透析患者残余肾功能丧失原因及对策.ppt

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1、,透析患者残余肾功能丧失原因及对策,主要内容,概 述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结 语,主要内容,概 述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结 语,定义,定义：残余肾功能（residual renal function，RRF）是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质和酸碱平衡以及多种内分泌功能。,意义,RRF的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现。现有研究资料

2、显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关。ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要。,主要内容,概述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结 语,透析患者RRF 丧失的原因,高蛋白饮食,透析 模式,炎症,基础肾脏病进展,透析材料生物相容性,ACEI和ARB 不恰当应用,高血压,RRF丧失,脂质代谢异常,肾毒性药物 及造影剂,心力衰竭,原发性肾脏疾病的性质对RRF有很大影响，由肾小球疾病所致ESRD患者的RRF丧失速度快于肾小管-间质疾病的患者。继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所致ESRD，虽已接受腹透治疗，

3、仍需密切关注原发疾病的治疗，否则RRF将很快丢失。,1基础肾脏疾病,高血压是RRF快速下降的重要因素。高血压可加剧残存肾单位的高灌注、高滤过状态；引起肾脏小动脉结构和功能的改变，管壁肥厚、管腔狭窄，引发残存肾单位的缺血性病变，导致肾小球硬化的发生并进一步激活RAAS。透析患者平均动脉压（MAP）升高和尿量的减少具有相关性：MAP105mmHg患者残余肾尿素清除率显著低于MAP105mmHg患者。,2高血压,透析患者由于动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比较严重的肾小动脉硬化。不恰当地使用ACEI或ARB会加重肾脏缺血，导致RRF快速下降,3 ACEI和ARB的不恰当应用,充血性心力衰竭加

4、速残肾功能丧失的机制尚不明确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量减少，导致RRF迅速下降。合并心衰的患者，其体内血流动力学本身即存在严重异常，故RRF丧失速度明显增加。,4心力衰竭,腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导致机体血容量减少，加重肾脏缺血，使尿量迅速减少，肌酐清除量显著降低。残余肾KT/V下降速率和残余肾肌酐清除率下降速率与超滤量呈正相关。临床也会发现超滤量过多的新PD患者，尿量较透析前明显减少。HD 时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧的变化,导致机体出现血流动力学不稳定的状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏的损伤和RRF 的丢失。,5透析模式,腹膜透析液中所含的葡萄糖降解

5、产物（GDPs）是PD患者体内晚期糖基化终末产物（ACEs）的主要来源，ACEs可影响肾小球的结构和功能，导致肾小球硬化。HD 治疗时，由于血液和透析膜的直接接触，导致补体系统的活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，使细胞因子释放增多，造成肾脏的损伤。,6透析材料生物相容性,腹膜炎是RRF下降的独立危险因素，机制可能与全身炎症和潜在的肾毒性抗生素的使用相关。腹膜炎时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（IL-1、IL-8、TNF等），诱发炎症反应和血栓形成，导致残余肾小球的硬化，加剧RRF下降。RRF的丢失是引起新的PD患者炎症发生的独立危险因素，低RRF和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响。,7腹

6、膜炎,慢性进行性肾损伤时，常伴随脂质代谢异常，脂质在介导肾小球及肾小管间质损伤中起着重要作用。因此，高脂血症是RRF下降的一个重要影响因素。脂蛋白能促进系膜细胞的体外增生，促进其产生PAF及TNF，加重肾小球和肾小管-间质损伤。,8脂质代谢异常,高蛋白饮食会加重尿毒症患者的氮质潴留，进而加重肾小球高滤过、高灌注及高血流的“三高”状态，促进肾小球硬化，影响患者RRF。蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，致残余肾组织进一步损伤。,9高蛋白饮食,透析患者长期大量使用肾毒性药物，如非甾体类消炎药、肾毒性抗生素及某些中药等，可能加重肾组织损伤，促进RRF恶化。造影剂的使用有可能导致急性肾损伤

7、，使RRF进一步下降。,10肾毒性药物及造影剂,氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者RRF的下降有影响尚存在争议。有研究显示，PD患者氨基糖甙类抗生素的使用与RRF的下降无相关性。,主要内容,概 述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结 语,积极治疗原发病可减轻肾脏的损害，延缓RRF的进一步恶化。虽然ESRD患者已接受透析治疗，但肾脏病变仍在继续发展，如果放弃原发病的治疗，RRF将很快丧失。控制狼疮活动、稳定血糖、控制血压等有益于避免RRF快速丢失。,1原发病的治疗,积极纠正可逆因素，维持体内水、电解质、酸碱平衡稳定，对于透析患者RRF的保护非常重要。可逆性因素：透析相关性腹膜炎

8、；电解质和酸碱平衡紊乱；高血压未经控制或降压治疗不理想；容量超负荷或容量不足；尿路梗阻；各种急慢性感染；心功能不全等。,2及时纠正加重肾功能损伤的危险因素,ACEI或ARB类药物在降压的同时，能抑制炎症反应，抑制肾小球硬化及肾小管间质纤维化，起到保护肾脏，延缓RRF下降的作用。雷米普利治疗组CAPD患者残余GFR的下降速度和发生无尿的患者数均低于对照组。缬沙坦治疗组的CAPD患者具有和对照组患者相似的血压水平，但缬沙坦却能减缓RRF的下降速度。,3控制血压、保护残肾功能药物的应用,利尿剂的使用对透析患者也有一定益处。有研究显示应用利尿剂能减轻患者的体质量，降低血钾水平，降低全因死亡率和心血管事

