科室提出意见、医务科审定，将继续本科室培训一轮。,（五）、请病、事假超过两周者，应延长该科室培训一个月；未完成该科室培训计划者不能出科，应继续该科室培训一个周期。（六）、住

23、院医师在培训期间，应认真填写住院医师培训手册，如发现未填写培训手册的，按不合格处理（重新轮转培训）。,（七）培训内容 1、住院医师培训模式：住院医师培训时间为1年。第一阶段为岗前教育，为期1周，主要学习法律法规、医院规章制度。结束后进行考试。考核合格后方可进入第二阶段培训。第二阶段培训为主要科室轮转半年，主要在内科、外科、儿科、妇科转科学习及技能培训。第三阶段为在目标科室继续提高培训半年。2、住院医师培训目标：通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资住院医师水平。具体要求如下：(1)、掌握相关学科的基础理论，具有较系统的相关学科知识，了解国内相关学科的新进展，并

24、能运用于实际工作。(2)、有本专业学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业学科的临床技能，能独立处理本专业学科常见病及某些疑难病症，能对实习医师进行业务指导及教学工作。(3)、具备良好的从医所需的人文综合素质。,（八）培训要求 1、综合素质要求：(1)、严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。(2)、“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风(3)、良好的医患沟通能力。(4)、遵纪守法，团结协作。2、基本理论及临床技能要求：依照各二级学科的培训大纲要求执行。（十）、轮转考核 住院医师轮转完一个科室时，由该科住院医师培训管理小组（高年资主治医师、正副主任医师、科主任三

25、人以上）按照培训实施细则要求，对住院医师进行理论、技能考核，并做好记录。考核须真实，不得走过场，一旦发现虚假作弊，成绩全部无效。各科室应有理论考核试卷、评分标准，技能考核项目 评分表并有监考老师两人签名(备案)。,医院职业安全监测制度,1.目的 为了预防、控制和消除职业危害，保护员工身体健康制订本办法。本办法适用于医院各临床医技部门。,2.术语和定义职业病-是指劳动者在工作及其他职业活动中，因接触职业危害因素而引起的，并列入国家公布的职业病范围的疾病。职业危害-是指存在于工作场所或者接触特定职业相伴随，对从事该职业活动的劳动者可能造成健康损害或者影响的各种危害。职业禁忌症-是指从事特定职业或者

26、接触特定职业危害因素时，比一般职业人群更易遭受职业危害和易患职业病，或者可能导致原有自身疾病病情加重。或者在从事作业过程中，可能导致对他人健康构成危险的特殊生理或病理状态。有害作业-是指在施工生产环境和过程中存在的可能影响身体健康的因素(包括化学因素、物理因素和生物因素等)。,3.职责(1)健康体检科负责对职业病防治实行民主管理和群众监督。职业危害因素的辨识、评价、制定职业危害防治措施，开展职业病防治的宣传、教育，负责职业病的统计、报告和档案管理工作(2)劳动人事部门负责对职业病患者调换工作岗位，安排休养。(3)各临床医技部门负责职业病防治措施的实施，对职业病防治设备进行经常检查、维护和定期检

27、测，保持正常运转，并按规定发给员工符合质量要求的个人卫生防护用品和保健食品。(5)医护人员在临床诊疗过程中，应严格遵守职业病防治管理制度和职业安全卫生操作规程，并享有获得职业病预防、保健、治疗和康复的权利。,主要是放射科职工的健康体检，放射数据的监测。,墨江县人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度,一、医师、医技类人员资格准入管理制度1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗

28、技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。,4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，执业医师证书、医师资格证书交人事科留档。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业

29、和出具相关检查报告。,二、药师资格准入管理制度1、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。,3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药

30、剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。,墨江县人民医院有创技术操作授权管理制度与审批流程,一、普通有创诊疗操作技术资质审批 普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，

31、在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。,二、高风险诊疗操作技术分级审批 各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院学术委员会专业组审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5

32、例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院学术委员会专家组二级评审，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。,三、危重患者进行高风险诊疗操作管理（1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各

33、种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。,四、有创操作人员资格管理 各级医师的有创操作授权必须遵循中华人民共和国执业医师法特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每3年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创

34、诊疗操作的权限。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。,1.针对内科系统主要是完善有创诊疗操作中知情同意签字制度及操作医生资质问题。2.针对外科系统主要参考“手术分级管理制度”及“手术分级目录”。3.注意完善相关记录。,墨江县人民医院应急预案汇编,组织机构常设机构：应急管委会安全保卫领导小组组 长：杨建江院长副组长：张东强书记成 员：姜红梅副院长、施家臣副院长、张建荣科长、王剑敏护理部主任。临时机构：一旦发生突发性公共事件，迅速成立医院突发性公共事件应

35、急救援指挥部，负责统一组织和指挥突发性公共事件的应急救援工作。总 指 挥：杨建江副总指挥：张东强成 员：姜红梅副院长、施家臣副院长、张建荣科长、王剑敏护理部主任。医院突发性公共事件应急救援指挥部下设突发公共安全事件应急办公室，办公室设在院办，主任由院办彭春主任担任，职能科室其他人员为办公室成员。,突发性公共事件应急处理主管部门应认真研究各自主管范围内最可能发生的突发性公共事件，将排在前五位的突发性公共事件作为重点，估计可能发生的情况，拟定应该采取的对策，制定培训计划，编写培训教材，对相关人员实施培训。培训应是全方位的全员培训。突发性公共事件应急处理主管部门应对各级各类人员（包括临时工），采取走

