调脂治疗:难治病例的药物干预.ppt
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1、调脂治疗:难治病例的药物干预,广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,例1,门诊病历号:488367 就诊日期03-0317病史摘要:李XX,女,52岁,近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛,停止走步稍息即缓解。既往无高血压。ECG:静息ECG正常,胸痛发作时,ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查:TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL,HDL-C 1.9mmol/L,LDL-C 3.6mmol/L 血糖正常 ALT 79IU/L,CK 250IU/L,规范
2、化治疗问题,例1 讨论,该患者最合理的处理措施是下列哪项?A.立即收入院,行冠脉造影必要时介入治疗 B.立即给予抗心绞痛药物和他汀类,择期入院,例1 讨论,该患者降脂治疗首先考虑哪项达标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C,例1 讨论,开始降脂治疗前,该患者最需要补充下列 哪些化验指标?A.hs-CRP B.Lp(a)/apoA/apoB C.ALT/CK D.TnT/TnI E.BNP/Pro-BNP,例1 讨论,该患者起始的降脂药物?A.他汀贝特 B.烟酸 C.贝特类 D.较大剂量他汀,临床诊断:CHD初发劳力性AP;混合型血脂异常冠心病降低LDL-C为首要目标 目标值10
3、0mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量,调脂治疗中安全指标的监测,服药后几周时应复查血脂及安全指标?2周2-4周4-6周4-8周,例1 讨论,调脂治疗中安全指标的监测,ALT正常上限几倍时应减量或停药?2倍3倍5倍CK正常上限5倍,应减量或停药?3倍5倍10倍,该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类?天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一,超过正常高值3倍,不宜开始服他汀。,调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续),服调脂药前和服药后48周时应复查血脂及安全指标:血脂查TC、TG、HDL-C,LDL-C 安全指标查ALT、CKALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍,应减量或停
4、药若有异常监测指标,应定期复查,追踪到恢复正常为止。,如何处理他汀导致的ALT升高,ALT稍增高:续服他汀,再测ALTALT轻度增高(倍):减量,再测ALTALT明显增高(倍):停药,测直至正常,ALT升高常见于早期,治疗后复测一次(若正常)已足,药物治疗的剂量问题,初始治疗应该用多大剂量治疗?(Lipitor)20 mg 40 mg 60 mg 80 mg,立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实,AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT,是否适用于亚洲人?安全性?经济效益?,急性冠脉综合征,如基线LDL-C水平低,用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降
5、之40mg)甚至也可达到70mg/dL 如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀,或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用 选用药物时,除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性,药物治疗的剂量问题,达标后的剂量 Lipitor减量?改为中成药维持?达标后停药?换用作用较弱的他汀,如何根据LDL-C调整舒降之的剂量,LDL-C 100mg/dL 舒降之40mg 2个月后复查LDL-CLDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停药 2个月后复查LDL-C,Need to discuss,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及
6、处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,住院病历号:488599 住院日期:030606病史摘要:高XX,男性,60岁,平素体健,血压正常,否认糖尿病,030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛,出大汗,急来急诊,查ECG示急性下壁MI,CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常,血脂不详。诊断:冠心病 AMI(下壁),例2,1.您认为,该病人应在AMI发病多长时间查血脂?A.24小时内 B.48小时内 C.72小时内 D.一周内 E.出院前,例2 讨论,该病人入院后,在未知血脂测定结果时,是 否可以先服用他汀类药物?A.可以 B.不可以 C.不确定,例2 讨论,该患者在心
7、肌梗死后第3天血脂:TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,LDL2.3mmol/L,是否代表基线血脂水平?选用的降脂药物应是什么?A.代表,可用贝特类 B.代表,可用他汀类 C.不代表,可用贝特类 D.不代表,可用他汀类,例2 讨论,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,ACS病人的反应和非急性期病人不一样,Rosenson RS.JACC.1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,何时开始服调脂药ACS、PCI
8、、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外,还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能,稳定斑块,缓解心绞痛等,例2 讨论,LDL-C小于100mg/dL是否应用 他汀类药物?,一般调脂治疗与强化调脂治疗,一般调脂治疗目标:LDL-C100mg/dL 降低LDL-C 30%40%(使用他汀类的经典剂量)强化调脂治疗目标:LDL-C70mg/dL 或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量),基线水平,LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.43.4 所有患者,风险降低24%p0.0001,风险比值及 95%CI,HSP-基线LDL-C 2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益,辛伐他汀 安慰剂更
9、好更好,PROVE IT结果:主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了16%,16,P=0.005,立普妥80mg,普伐他汀40mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,主要是:需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,49,LDL 62mg/dL,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7 年 期 间 发 生 心 梗 事 件 数,非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n=1,373n=1,059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,一级预防,二级预防,冠心病等危症,冠心病糖尿病
10、患者的治疗是否不一样?,*这些患者并无心梗病史 Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229234,II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study),无CHD病史*CHD/心梗,无CHD病史*CHD/心梗,需要强化降脂的人群:ATP III补充报告指出的“极高危”人群,极高危(Very high risk)存在确立的心血管病,加以(1)多种重要危险因子,尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠
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