9、件的死亡率，而持续给予利尿剂较间断给予利尿剂能更有效的保护患者的RRF。透析患者血压控制达标非常重要，而要达到这个目标往往需要多种降压药物的联合应用。,限制水钠摄入是减轻透析患者容量超负荷最简单、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并发症的发生，对RRF的保护也明显有益。当患者容量超负荷时，往往采用高浓度PD液超滤脱水，虽然可以快速减轻容量负荷，但不可过度使用。过量超滤导致有效血容量不足，对RRF是有害的。HD超滤脱水则可导致血流动力学剧烈波动，RRF快速丢失。加强对患者的教育，低盐饮食，合理控制饮水量。,4容量负荷的控制,日常饮食注意水盐摄入平衡，盐的摄入量控制在6g/d以内，严格

10、限制水的摄入量。,K/DOQI指南推荐：PD患者蛋白质摄入量 1.2 g/（kgd）1.3 g/（kgd），能量摄入 30 kcal/（kgd）35 kcal/（kgd）。质疑：1.2 g/（kgd）1.3 g/（kgd）的蛋白质摄入会导致血磷升高、酸中毒等，从而影响透析充分性。有调查显示PD病人蛋白质摄入量0.65g/（kgd）加上腹透液中丢失的蛋白质量，能保持氮平衡。,5保证蛋白质、能量摄入,透析患者在选择药物时同样需要考虑肾毒性因素的影响，避免使用对肾有损害的药物。尽可能不做造影剂检查，在必须的情况下要考虑对肾脏影响小的造影剂，如等渗非离子型造影剂，并加强水化等保护措施，避免损伤RRF。

11、,6避免使用肾毒性药物和造影剂,低糖透析有助于保护RRF，这可能与病人体内血糖降低和葡萄糖降解产物减少有关。用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解产物的透析液，可显著增加尿量，有利于保护RRF。腹膜透析治疗中不应该要求过高的超滤量，应综合选择合适的、能够长期坚持应用的透析剂量，延缓RRF丢失的时间。,7选择合适的透析液和透析剂量,一项为期两年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液的HD 患者，其生存率和RRF 下降速度与CAPD 患者相当。短时每日透析和夜间透析由于透析频率的增加和透析时间的延长，可以减少每次透析的超滤量，降低透析中低血压

12、的发生率，因此能起到保护透析患者RRF 的作用。有研究显示，对于尿量较多的HD 患者，2 次周和3 次周的透析可以达到相似的透析目标值，但2 次周的透析能更好的保护HD 患者的RRF,目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作为渗透剂，而葡萄糖的某些代谢产物（晚期糖基化终末产物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽为渗透剂的透析液已在临床应用，含氨基酸PD液的生物相容性更好，对腹膜间皮细胞功能和结构的影响更小。,8使用生物相容性更好的PD液,理想的PD液应该用碳酸氢盐作为缓冲液，如Physioneal（碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲剂的双室袋系统），具有生理性pH值、生理性的碳酸氢盐浓度、较低的葡

13、萄糖降解产物和乳酸水平等特点。和乳酸盐PD液相比，Phsioneal具有改善腹腔巨噬细胞功能、保护腹膜间皮细胞、维持腹腔内环境稳定的作用。,制定合理的透析方案既是成功透析的关键，也是维持RRF的重要手段。根据腹膜转运特点及RRF的状况选择PD类型及透析液浓度、时间和透析剂量，否则，会因不恰当的透析方式导致透析超滤量不足。高通量、短时每日、夜间血液透析对延缓RRF下降有积极意义。,9制定合理的透析方案,-酮酸应用于患者，不仅可以改善其营养状况，纠正钙磷代谢的紊乱，还能充分利用体内的含氮代谢产物，提高透析充分性。研究发现，PD患者应用低蛋白饮食联合-酮酸治疗，对RRF有明显的保护作用。,10-酮酸

14、的使用,-酮酸保护RRF的机制：由于转氨基作用消耗了体内氮质产物，并合成相应支链氨基酸（BCAA）；-酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效；-酮酸参与调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等BCAA的转运功能。,主要内容,概 述腹膜透析残余肾功能丧失原因腹膜透析残余肾功能丧失对策结 语,RRF可有效清除中分子物质及其他尿毒症毒素，具有重要的代谢内分泌功能，RRF的存在能改善患者生活质量，减少死亡率。不能轻易将RRF与腹膜透析功能等同，不能简单地将RRF的丢失用增加腹膜透析剂量来代替。导致RRF下降的主要原因：原发肾脏疾病的进展、心血管因素、ACEI和ARB的不恰当应用、透析相关因素、炎症、脂质代谢异常、高蛋白饮食、肾毒性药物及造影剂等。,提高对透析患者RRF下降因素的重视，加强针对性保护措施，可延缓透析病人进入无尿期的时间。,Thank you,