36、出去、请进来等多种形式，进行涵盖各类突发性公共事件的监测、预警、识别、报告、应急处理技术、群体防护、个体防护、现场救护等内容的培训。对特殊人员应进行特殊技能的培训，如医院新闻发言人应进行媒体沟通技巧的培训等。突发性公共事件应急处理主管部门应根据应急处理工作中各责任人的责任与义务分别制订“应急反应手册”。手册针对各个关键部门的具体负责人，明确其职责范围、协调对象、主要对策、行事步骤、联系方式等。手册内容力求简明扼要，便于携带。模拟演练每年1-2次，由突发性公共事件应急处理指挥部制订模拟演练计划并组织实施。通过技术培训，模拟情景，实际演练，提高组织成员的应急反应能力，训练一支能打硬仗的应急团队。,

37、其他内容请科主任、护士长组织相关医务人员学习、培训、考核。,患者安全目标,确立查对制度，识别患者身份。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。加强特殊药物的管理，提高用药安全。执行临床“危机值”报告制度。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。防范与减少患者压疮发生。妥善处理医疗安全（不良）事件。患者参与医疗安全。,墨江县人民医院患者病情评估管理制度,1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范

38、围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。,5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细

39、告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。,7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。,10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。1

40、1、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。,13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。,15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。,墨江县人民医院 患者知情同

41、意告知制度,第一章 总则 一、为了贯彻落实医疗事故处理条例，维护患者的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全与稳定，制订本制度。二、告知人为本院有关职能部门和科室负责人、主诊医生（组长）、主治医师、责任护士及有关人员。三、告知方式有门急诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。四、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。五、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门急诊就诊和住院的病人及其相关人员或监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人。,六、患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署授权委托书

42、。七、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知其可能产生的不良结果及其防范措施、可能的预后、若采用此措施可能对诊疗结果的影响等。八、在执行本制度的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，不得实施相关医疗措施（抢救情况除外）。,九、住院病人所有的知晴同意书需保存在病历中，门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。十、如果患方拒绝在病危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部

43、门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。,四、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医生（组长）或主治医师内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。五、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。,第三章 有创诊治措施告知 一、有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。二、有创诊治措施告知内容包括：操作的必要性、操作方案

44、、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。三、病人住院期间，因同一目的需反复进行腰穿、胸穿等检查时，只需在第一次检查前告知相关风险（当穿刺目的、方式变更时，须重新告知）。,四、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或术中需要切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。,第四章 无创诊治措施告知一、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。二、基本医疗保险和工伤保险病人使用乙类

45、、自费药物；农村合作 医疗保险病人使用自费药物；自费和部分自费的单价在200元以上的各种检查、治疗（含耗材），主诊医师应在实施前告知。三、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器宫损伤的药物时必须事先告知。,（一）告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。（三）药房在给门急诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物说明书，禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物（中药汤剂除外)。,四）其它可能引起不良后果的情况。（五）常规化疗每一疗程告知一次。（六）施行放

46、射治疗，须在治疗前告知。（七）施行输血等血制品治疗，须在使用前告知。（八）施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果。1、各种物理牵引措施；2、各种物理手法推拿按摩措施；3、其它各种物理诊治措施。,第五章 特殊情况的告知 一、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。二、神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知对象。三、患恶性肿瘤、HIV抗体阳性（有权机构确认的）等患者的病情，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者书面授权委托的告知对象。,四、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正

47、确表达自己意愿的有关隋况作好书面记录。五、明显影响外形和生理功能的手术或治疗必须告知患者本人，如头面部、五官整容整形手术、乳房摘除术、四肢截肢术、睾丸、卵巢等重要组织器官的摘除术等。六、为抢救患者采取的紧急抢救措施，在告知对象无法及时签字的隋况下，可由医务科分管人员（工作时间）或院总值班员签字（非工作时间）。,七、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。八、患者死亡，死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。九、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属监护责任等情况。第六章 附则一、

48、鉴于医学的不断发展，对新出现的医疗情况参照相关条款执行告知。,禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定,病史的拷贝 表现在同一疾病的主诉完全一样,病人的发病过程完全一致,院外的处理一样,病人起病的原因一样,甚至标点符号均一致,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。,过去史、家庭史、个人史拷贝过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史；未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年；家

49、族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。,病程记录的拷贝病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种,第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝;第二种 方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝,如标题是某某主任查房记录,内容又是某上级医生的查房记录,一字不差,连标点符 点都有可以对齐。,术前小结的拷贝术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同,如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器,这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。(五)死亡讨论的拷贝同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。,一般项目的拷贝一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等,发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要,但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚；住址的拷贝更是难查。,对查出的拷贝病历除点名批评外,按不合格病历处理,并进行适当的经济处罚,与当年的考学、晋升职称、年终立功授奖挂钩。对 造成严重后果的拷贝病历给予纪律处分。,